Extra-bonus de motivació i… que es diverteixin! Elements clau per a la investigació qualitativa amb adolescents

1 des.

Santi Gómez

No hi ha dubte que la metodologia qualitativa enriqueix substancialment el desenvolupament i l’avaluació de les intervencions en salut pública. Molt sovint és l’ingredient que li dóna aquell sabor tan especial al plat o, a vegades, l’ingredient principal que, si és de qualitat, fa que el plat sigui tot un èxit.

Aplicades en un mateix projecte, les metodologies quantitativa i qualitativa, respectivament, aporten els nutrients necessaris per al funcionament del projecte i, fins i tot, combinades entre sí poden donar lloc a complexes moleculars d’alt valor nutricional. Els sabors de la metodologia qualitativa agafen especial rellevància al plat quan s’està cuinant una intervenció  innovadora que utilitza nous canals de comunicació per apropar-nos a la població diana. Estem parlant del projecte PEGASO Fit for future.

Els xefs de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i els de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), juntament amb altres xefs europeus, tenen als fogons la plataforma PEGASO que, basada en l’smartphone, pretén ser una nova recepta creativa per a la promoció d’estils de vida saludables entre els adolescents. Els hàbits d’alimentació, l’activitat física i les hores de son són els grans protagonistes del plat estrella que, a través de diverses apps de salut, jocs i sensors de moviment, està començant a servir-se a diverses escoles d’educació secundària a Catalunya, Escòcia, Anglaterra i Itàlia.

Aquest projecte està utilitzant la metodologia qualitativa en totes les fases per tal que el “menjar” arribi a taula amb èxit i pugui suposar una recepta ben acceptada que s’estengui amb alegria i celeritat a totes les cuines. Així doncs, els grups focals amb adults i adolescents realitzats abans de l’inici de la fase pre-pilot van permetre elaborar una llista clara per anar a comprar els ingredients necessaris abans de posar-nos el davantal. Posteriorment, i durant els 3 períodes de la fase pre-pilot, els adolescents van trinxar -a través de diversos grups focals- els diferents prototips dels components de la plataforma després d’haver valorat la seva qualitat per ser inclosos, o no, a la recepta.

Però quins són els elements clau per a la investigació qualitativa amb adolescents? Un grup focal amb adolescents implica una activitat intensa que val la pena realitzar. De fet, en la fase pre-pilot del projecte PEGASO hem tingut l’oportunitat de liderar equips a les escoles Nou Patufet de Barcelona, Verge de la Salut de Sant Feliu de Llobregat i IES Ramón de la Torre de Torredembarra. Aquests equips han estat integrats per jugadors genials que han fet de cada partit un autèntic espectacle. Per tal de gaudir de vetllades esportives apassionants hem utilitzat abans de l’inici del matx l’extra-bonus de motivació, aquest és el primer element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents.

L’inici del grup és essencial per al seu desenvolupament posterior, i com si d’una xerrada motivadora al vestidor es tractés, s’ha clarificat de forma senzilla la tàctica de joc i s’ha destacat la rellevància de cada contribució individual al joc col·lectiu. A més, i també abans d’iniciar els grups, s’ha destacat el valor que suposava per al projecte PEGASO el fet que els participants triessin les seves millors habilitats al mateix temps que gaudien del partit. D’aquesta manera, els jugadors s’han entregat a cada jugada deixant bocabadada l’afició des del minut 1.

Davant d’equips altament motivats l’entrenador no cal que cridi des de la banda sinó que amb un simple gest guia l’equip per tal que aquest vagi assolint els objectius preestablerts. D’aquesta manera, s’acaben fent gols espectaculars que sorprenen tothom, fins i tot l’entrenador i l’staff tècnic. Això es ben bé el que ha passat a l’equip PEGASO, on la bona comunicació i l’extra-bonus de motivació inicial ha facilitat que tinguessin lloc grans vetllades esportives de 2 hores o més de durada.

En els grups focals del projecte PEGASO el tiqui-taca entre els participants ha estat constant i a nivell individual es percebia diversió. Aquest és el segon element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents: que es diverteixin. Si això s’aconsegueix, un grup d’adolescents pot arribar allà on vulgui amb una energia inesgotable. D’aquesta manera, atributs que sovint l’imaginari col·lectiu assigna a la població adolescent, com la passivitat o el desinterès, han estat desbancats i anul·lats totalment per la frescor, la creativitat i les ganes de participar. Definitivament, i com diria Jaume Funes, els adolescents participants en aquest projecte han estat insuportablement entranyables; i jo afegiria rabiosament divertits i juganers insaciables.

I després de l’activitat intensa, a dormir…! Cal reposar tota la informació proporcionada per la genialitat adolescent. El descans després de l’activitat també és un element nutritiu. La mirada calmada després de dormir les hores adequades permet fer una anàlisi qualitativa en profunditat. En aquestes condicions és com es pot elaborar  un informe de resultats que aporti valor al desenvolupament de la intervenció que, com ja hem comentat, té per objecte promoure l’alimentació saludable, l’activitat física i el descans. El projecte PEGASO desitja ser una eina útil per a la promoció d’aquests hàbits saludables entre els adolescents. Bon dia, bon profit, bon partit i bona nit!

Entrada elaborada per Santi Gómez, AQuAS-APSCAT.

Aquest text forma part d’una sèrie de posts sobre recerca qualitativa inspirada en el Congrés Iberoamericà sobre Recerca Qualitativa en Salut que es va celebrar a Barcelona fa uns mesos. Els altres posts de la sèrie són: Utilitats i reptes de l’aplicació de metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària, escrit per Dolors Rodríguez-Arjona i Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, escrit per Vicky Serra-Sutton.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Dades de salut: oferim a la ciutadania el que vol?

24 nov.
central-de-resultats-qualitatiu

Dolores Ruiz-Muñoz, Anna García-Altés i Hortènsia Aguado

A la Carta de drets i deures de la ciutadania en relació a la salut i l’atenció sanitària, actualitzada l’any 2015, es recull el dret a rebre assessorament relatiu a la informació disponible a la xarxa i, en concret, s’especifica que la persona té dret a obtenir recomanacions veraces i fiables per part dels professionals sanitaris en relació amb la informació sanitària disponible a la xarxa (pàgines web, aplicacions, etc.).

Cada vegada més, des dels diferents sectors professionals, identifiquem a la ciutadania com un grup clau que cal tenir en compte a l’hora de fer arribar el resultat final de la nostra feina, inclòs el sector sanitari. Els serveis implicats en donar a conèixer la informació sanitària que es desprèn del sistema sanitari català no som una excepció i quan publiquem les nostres dades ho fem, cada vegada més, amb la idea de no només informar als professionals sanitaris, sinó també de retre comptes a la ciutadania en última instància.

Però,  realment li hem preguntat mai a la ciutadania quina informació vol rebre de nosaltres?

Des de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya publiquem anualment una sèrie d’informes amb indicadors quantitatius que pretenen mesurar, avaluar i difondre els resultats assolits en els diferents àmbits del sistema sanitari públic. Fins ara, per difondre aquesta informació més enllà del territori de confort que ens suposa el sector sanitari, hem publicat una sèrie d’infografies amb la informació que hem considerat que seria més rellevant per a la ciutadania fent un esforç perquè el format fos amigable.

infografia-atencio-primaria

 

Durant el primer semestre del 2016 vam fer un exercici de reflexió i ens vam adonar que realment no sabíem si el que publicàvem per a la ciutadania realment els arribava i els interessava, i ni tan sols sabíem què era el que la ciutadania volia rebre de nosaltres. Per contestar aquestes preguntes hem dut a terme un estudi qualitatiu per conèixer les necessitats d’informació sanitària de la ciutadania a Catalunya, sense restringir-nos als productes de la Central de Resultats.

Hem fet 3 grups de discussió on hem convidat ciutadans triats a l’atzar del Registre Central d’Assegurats del CatSalut i on ells han pogut expressar lliurement quines necessitats d’informació sanitària tenen. El resultat que hem obtingut és que a la ciutadania no els interessa rebre informació sanitària de manera general i sistemàtica, només els interessa la informació sanitària quan tenen una necessitat personal clara i aquesta està directament relacionada a allò que a la persona li estigui succeint en aquell moment concret. No els interessa, per tant, rebre informació de salut poblacional o del funcionament del sistema sanitari. Manifesten que aquesta informació és necessària però entenen que són els professionals sanitaris els que l’han de conèixer i saber gestionar-la, confiant en el sistema sanitari i desvinculant-se d’aquest tipus d’informació.

Consideren, a més, que és interessant que la informació estigui accessible a les xarxes però manifesten que, busquin o no activament a Internet, el que necessiten és que aquesta informació la puguin contrastar després amb el seu metge d’atenció primària o especialista i que sigui aquest professional qui destriï la millor informació disponible en cada moment. Encara més, identifiquen clarament que és aquest professional qui ha de conèixer la informació sanitària que sistemàticament el sistema sanitari català produeix.

Els resultats d’aquest estudi els hem presentat recentment en un congrés, concretament al XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial i XXI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial, generant un debat posterior molt interessant entorn als seus resultats. Una de les persones presents en el congrés manifestava la seva preocupació pel fet que la ciutadania no estigués interessada en rebre informació general de salut. El debat es centrava en com podíem educar la població per a què aquesta informació els interessés i els arribés. Creiem que la qüestió realment important darrera de tot això és si cal fer-ho.

La ciutadania té a l’abast una quantitat d’informació desbordant sobre un número infinit de temes diferents cada dia. Sembla clar que quan una persona té una necessitat concreta sobre el seu estat de salut consulta un professional en qui confia. És evident que a nosaltres, com a professionals sanitaris, sempre ens semblarà que la informació que produïm és prou interessant perquè els altres la vulguin conèixer però també és probable que el nostre entusiasme ens esbiaixi a l’hora d’interpretar la realitat. Tal vegada hauríem de preguntar-nos si hem de fer esforços per fer arribar a la ciutadania informació que diu que no necessita i que no li interessa, i si estem preparats per acceptar la seva decisió i respectar-la.

Entrada elaborada per Dolores Ruiz-Muñoz, Anna García-Altés (@annagaal) i Hortènsia Aguado.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Atles de Variacions de Pràctica Mèdica en el Sistema Nacional de Salut

17 nov.

atlas-vpmDes de fa una dècada es constata el creixement d’experiències internacionals amb l’objectiu d’analitzar, d’una manera més o menys sistemàtica, la variabilitat en la pràctica o la variació en els resultats dels sistemes sanitaris. Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals. (En aquesta taula es presenten algunes d’aquestes experiències). La vocació d’aquestes iniciatives ha estat i és facilitar el debat públic sobre el significat i l’impacte de la variabilitat injustificada en les cures sanitàries. No obstant això, en els últims anys en què, empesos per la crisi, el terme value for money ha adquirit una major significació, la representació de les variacions en la pràctica ha recobrat interès i la seva utilització comença a orientar, per exemple, decisions sobre finançament o desinversió.

A Espanya, l’Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud, també conegut com a Atlas VPM, és una iniciativa pionera a Europa que es va desenvolupar a cavall entre la recerca en serveis sanitaris(1) i el suport a les decisions públiques. Atlas VPM fa tres lustres que analitza sistemàticament l’acompliment dels 17 sistemes sanitaris que componen el Sistema de Salut espanyol. Així, han estat objecte d’anàlisi les variacions en diversos procediments quirúrgics com els oncològics o els ortopèdics, la variabilitat en les hospitalitzacions en poblacions de risc (malalts crònics o malalts de salut mental), la variació en el maneig de certes patologies com la malaltia coronària o la malaltia cerebrovascular isquèmica, o l’atenció hospitalària rebuda per subgrups poblacionals com els nens o la gent gran.

Atles de variacions en procediments de dubtós valor

L’“Atles de variacions injustificades en procediments de dubtós valor” és l’últim atles de la sèrie i aporta una lectura local de l’anteriorment esmentat value for money.  Aquest projecte va néixer el 2013 com una iniciativa conjunta entre Atlas VPM i la Xarxa Nacional d’Agències d’Avaluació de Tecnologies Sanitàries, amb el propòsit de donar suport a una estratègia nacional encaminada a reduir la utilització de procediments de dubtós valor, fomentant l’ús de les alternatives superiors o la reassignació de recursos a altres activitats més cost-efectives.

Idealment, aquest atles fixa un objectiu d’acompliment empíric i dinàmic, mitjançant l’ús de termes de comparació reals obtinguts en entorns sanitaris equivalents, assenyalant els marges de millora per a cada proveïdor, i possibilitant l’aprenentatge entre iguals a l’hora de dissenyar estratègies de correcció.

***

Després de gairebé 15 anys des de la posada en marxa del projecte s’han generat 10 atles (amb formats diferents) i innombrables articles temàtics i metodològics. No obstant això, l’impacte d’aquest esforç investigador va més enllà d’haver creat consciència sobre l’existència d’un greu problema de difícil solució; és a dir, 1) la prestació de serveis, a Espanya, no sembla seguir un patró relacionat amb les necessitats de salut de la població, de manera que l’accés a cures efectives i segures sembla dependre del lloc de residència; 2) el cost marginal incorregut per prestar serveis supera sovint el seu benefici marginal; i, 3) el lloc de prestació del servei és determinant en els resultats sanitaris que obté el pacient, i en el cost associat.

Al contrari, Atlas VPM ha propiciat, a més, la translació d’aquests resultats a l’arena de les polítiques sanitàries. Ens felicitem que AQuAS, amb la qual hem mantingut una estreta col·laboració al llarg dels anys, estigui liderant un atles per a Catalunya, i és aquesta la primera iniciativa que, en el context del Sistema Nacional de Salut a Espanya, institucionalitza l’estudi de la variabilitat injustificada de les cures de salut.

(1) Atlas VPM va néixer i va agafar impuls dins de l’enyorada Xarxa d’Investigació en Resultats i Serveis de Salut (XARXA IRYSS) coordinada per la (aleshores) AATRM i de la mà de Salvador Peiró, inspirant-se en l’aproximació epistemològica i metodològica del conegut com a The Dartmouth Atlas of Healthcare Quality.

Entrada elaborada per Enrique Bernal-Delgado i Sandra García-Armesto pel grup Atlas VPM. Unidad de Investigación en Servicios y Políticas de Salud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Si us interessa aquest tema, el proper dilluns 21 de novembre tindrà lloc a Barcelona la Jornada de presentació dels Atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT. L’objectiu d’aquesta jornada és donar a conèixer el projecte Atles de variacions i promoure el seu valor per als professionals com a eina per a la gestió i l’avaluació del sistema sanitari.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat

10 nov.

En un post anterior parlàvem dels avantatges d’utilitzar indicadors en l’avaluació dels serveis sanitaris. Des de l’AQuAS, ja fa temps que s’està aplicant l’ús d’indicadors per avaluar  diferents processos i àmbits assistencials, sent una de les àrees principals d’interès l’avaluació de nous models i programes d’atenció als pacients crònics. Les intervencions en el camp de l’atenció a la cronicitat són extremadament complexes ja que es caracteritzen per la concurrència de múltiples actors i nivells assistencials i per diversos components amb una intensitat molt variable en l’ús dels instruments terapèutics i tecnològics. A més, la seva efectivitat està sovint vinculada a aspectes contextuals, la qual cosa dificulta atribuir l’efecte a un component particular del programa. Llavors, tenint en compte aquest nivell de complexitat, caldria preguntar-nos: per a què l’ús d’indicadors en aquest cas? La resposta és que aquests indicadors ens poden aportar una sèrie de beneficis respecte a altres aproximacions avaluatives, com són:

  • Incorporar l’opinió i el consens dels professionals
  • La possibilitat d’incloure indicadors d’estructura i procés permetent obtenir un coneixement de l’entorn i la realitat en què s’està duent a terme la iniciativa
  • Facilitar un tipus d’avaluació més accessible i comprensible per als professionals
  • Més simplicitat i rapidesa en l’avaluació i obtenció de resultats
  • Possibilitat de definir estàndards
  • Permetre establir comparacions i objectivar tendències
  • Identificar aquelles característiques o factors d’èxit que ens puguin definir quins models són més efectius, per a quins grups de pacients crònics, en quin context i amb quin cost

El primer projecte en què l’AQuAS va començar a utilitzar els indicadors de qualitat assistencial per a l’avaluació de la cronicitat es va iniciar el 2012 amb l’encàrrec del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunt d’indicadors que permetessin avaluar la qualitat dels programes integrats d’atenció a la cronicitat de l’àmbit sanitari, entenent per integrats aquells programes en què participen de forma coordinada diferents nivells assistencials.  Seguint la metodologia descrita en el post anterior (revisió bibliogràfica, establiment d’un marc teòric i opinió dels experts) es van obtenir un total de 18 indicadors, principalment de resultats intermedis i finals, que els experts van considerar com a rellevants i factibles per avaluar aquest tipus de programes i que actualment estan en fase d’implementació (veure taula 1 i web).

Taula 1: Indicadors valorats com a rellevats i factibles per a  l’avaluació dels programes integrats d’atenció a la cronicitat

indicadors-2-paint

A partir d’aquesta experiència, l’AQuAS ha desenvolupat una proposta d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat en el marc de l’estratègia per a l’abordatge de la cronicitat del Sistema Nacional de Salud, publicat recentment. Fruit d’aquest treball van sorgir un conjunt d’indicadors considerats clau per a l’avaluació entre els quals es repetien alguns anteriorment prioritzats com ara la polimedicació, els reingressos i les hospitalitzacions evitables, però se n’incorporen de nous més relacionats amb la vivència dels pacients, com la valoració de la qualitat de vida dels pacients i cuidadors, o dels estils de vida dels pacients (veure Taula 2).

Taula 2: Proposta d’indicadors prioritzats per a la promoció de la medició de forma homogènia al conjunt del Sistema Nacional de Salud per a l’avaluació de les estratègies d’atenció a la cronicitatindicadors-2-paint-2

Posteriorment, a partir de 2014 com a encàrrec de l’Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) i del PPAC (Dept.  Salut), s’ha treballat extensament en l’avaluació de models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Aquests models no només consideren els diferents nivells assistencials del sistema sanitari sinó que afegeixen els serveis socials, peça clau en l’assistència a aquest tipus de malalts. Els objectius del projecte eren descriure l’organització i funcionament d’aquestes experiències col·laboratives, identificar barreres i facilitadors, proposar un marc conceptual d’avaluació i definir un conjunt d’indicadors vàlids en aquest context a partir dels discursos dels participants i l’experiència en estudis previs d’avaluació. Els indicadors proposats continuen tenint en compte els indicadors clàssics però es consolida l’avaluació que inclou el punt de vista de les persones, no només del pacient, sinó també dels cuidadors i dels professionals, i fent èmfasi en l’avaluació d’aquestes accions coordinades dels serveis socials i sanitaris, per exemple considerant l’evitació de processos duplicats o la realització d’intervencions conjuntes d’atenció social i sanitària.

Destacar també en aquesta línia el treball que s’està fent en el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació, i excel·lència en els serveis socials i de salut) per definir un marc d’avaluació comú social i sanitari amb proposta d’indicadors (línia L6) i en què l’AQuAS també participa conjuntament amb altres professionals de diversos àmbits. El Fòrum és una eina que ha de facilitar el debat conceptual necessari per a la transformació dels models d’atenció social i sanitària actuals en favor d’un nou model d’atenció integrada.

Finalment, seguint amb aquesta àrea d’avaluació de la integració dels serveis sanitaris i socials, l’AQuAS participa des de 2015 en el projecte del programa europeu Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Aquest projecte europeu pretén comparar, avaluar i implementar estratègies de millora en diferents experiències d’atenció integrada adreçades a gent gran no institucionalitzada, és a dir, que resideixen als seus domicilis. Així mateix, es busca l’objectiu d’assegurar que les millors iniciatives d’atenció integrada en aquest àmbit siguin aplicables i adaptables a d’altres sistemes sanitaris i regions europees. En aquest projecte es treballarà de forma simultània en 7 països europeus en base a la definició i implementació d’un conjunt d’indicadors pendents de definir ajustat a aquest tipus de població i d’enfocament integrador.

Així doncs, els indicadors són eines útils per avaluar un àmbit tan extens i complex com el de la cronicitat, i poden ser aplicats des de perspectives més o menys àmplies, és a dir, tenint en compte només els diferents nivells assistencials del sistema sanitari, o incloent també els serveis socials. Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora.

Entrada elaborada per Noemí Robles, Laia Domingo i Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Igualtat de gènere, hi guanyem tots

3 nov.
esther-vizcaino

Esther Vizcaino

Fa uns mesos vam parlar des d’aquest mateix blog de la publicació de l’article A global call for action to include gender in research impact assessment, on  l’equip d’impacte de la recerca d’AQuAS hem participat.

La inversió en recerca biomèdica ha crescut de manera exponencial durant els darrers anys, de manera que governs, indústria, centres de recerca i ciutadans esperen veure el retorn d’aquesta inversió convertida en un augment dels guanys en salut. Invertir en recerca de manera equivocada pot provocar pèrdues econòmiques i en salut. A més a més, aquesta inversió pot ser també malgastada si no es distribueix igualitàriament per gènere.

No és cap novetat dir que les dones estan poc representades en l’àmbit de la recerca en salut, i amb aquest poc representades ens referim com a investigadores i també com a participants en estudis de recerca. Les dones reben menys finançament, apareixen menys freqüentment que els homes com autors de publicacions en revistes científiques i són guardonades amb menys premis científics. Per exemple, d’entre els 210 premis Nobel de fisiologia i de medicina, només hi ha 12 dones (un 5.7%).

A més, hi ha evidència que les diferències de sexe (biològiques) i de gènere (socioculturals) no s’inclouen de manera rutinària dins del disseny d’estudis de recerca. Aquest fet pot comportar que les dones es trobin en desavantatge respecte als homes com a  beneficiàries de la recerca en termes de l’impacte en salut, econòmic i social  associat a la recerca. S’ha demostrat que incorporar la perspectiva de gènere en recerca estimula la innovació i l’excel·lència en recerca i tecnologia.

Atès el caràcter global i fragmentat de la recerca, ens trobem davant de la necessitat ineludible que totes les administracions, institucions de recerca i agències avaluadores promoguin polítiques científiques que maximitzin l’impacte de la recerca a través de la igualtat de gènere.

article-pavel

Considerant aquesta necessitat (és a dir, que a partir d’incorporar la perspectiva de gènere a la recerca es podrà aconseguir que aquesta recerca pugui tenir encara més impacte), investigadors de 15 països diferents provinents de 6 continents fem una “crida a l’acció” en l’article per incorporar la perspectiva de gènere en l’avaluació de l’impacte de la recerca amb l’objectiu de maximitzar l’impacte científic, econòmic i social de la recerca. En l’article s’ofereixen recomanacions per a tots els actors implicats en la recerca sobre com incloure i reforçar l’anàlisi de gènere dins de l’avaluació de l’impacte de la recerca.

L’any 2014, Nacions Unides va  iniciar la campanya HeForShe per combatre el biaix de gènere a nivell global. Aquesta campanya vol implicar tothom, inclosos homes i nens, com a defensors i agents del canvi en la consecució de la igualtat de gènere i dels drets de les dones.

Pot ser que històricament la igualtat de gènere hagi estat principalment assumida com un tòpic d’interès per a les dones però incloure la igualtat de gènere en tots els àmbits és cosa de tots.

Entrada elaborada per Esther Vizcaino Garcia, AQuAS.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Una medicina d’excessos

27 oct.
JoanMVPons

Joan MV Pons

Joan MV Pons ha publicat un article d’opinió al Diari de la Sanitat on ofereix la seva crònica sobre el congrés del Preventing Overdiagnosis celebrat a Barcelona el passat mes de setembre.

Alguns dels temes d’aquest congrés es van repetint i ampliant any rere any com ara la polifarmàcia, la necessitat d’una desprescripció racional, els cribratges i el sobrediagnòstic que aquestes intervencions de diagnòstic precoç comporten.

L’article destaca el caràcter encara jove d’aquesta iniciativa internacional però cada cop més atractiva: a Barcelona hi ha hagut un augment del 30% del nombre de comunicacions presentades respecte a l’any anterior i més de 500 inscrits, val a dir, amb gran predomini anglosaxó. També es destaca el paper de l’AQuAS en aquest corrent que mira d’apaivagar la hipèrbola mèdica en què ens trobem immersos.

Article

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

El sistema sanitari “perfecte”

20 oct.
JoanMVPons

Joan MV Pons

Mark Britnell és un expert internacional en sistemes sanitaris que ha tingut diversos càrrecs de responsabilitat a l’NHS i que actualment porta a terme tasques de consultoria per diversos països. Amb tota aquesta experiència ha escrit el 2015 un llibre que porta un títol tan inspirador com: A la cerca del sistema sanitari perfecte (1). En ell examina els dilemes amb què s’enfronten els governs, aquells desafiaments globals com les transicions demogràfiques, epidemiològiques, tecnològiques i econòmiques, i els més específics de cada país.

Una part important del llibre, més de la meitat, es dedica a examinar països concrets agrupats per continents: la zona asiàtica inclosa Austràlia (amb grans països des del Japó, Xina i l’Índia, a petits enclavaments ben poblats com Singapur i Hong Kong), l’Àfrica i l’Orient Mitjà (sols tres exemples ben diferents com Qatar, Israel i Sud-àfrica), Europa (des de Rússia fins a Portugal passant pels nòrdics, els alemanys, italians, francesos i anglesos) i les Amèriques (del nord com Canadà, EEUU i Mèxic, i del sud com Brasil). Llàstima que de la península Ibèrica sols parla dels veïns occidentals (els orientals, però donant tot el tomb).

La coneixença, no hi ha dubte, és de primera mà, doncs de conferències i consultories n’ha fet per tot el món. Sovint, com diu, li pregunten: quin país té el millor sistema sanitari? Des del report de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) de l’any 2000, Health systems: improving performance (2), s’han publicat, amb metodologies i resultats diferents, uns quants rànquings de països segons la valoració que es dona al seu sistema sanitari. La taula següent ho exemplifica.

pons-comparativa-sistemes-sanitaris

Avui en dia proliferen els rànquings i així es pot veure per les universitats i centres/institucions de recerca. Els indicadors poden ser diversos però semblaria que hom pot acabar sempre trobant el rànquing que més l’afavoreix. Les universitats públiques catalanes en són un bon exemple, doncs cadascuna va publicitat de la seva posició -mai d’excel·lència en comparació amb altres universitats no necessàriament anglosaxones- en aquell rànquing que més la destaca sobre les altres universitats d’aquí.

Britnell, tornant al nostre tema d’avui, després de tants rànquings, conferències i assessories, no s’està de fer una proposta de quin podria ser el millor sistema sanitari prenent dels diferents països allò que tenen de més bo. Si el món pogués tenir un sistema sanitari perfecte, hauria de tenir les característiques següents:

–    El valors i l’atenció sanitària universal (Regne Unit)
–    L’atenció primària (Israel)
–    Els serveis comunitaris (Brasil)
–    La salut mental i del benestar (Austràlia)
–    La promoció de la salut (països escandinaus)
–    L’apoderament de pacients i comunitats (alguns països africans)
–    La recerca i desenvolupament (dels Estats Units)
–    La innovació i maneres noves de fer (Índia)
–    Les tecnologies de la informació i comunicació (Singapur)
–    La capacitat d’elecció (França)
–    El finançament (Suïssa)
–    L’atenció a l’ancianitat (Japó)

Referències

(1) Britnell M. In Search of the Perfect Health System. London (United Kingdom): Palgrave Macmillan Education; 2015.

(2) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2000.

(3) Where do you get the most for your health care dollar?. Bloomberg Visual Data; 2014.

(4) Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. 2014 Update. Mirror, mirror on the wall. How the performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; 2014.

(5) Health outcomes and cost: A 166-country comparison. Intelligence Unit. The Economist; 2014.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Utilitats i reptes de l’aplicació de metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària

13 oct.

Avui presentem una continuació d’aquest altre post sobre metodologia qualitativa aplicada en salut. El punt de partida són les presentacions que es van fer en el Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut però l’enfocament d’avui se centra en l’aplicació d’aquesta metodologia en projectes de salut comunitària.

Durant el procés de construcció i implementació de programes de salut comunitària es promouen dinàmiques de participació i treball en xarxa en totes les seves fases: des de l’anàlisi i la detecció de necessitats fins a la priorització d’accions i la seva implementació. Aquest tipus de processos suposen la corresponent distribució d’accions, segons àrees tècniques, que han de permetre la planificació del Programa específic per a cada nucli de població, i la proposta d’accions per tal de reduir les desigualtats en salut.

En aquest sentit, des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) s’està apostant amb força per la salut comunitària. Com a prova d’això, hi ha el PINSAP, el Pla Interdepartamental de Salut Pública, eina de govern que reuneix i potencia les actuacions en salut des d’un enfocament global (salut en totes les polítiques). Es pretén millorar la salut de la població catalana a partir de la implicació de tota la comunitat (des d’Atenció Primària, Salut Pública o agents municipals de tots els àmbits, fins a la comunitat – associacions culturals, socials, esportives, de veïns, de joves, escoles…).

marc-conceptual-com-salut

Un aspecte que justifica aquest treball en xarxa i intersectorial es una de les premisses del PINSAP, es tracta dels determinants de la salut i la lluita contra les desigualtats socials. Com sap tothom, la salut de la població no depèn tan sols de factors relacionats directament amb aquest component, sinó de factors diversos de l’entorn més proper i de la vida diària de les persones. Per aquest motiu, es pretén desenvolupar un treball de tipus multidisciplinari i en l’àmbit comunitari, que inclogui la salut en totes les polítiques.

En el marc del PINSAP s’estan realitzant projectes de salut comunitària a diferents municipis del territori català, anomenats COMSalut (Salut i COMunitat). La mateixa comunitat pot i ajuda a prestar salut. Aquests projectes comunitaris parteixen de la creació d’un equip motor local (EML) que inclou membres dels diversos àmbits que hem citat anteriorment (Atenció Primària, Salut Pública, serveis municipals i teixit comunitari). El segon pas és el diagnòstic de salut, al qual seguiran les fases de priorització i de propostes d’acció. El procés de diagnòstic de salut s’inicia amb un diagnòstic de tipus quantitatiu, en què s’identifiquen diferents indicadors sobre salut i estils de vida, i sobre determinants de salut. Posteriorment es continua amb el diagnòstic qualitatiu.

Un dels objectius del diagnòstic de salut en un procés comunitari és identificar necessitats i recursos / actius que influeixen en la salut de la població d’un barri, d’un districte o d’un municipi determinats, a partir de l’opinió de la comunitat, tant de veïns com de professionals, en el marc del procés comunitari. Per a això caldrà realitzar un diagnòstic de tipus qualitatiu, utilitzant tècniques pròpies d’aquesta metodologia, ja que es pretén conèixer les opinions individuals dels informants sorgides de l’experiència compartida en aquell entorn concret. Es va decidir realitzar dos grups nominals en cada procés local, un amb professionals i l’altre amb ciutadania, durant els quals es demana als participants que comentin aspectes positius del territori, aspectes que caldria millorar i possibles propostes de millora, tant en general, com qüestions que puguin afectar directament la salut. Es planteja des d’una visió general per tal d’intentar situar l’informant en la perspectiva de la globalitat en l`àmbit de la salut, i ampliar així la seva mirada cap a tots els recursos comunitaris que li puguin aportar o no salut.

Precisament aquest és un dels reptes d’aquests processos comunitaris, atès que durant el desenvolupament de les sessions, sobretot en el cas de grups de ciutadans, els assistents tendeixen a centralitzar el discurs en aspectes d’infraestructura urbana i d’organització del territori, així com reivindicacions polítiques. I deixen de banda, per exemple, aspectes d’hàbits i estils de vida individuals i compartits en grup (família, veïns, amics propers…).

Aquesta experiència d’utilització d’eines de tipus qualitatiu aporta un valor afegit als processos d’investigació que duu a terme el Departament de Salut de Catalunya, i així ho hem traslladat al VII Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut, que s’ha celebrat a Barcelona del 5 al 7 de setembre.

2016-congreso-iberoamericano-de-investigacion-cualitativa-en-salud-ponencia-arjona

Carmen Cabezas (ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Vicky Serra-Sutton (AQuAS), Santi Gómez Santos (AQuAS-ASPCAT)

 

Algunes idees per emportar-nos a casa:

  • Resulta molt interessant veure com el mateix procés qualitatiu va teixint una xarxa de col·laboració i participació a nivell professional i de la comunitat. El treball en xarxa és una eina d’èxit del procés, però a la vegada és un resultat que queda com a actiu en la comunitat. En la primera fase dels processos es requereix la creació d’un Equip Local que durà a terme el procés de diagnòstic comunitari, així com el seu posterior seguiment. La successió de trobades i de treball interdisciplinari d’equip condueix al treball en xarxa.
  • Aquí es planteja un gran repte, aconseguir que, a partir de la reflexió conjunta, la comunitat prengui consciència dels actius i recursos del seu entorn immediat que repercuteixen en la seva salut individual i col·lectiva. I que això es presenti com un motor de canvi per aconseguir més salut.

Per altra banda, aquests processos comunitaris comporten una sèrie de reptes que cal afrontar:

  • En primer lloc, s’han d’utilitzar estratègies de mostreig adequades per garantir la participació de persones clau i coneixedores de la comunitat que s’investigui. Aquest últim aspecte s’aconseguirà a partir de la implicació de l’equip local en el procés, per poder arribar a grups de població amb necessitats especials o vulnerables, com podrien ser joves, gent gran en soledat, dones, aturats de llarga durada, immigrants… Les persones que han de contactar amb els potencials informants han de ser persones que coneguin la comunitat i que estiguin ben valorades per ella.
  • En segon lloc, aquest tipus de processos comunitaris comporten un altre repte, que és el de com derivar els resultats en un informe tècnic creïble i que sigui útil per als membres de l’equip local i la comunitat.

Com a reflexió en el marc d’aquest congrés i del desenvolupament dels processos comunitaris locals podem veure que les eines qualitatives ofereixen espais de participació activa. Aquest aspecte porta a la creació de xarxes i a la motivació i la implicació de l’equip i de la comunitat. El procés en ell mateix aconsegueix com a objectiu últim la presa de consciència, per part de la comunitat, al voltant dels factors presents en l’entorn immediat, fet que representa un motor potencial de canvi.

Aquest resultat s’aconsegueix mitjançant la interdisciplinarietat i la motivació, valors molt presents i molt actuals. Però crec que hem de repensar bé què implica realment un treball multidisciplinari. És simplement la suma de forces o bé implica quelcom més? Crec que hem d’assumir aquesta tasca de portar a la pràctica el treball en xarxa de manera operativa, a partir de la transversalitat i la coresponsibilització. El treball interdisciplinari comporta la cooperació entre els diferents agents, unint esforços cap a un fi comú, establint sinergies i intercanviant talents.

Entrada elaborada per Dolors Rodríguez Arjona, sociòloga especialista en investigació qualitativa en salut.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

“Primum non nocere”: Seguretat clínica en la recepta electrònica

6 oct.
sire-1

Jose Expósito, Diego Mena i Andrea Molina

“Primum non nocere” és una expressió llatina atribuïda a Hipòcrates que podria traduir-se com “primer de tot, no fer mal”, i que pretén recordar al metge que ha de sospesar els danys que pot provocar amb la seva pràctica. En les últimes dècades, el consum de fàrmacs als països industrialitzats ha augmentat molt, fet que ha provocat que els pacients estiguin més exposats als fàrmacs i als seus possibles efectes adversos.  En aquest context, és de gran importància el desenvolupament d’eines per a millorar la seguretat del pacient.

L’ús racional del medicament té per objecte l’obtenció del major benefici terapèutic possible, amb la màxima eficiència, evitant que apareguin els riscos que pot provocar el tractament farmacològic. Aquest ús racional pretén disminuir els problemes relacionats amb els medicaments (PRM). Per exemple, si un pacient pren simultàniament dos fàrmacs anticoagulants es pot produir una hemorràgia que pot tenir conseqüències greus. La prescripció adequada és un dels factors importants per tal d’evitar els PRM. Entre els PRM associats amb la prescripció, trobem les duplicitats terapèutiques, l’administració d’una dosi superior a la dosi màxima recomanada, pautes o durades inadequades, les interaccions entre medicaments, l’administració de medicaments teratogènics a dones embarassades i de fàrmacs no recomanats en pacients geriàtrics.

Així, l’augment del consum de fàrmacs ens planteja nous reptes, però també noves oportunitats.

En l’àmbit de la seguretat clínica en la recepta electrònica, el Programa d’Innovació i Suport a l’Àmbit del Medicament (PISAM) de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) treballa conjuntament amb la Gerència de Farmàcia i del Medicament del Servei Català de la Salut en l’elaboració del contingut clínic d’un mòdul integrat en el Sistema Integral de Recepta Electrònica (SIRE) per a millorar la seguretat de la prestació farmacèutica en cada pacient d’acord amb les seves característiques i la medicació concomitant.

Actualment, aquest sistema integra cinc dimensions de seguretat:

  1. Interaccions farmacològiques. Tenen lloc quan dos medicaments administrats alhora produeixen o poden produir un efecte no desitjat i, per tant, no han d’administrar-se conjuntament.
  2. Duplicitats terapèutiques. És la prescripció simultània de dos o més medicaments amb el mateix principi actiu o la mateixa acció farmacològica.
  3. Fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics. Fàrmacs en els quals el balanç benefici/risc no és favorable en la població geriàtrica.
  4. Fàrmacs teratogènics. Fàrmacs amb efectes negatius demostrats sobre l’embrió o el fetus en dones en edat fèrtil.
  5. Dosis màximes. Prescripcions de fàrmacs en dosis superiors a la que pot ser tolerada sense provocar efectes tòxics.

La implantació s’està realitzant d’una manera gradual, considerant primer els medicaments dispensats en oficina de farmàcia, tant si són finançats pel CatSalut com si no. Actualment s’està començant a treballar per incloure els medicaments de dispensació hospitalària a pacients ambulatoris, fet que permetrà obtenir uns plans de medicació dels pacients més complets.

Els continguts es van actualitzant amb la comercialització de nous fàrmacs i la incorporació de la nova evidència disponible. A més, es duen a terme explotacions periòdiques de les dades utilitzades amb l’objectiu d’identificar quines alertes són rebutjades de manera sistemàtica pels metges i revisar si hi ha algun motiu clínic que justifiqui la retirada o modificació d’aquestes alertes.

En un futur està previst dotar també SIRE amb un sistema que faciliti la conciliació i revisió sistemàtica de la medicació.

Podeu consultar més detalls sobre aquest projecte en el document següent: Seguretat clínica a la recepta electrònica. Metodologia d’elaboració de continguts clínics de seguretat.

Entrada elaborada per Jose Expósito, Diego Mena i Andrea Molina.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Igualtat, equitat, realitat: les desigualtats socials de salut infantil

29 set.

-El codi postal és més important per a la salut infantil què el codi genètic (Anònim).
-Es necessita tota la tribu per criar els nens (Proverbi africà).

luis-rajmil

Luis Rajmil

Actualment hi ha suficient informació acumulada que mostra que la trajectòria vital i les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors amb gran influència en la salut i la participació social del futur adult. La Comissió de Determinants Socials en Salut (CSDH) de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha proposat eliminar la bretxa en salut en una generació assenyalant que les desigualtats durant el creixement i desenvolupament precoç dels menors són un dels principals factors que contribueixen a crear i perpetuar les desigualtats en la salut en l’edat adulta. Segons la CSDH, el nivell d’estudis familiar, l’educació en les etapes escolars i el rendiment acadèmic tenen un paper fonamental, així com l’exposició a situacions de vulnerabilitat econòmica familiar.

L’informe d’UNICEF Innocenti RC13 ha posat de manifest que a la lliga dels països desenvolupats l’Estat espanyol és un dels pitjors en relació amb la capacitat de l’estat per reduir la bretxa de desigualtats socioeconòmiques des del començament de la Gran Recessió.

Els infants són el grup de risc poblacional més vulnerable i afectat en l’actual situació de crisi econòmica: a Catalunya es calcula que un de cada tres menors viu en situació de risc de pobresa, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya de l’any 2015. Aquestes dades reflecteixen la greu repercussió que tenen en la vida dels nens i les nenes l’atur, la precarietat laboral familiar i les polítiques de (des)protecció de la infància, a més de l’impacte del dèficit històric d’inversió pública en polítiques de protecció de la infància. A Espanya, el nombre de famílies que acudeixen a organitzacions no governamentals en demanda d’ajuda per cobrir les seves necessitats bàsiques s’ha triplicat des de l’any 2007.

Els efectes de la crisi econòmica en la salut de la població infantil a curt termini depenen del grau d’exposició a les privacions materials, de les condicions de vida familiar, i l’accés als serveis bàsics mínims, així com la capacitat econòmica familiar per fer front a les necessitats infantils. Com a conseqüència de la crisi han augmentat els gradients socials en salut ja existents. Així, la desigualtat en l’esperança de vida al néixer d’un nen entre el barri més i menys benestant de la ciutat de Barcelona ha augmentat fins els 8 anys de diferència (es reforça l’afirmació que el codi postal és més important per a la salut infantil que el codi genètic).

Hi ha evidència d’una pitjor salut general i pitjor salut mental en menors de famílies vulnerables que requereixen ajuda per mantenir el seu habitatge o que han estat desnonades, segons un estudi del projecte SOPHIE i Càritas de població a risc de desnonaments o que ha estat desnonada.

L’obesitat està lligada a importants gradients socials i aquests han augmentat els darrers anys. S’ha trobat un augment de l’obesitat i el sobrepès infantil a la població general de Catalunya encara que aquest augment no es pot atribuir solament a la crisi econòmica atès que ja s’havia detectat abans de l’inici de la recessió.

La percepció de la qualitat de vida relacionada amb la salut ha empitjorat entre els menors de famílies amb nivell d’estudis primaris respecte dels universitaris entre els anys 2006 i 2012. També s’ha detectat un impacte en salut perinatal amb disminució de la fertilitat i augment de l’edat materna sobretot del primer fill/a, un augment dels avortaments en dones de 15-24 anys, i un augment del baix pes en néixer a dones joves a l’Estat espanyol.

Les polítiques que s’han posat en marxa per tal de fer front aquesta situació no han resolt els problemes, més aviat estan contribuint a augmentar la bretxa existent. La inversió en polítiques públiques adreçades a la infància a l’Estat espanyol és de les més baixes de la Unió Europea. Societats científiques locals com ara la Societat Catalana de Pediatria (SCP), estatals com la Sociedad Española de Salut Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) i internacionals com la International Society of Social Pediatrics (ISSOP), les ONG com ara UNICEF i d’altres entitats demanen als governs assegurar que els grups de menors vulnerables no estiguin sotmesos a major desavantatges degut a les polítiques de retallades. Les mesures que es proposen son les següents: suspendre els desnonaments de famílies amb menors/ assegurar mesures bàsiques contra la pobresa energètica i l’habitatge per a totes les famílies; promoure el treball de qualitat, juvenil i dels pares; mantenir i finançar els menjadors escolars tot l’any; assegurar l’ingrés mínim garantit per a les famílies amb menys recursos; i reduir les desigualtats regionals prioritzant els districtes i municipis més desfavorits.

L’escolarització precoç ha demostrat un impacte positiu en el desenvolupament cognitiu, el nivell acadèmic i les possibilitats futures d’inserció social de la població general i sobretot té un efecte més positiu en la població amb menys recursos i menys nivell educatiu. Les propostes en educació es resumeixen en assegurar l’accés a educació infantil; accés universal al material i activitats escolars; i la detecció precoç i intervenció dels casos de desavantatge infantil.

Quant a les polítiques sanitàries, es proposa enfortir hàbits alimentaris i nutricionals saludables; la promoció de la lactància materna; l’expansió dels programes i les polítiques que hagin mostrat major efectivitat; assegurar els drets dels menors amb i sense discapacitats i complir la convenció dels drets de la infància de les Nacions Unides; i garantir l’accés universal i efectiu als serveis sanitaris per a tota la població i la derogació del RD Llei 16/2012 d’exclusió sanitària.

És essencial que tots els professionals responsables de l’atenció als menors i famílies prenguin consciència i protagonisme en la disminució de les desigualtats socials en salut i educació si l’objectiu és aconseguir futures generacions d’adults amb oportunitats de salut equitatives.

igualtat-equitat-realitat

Entrada elaborada per Luis Rajmil (@LuisRajmil), pediatre i especialista en medicina preventiva i salut pública.

Email this to someoneShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn