Les polítiques públiques en temps de crisi

28 gen.

SalutPoblacióPel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.

El segon informe de l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població, que es va presentar en públic just abans del descans nadalenc, fa un seguiment estret dels principals indicadors socioeconòmics i de salut a nivell territorial (per comarques) i n’analitza l’evolució. També analitza la relació entre indicadors socioeconòmics i els indicadors de salut, i proporciona informació per definir o redefinir estratègies dirigides a l’abordatge dels efectes de la crisi a partir de les necessitats detectades a través de l’informe.

En aquest període de crisi a Catalunya, l’atur –sobretot el de llarga durada– ha augmentat, i la producció (el valor afegit brut de l’economia) ha disminuït. La renda disponible de les llars ha disminuït, la proporció de la població que estava per sota del llindar de pobresa ha augmentat, especialment el grup de persones menors de 16 anys, i el percentatge de famílies que ha rebut transferències del sistema de protecció social ha augmentat.

La reducció dels ingressos públics es va traduir en una disminució dels pressupostos, incloent-hi el pressupost del Departament de Salut, notòria sobretot a partir del 2011 fins al 2013. El sector salut va haver d’ajustar-se i fer la mateixa activitat amb menys recursos, millorant l’eficiència i intentant no perjudicar la quantitat i qualitat dels serveis sanitaris. Tot i això, en el període 2007-2013 l’esperança de vida s’ha incrementat 1,8 anys (1,5 en dones i 2,6 en homes), com també ho ha fet l’esperança de vida en bona salut.

Tot i això, l’impacte de la situació econòmica en la salut de les persones es fa palès: les persones a l’atur presenten una pitjor salut autopercebuda, especialment aquelles persones aturades des de fa més d’un any, i una major prevalença de risc de mala salut mental. De manera semblant el consum de tabac, que es redueix en el global de la població, augmenta en les persones aturades, sobretot entre els homes. El consum de risc d’alcohol també és major en les persones aturades.

Focalitzant l’anàlisi en els grups de població més vulnerables, l’informe compara el grup de població de 15 a 64 anys que està exempt de copagament de farmàcia (bàsicament, persones aturades que han perdut el dret al subsidi, amb rendes d’integració social o amb pensions no contributives) amb la població que realitza copagament. A Catalunya l’any 2014 hi havia 187.775 persones de 15 a 64 anys exemptes de copagament (2,3% de la població). Les persones exemptes tenien el doble de probabilitat de consumir psicofàrmacs que la població amb copagament, i una probabilitat 1,5 vegades major de ser ingressades a l’hospital. Aquest grup va realitzar un nombre de visites a l’atenció primària 1,4 vegades més alt, i va ser atès en centres de salut mental 3,5 vegades més.

És un fet que les polítiques públiques –socials i econòmiques– tenen una influència en el nivell de salut de la població i que modulen la influència que tenen els factors socioeconòmics, el gènere i la immigració en les desigualtats en salut. Les polítiques de protecció social semblen ser eficaces per amortir la influència de les fluctuacions macroeconòmiques en les taxes de mortalitat. Les polítiques orientades a l’equitat contribueixen a millorar les desigualtats en salut. Poc hi tenen a veure les conseqüències que va tenir la crisi de Rússia de principis dels anys noranta amb les de Finlàndia de la mateixa època, i les polítiques desenvolupades per ambdós governs en són la principal causa.

Atesa la complexitat i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar-ne els efectes ha de ser intersectorial. Eines com el Pla interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) són claus per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut. També és cabdal mantenir polítiques de protecció social (prestacions d’atur, prestacions de jubilació, ajudes familiars, etc.) per mitigar la disminució dels ingressos familiars i les seves conseqüències, però aquestes han d’anar acompanyades de polítiques de foment de l’ocupació i de la reincorporació ràpida al món laboral. Les polítiques educatives són l’altre gran pilar, atesa la relació existent entre educació, nivell d’ingressos i salut, i el fet de ser un element que actua “d’ascensor social” entre generacions. Les polítiques dirigides als grups més vulnerables, com la població de menys ingressos i la població infantil, mereixen també una atenció especial.

Per últim, és imprescindible que el desplegament de totes aquestes polítiques públiques sigui avaluat a mitjà i llarg termini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, i possibilitar-ne l’adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz i Anna García-Altés (@annagaal)

La gran evasió

21 gen.
 Joan MV Pons Joan MV Pons, responsable Avaluació AQuAS

Joan MV Pons

Fa pocs dies, l’Anna Garcia-Altés feia referència al Premi Nobel d’economia -que Alfred Nobel mai va instituir- 2015 Angus Deaton i els seus treballs sobre la desigualtat. No és sobre aquest tema que voldria parlar, sinó d’un altre que també surt en el darrer llibre del nou Nobel i que porta per títol “La gran evasió” (The great escape), sí, com la pel·lícula ambientada en un camp alemany de presoners de guerra que protagonitza Steve McQueen i que rememora un fet real de la segona guerra mundial. Contrari a la realitat, el llibre augura un millor final.. Per a Deaton, la més gran escapada en la història humana és la superació de la pobresa i, com dir-ho, l’envelliment de la mort.

Per segles i segles, qui no moria en els primers anys de vida podia enfrontar-se a anys de misèria. És a partir d’aquest període anomenat de la Il·lustració, amb la revolució científica i la revolució industrial subsegüent que alguns humans en alguns països van començar a escapar d’aquest destí.

Entremig hi ha la teoria dels gèrmens fonamentada a finals del segle XIX i que superava el paradigma de la teoria miasmàtica per explicar les malalties contagioses. La clau estava, segueix estant, en el coneixement científic i la seva difusió. D’aquí prové l’extraordinari augment de l’esperança de vida, primer en els més benestants i, seguidament, a la resta de la població.

Aquesta més alta esperança de vida, manifestada especialment en els països desenvolupats, ha estat deguda en gran part a la marcada reducció en la mortalitat infantil i, més darrerament, amb la transició epidemiològica cap a malalties cròniques no contagioses, a la millora en l’esperança de vida a l’edat adulta (augment de l’esperança de vida en ≥ 50 anys a partir de 1950), sense que la longevitat hagi millorat substancialment. Tot això ho mostra Deaton amb dades i gràfics.

Per exemplificar-ho, Deaton fa esment del progrés per combatre la verola, amb la inoculació de la verola (a partir de material de persones infectades) primer i la vacuna molt més segura que Edward Jenner va introduir després (1799). Han estat les mesures de salut pública de les darreres centúries, entre aquestes el sanejament, el subministrament d’aigua potable, la nutrició i una millor higiene, les que han donat lloc a la important reducció en la mortalitat infantil.

Aquí no sols ha estat el coneixement, sinó també la determinació dels poders públics de millorar les condicions de la població. La millora en l’esperança de vida a l’edat adulta s’explica en bona part per la reducció de la mortalitat cardiovascular pels avenços diagnòstics i terapèutics en aquest camp.

No sols, com dèiem, ha augmentat l’esperança de vida, sinó que també hi ha hagut un important increment de la població mundial, una autèntica explosió a partir de la segona meitat del segle XX. Alarmes malthusianes sorgiren de nou que, afortunadament, foren superades per les millores en la productivitat agrícola, sense excloure’s iniciatives -amb millor o pitjor intenció- pel control de la natalitat en els països en vies de desenvolupament. De nou coneixement (científic) i difusió del mateix.

On Deaton és molt crític és en la manera com operen les ajudes que flueixen dels països desenvolupats als països en vies de desenvolupament. Dels temps de l’imperialisme i colonització on els recursos (naturals) anaven dels països pobres als rics (segle XIX), s’ha passat des del final de la segona guerra mundial a un flux de recursos dels països desenvolupats a països en vies de desenvolupament.

Aquesta ajuda externa, siguin fonts governamentals o d’ONG, malgrat la il·lusió que pugui despertar, si se segueix donant com fins ara, acaba fent més mal que bé. En el llibre no falten exemples del malbaratament de recursos per governs i polítics corruptes, atorgant-se les donacions o ajudes a països (govern a govern) i sense arribar a la gent. No diguem quan aquestes ajudes formen part de la geopolítica de les antigues colònies o dels poders contemporanis.

Contrari al que anomena una visió hidràulica (de vasos comunicants) i enginyeril, cal invertir en projectes i programes que afavoreixin les condicions pel desenvolupament econòmic per així fer que l’ajuda sigui innecessària, doncs no deixa de ser paradoxal a l’Àfrica que, quan més ajuda externa menys creix el PIB per càpita.

L’ajuda sanitària, sense menystenir els seus èxits (campanyes de vacunació, construcció d’infraestructures, fàrmacs contra el VIH/Sida, mosquiteres), no deixen de ser en la majoria de casos programes de salut verticals amb un focus ben específic. Això contrasta amb els programes horitzontals adreçats a reforçar els sistemes locals d’atenció sanitària, en especial, una bona xarxa d’atenció primària i comunitària.

Sovint l’ajuda exterior i el desenvolupament de la capacitat local no estan alineades, sinó que una perjudica a l’altra. Els subsidis dels països rics a la seva agricultura –pensem en la famosa política agrària comuna (PAC) europea – perjudica als pagesos dels països pobres on la major part de la població activa treballa la terra. Hi ha formes més efectives d’ajudar.

(Cal dir que un altre llorejat amb el Nobel d’economia, Robert Fogel (1926-2013), ja havia escrit sobre la gran escapada a “The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100” (2004), text que Deaton cita i que havia revisat. Agraeixo a l’Anna Garcia-Altés que em cridés l’atenció sobre això)

17 més 1

14 gen.
LluísBohígas

Lluís Bohígas  (@bohigasl), economista

Sempre que es descriu el sistema sanitari espanyol, es conclou que són 17 sistemes sanitaris diferents. La veritat és que no són gaire diferents perquè tots tenen el mateix passat i les mateixes regles heretades del Instituto Nacional de Previsión (INP), però el discurs de la diversitat (sempre excessiva) agrada als partidaris de la nova centralització. Hi ha, però, una munió important d’espanyols que no rep assistència sanitària de cap dels 17 sistemes autonòmics, són els que anomeno el 18 sistema. El 18 sistema està format per uns 2 milions d’espanyols que són beneficiaris de MUFACE, ISFAS i MUJEJU; és a dir, els alts funcionaris de l’estat, els militars, els jutges i les seves famílies. Aquests escullen cada any on volen ser atesos, bé en una comunitat autònoma, bé per una asseguradora privada i la majoria -un 80%- escull ésser atès per una asseguradora privada.

Aquest 18 sistema és més gran que moltes comunitats autònomes, de fet és similar en població al País Basc i no està transferit a les comunitats autònomes sinó que segueix essent gestionat per l’estat. Desconeixem totes les dades sanitàries d’aquesta població: morbiditat, infeccions, utilització sanitària, etc. Tampoc no tenen targeta sanitària, ni història clínica electrònica, ni fan servir la recepta electrònica; el 18 sistema -tot i ésser responsabilitat de l’estat- no disposa del que l’estat demana a les comunitats autònomes. La cartera de serveis és similar a la població coberta pel SNS, però amb diferències en els copagaments, tot i que aquestes diferències no han estat considerades mai com a desigualtats. És habitual que un beneficiari d’aquest 18 sistema passi a ésser atès a la comunitat autònoma quan necessita una intervenció sanitària molt costosa i normalment prefereixen els serveis del SNS quan es jubilen i utilitzen més els serveis sanitaris. Quan el beneficiari de MUFACE fa servir el sistema sanitari d’una comunitat autònoma, l’estat s’estalvia la despesa.

El 18 sistema està format exclusivament per funcionaris públics que, malgrat tota la polèmica antiprivada que s’ha desfermat, els agrada més l’atenció privada. El 18 sistema s’ha estalviat les retallades sanitàries que hem patit els que rebem serveis sanitaris de les comunitats autònomes. És possible que siguin els membres del 18 sistema els que han decidit els retalls que es farien a la sanitat pública, doncs és més que probable que la majoria del consell de ministres estigui format per assegurats de MUFACE.

“En cinc anys, els especialistes podran fer les visites junt amb el metge de capçalera de manera virtual”

7 gen.
Frederic Llordachs

Frederic Llordachs

Frederic Llordachs (FL en el text), metge i fundador del portal digital Doctoralia, en una entrevista de Montse Moharra (MM en el text), coordinadora de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (OIGS), defensa que els professionals de la sanitat aprofitin el boom actual de les noves tecnologies per millorar el seu servei i confia que en uns anys es consolidaran les teleconsultes, l’atenció a distància i fins i tot el triatge virtual.

 

MM: Com valores la innovació a la sanitat pública catalana a dia d’avui?

FL: És un gran servei al ciutadà i la població encara no és conscient de l’avantatge social que representa. De totes maneres, crec que el model sanitari actual no és l’ideal i que hauria d’evolucionar cap a models més sostenibles, com l’holandès o l’alemany.

MM: I en el camp de la Salut 2. 0, creus que s’està avançant a bon ritme? 

FL: S’està fent un gran esforç i la digitalització dels recursos públics a l’escala HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) n’és una bona mostra. També hi ha un avanç per posar a l’abast del ciutadà les seves dades amb el canal La Meva Salut. Tanmateix, no hi ha una integració amb la sanitat privada, que suposa gairebé el 30% dels serveis que el ciutadà fa servir. Però segur que s’aconseguirà.

MM: Iniciatives com les que impulsa l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat  a Catalunya (OIGS) ajuden a treballar per la innovació? 

FL: Com va dir Lord Kelvin: “El que no es defineix no es pot mesurar; el que no es mesura, no es pot millorar; el que no es millora, es degrada sempre”. En aquest sentit, l’Observatori ajuda a definir i mesurar les millores potencials pel sector, i dóna idees per tal que el sector les implementi.

MM: Quina de les seves experiències t’ha cridat més l’atenció a nivell pràctic? 

FL: Sens dubte, l’avaluació preoperatòria online de l’Hospital de Viladecans, una pràctica multipremiada internacionalment des de 2012 que inexplicablement encara no s’ha estès a la resta de centres de la xarxa pública.

MM: Com ha d’afrontar el professional sanitari els canvis que porta la innovació al seu dia a dia? 

FL: Fa tres anys, el tecnòleg multimilionari Vinod Khosla va anunciar que en 10 anys el 80% de la feina dels metges la farien màquines i aquesta profecia es pot estendre fàcilment a altres professions sanitàries. La millor manera de creuar un riu és fer-ho a favor del corrent, així que el millor per sobreviure al tsunami innovador que ens ve ha de ser formar-ne part. Cal pensar què es pot millorar i liderar la innovació des de les nostres posicions: a vegades els canvis semblen insignificants, però poden tenir un impacte brutal. Ja ho deia el Capità Enciam: “Els petits canvis són poderosos!”.

MM: Com t’imagines que haurà evolucionat la sanitat pública catalana en termes d’e-health d’aquí a cinc anys?

FL: Imagino un pacient amb accés a la seva informació pública i privada connectada mitjançant un estàndard com el Blue Button americà, i que els sanitaris tinguin accés a aquesta informació. Imagino una sensorització i uns serveis de telemedicina que puguin resoldre a distància qüestions sobre pacients crònics. Imagino que la població no s’hagi de desplaçar innecessàriament per a serveis rutinaris, com controls de ferides quirúrgiques, i que es pugui fer fisioteràpia des de casa. Fins i tot imagino un triatge virtual fet amb algoritmes per reduir la càrrega assistencial i potenciar l’autocura, però potser imagino massa…

MM: I la feina del metge com serà? 

FL: De la mateixa manera que fa domicilis, farà teleconsultes, perquè per fi el sistema les remunerarà. I els especialistes podran fer les visites junt amb el metge de capçalera de manera virtual, com ja ho estan fent asseguradores de salut i mútues d’accidents a escala nacional, com Sanitas o Mutua Universal. I el que segur que passarà és que seguirà fent de metge.