Las políticas públicas en tiempos de crisis

28 Ene

SalutPoblacióPor lo que ha sucedido en períodos de crisis económica ocurridos en otros tiempos y otros contextos se sabe que puede haber un aumento en la mortalidad de la población (tanto general como por algunas causas específicas como el suicidio), un aumento de los problemas de salud mental y un empeoramiento de los estilos de vida. También se sabe que las desigualdades en salud pueden aumentar, sobre todo debido a que la crisis afecta más a los grupos inicialmente en posiciones más vulnerables.

El segundo informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud de la población, que se presentó en público justo antes del descanso navideño, hace un seguimiento estrecho de los principales indicadores socioeconómicos y de salud a nivel territorial (por comarcas) y analiza su evolución. También analiza la relación entre indicadores socioeconómicos y los indicadores de salud, y proporciona información para definir o redefinir estrategias dirigidas al abordaje de los efectos de la crisis a partir de las necesidades detectadas a través del informe.

En este periodo de crisis en Cataluña, el paro –sobre todo el de larga duración– ha aumentado, y la producción (el valor añadido bruto de la economía) ha disminuido. La renta disponible de los hogares ha disminuido, la proporción de la población que estaba por debajo del umbral de pobreza ha aumentado, especialmente el grupo de personas menores de 16 años, y el porcentaje de familias que ha recibido transferencias del sistema de protección social ha aumentado.

La reducción de los ingresos públicos se tradujo en una disminución de los presupuestos, incluyendo el presupuesto del Departamento de Salud, notoria sobre todo a partir de 2011 hasta 2013. El sector salud tuvo que ajustarse y hacer la misma actividad con menos recursos, mejorando la eficiencia e intentando no perjudicar la cantidad y calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, en el periodo 2007-2013 la esperanza de vida se ha incrementado 1,8 años (1,5 en mujeres y 2,6 en hombres), como también lo ha hecho la esperanza de vida en buena salud.

Sin embargo, el impacto de la situación económica en la salud de las personas se hace patente: las personas en paro presentan una peor salud autopercibida, especialmente aquellas personas paradas desde hace más de un año, y una mayor prevalencia de riesgo de mala salud mental. De forma similar el consumo de tabaco, que se reduce en el global de la población, aumenta en las personas paradas, sobre todo entre los hombres. El consumo de riesgo de alcohol también es mayor en las personas desempleadas.

Focalizando el análisis en los grupos de población más vulnerables, el informe compara el grupo de población de 15 a 64 años que está exento de copago de farmacia (básicamente, personas paradas que han perdido el derecho al subsidio, con rentas de integración social o con pensiones no contributivas) con la población que realiza copago. En Cataluña el año 2014 había 187.775 personas de 15 a 64 años exentas de copago (2,3% de la población). Las personas exentas tenían el doble de probabilidad de consumir psicofármacos que la población con copago, y una probabilidad 1,5 veces mayor de ser ingresadas en el hospital. Este grupo realizó un número de visitas a la atención primaria 1,4 veces más alto, y fue atendido en centros de salud mental 3,5 veces más.

Es un hecho que las políticas públicas –sociales y económicas– tienen una influencia en el nivel de salud de la población y que modulan la influencia que tienen los factores socioeconómicos, el género y la inmigración en las desigualdades en salud. Las políticas de protección social parecen ser eficaces para amortiguar la influencia de las fluctuaciones macroeconómicas en las tasas de mortalidad. Las políticas orientadas a la equidad contribuyen a mejorar las desigualdades en salud. Poco tienen que ver las consecuencias que tuvo la crisis de Rusia de principios de los años noventa con las de Finlandia de la misma época, y las políticas desarrolladas por ambos gobiernos son la principal causa.

Dada la complejidad y el impacto múltiple que producen las crisis económicas, el abordaje desde las políticas públicas para paliar sus efectos debe ser intersectorial. Herramientas como el Plan interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) son claves para garantizar esta aproximación transversal, actuando sobre los determinantes de la salud para reducir o eliminar las desigualdades en salud. También es primordial mantener políticas de protección social (prestaciones de desempleo, prestaciones de jubilación, ayudas familiares, etc.) para mitigar la disminución de los ingresos familiares y sus consecuencias, pero estas deben ir acompañadas de políticas de fomento del empleo y de la reincorporación rápida al mundo laboral. Las políticas educativas son el otro gran pilar, dada la relación existente entre educación, nivel de ingresos y salud, y el hecho de ser un elemento que actúa de “ascensor social” entre generaciones. Las políticas dirigidas a los grupos más vulnerables, como la población de menos ingresos y la población infantil, merecen también una atención especial.

Por último, es imprescindible que el despliegue de todas estas políticas públicas sea evaluado a medio y largo plazo, a fin de ir validando su utilidad e impacto, y posibilitar su adaptación a los cambios que se vayan produciendo en el entorno.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz y Anna García-Altés (@annagaal)

La gran evasión

21 Ene
Joan MV Pons, responsable Evaluación AQuAS
Joan MV Pons

Hace pocos días, Anna Garcia-Altés hacía referencia en un post anterior al Premio Nobel de Economía -que Alfred Nobel nunca instituyó- 2015 Angus Deaton y sus trabajos sobre la desigualdad. No es sobre este tema que quisiera hablar hoy, sino de otro tema que también sale en el último libro del nuevo Nobel y que lleva por título “La gran evasión” (The great escape). Sí, como la película ambientada en un campo alemán de prisioneros de guerra que protagonizaba Steve McQueen y que rememora un hecho real de la segunda guerra mundial. Contrario a la realidad, el libro augura un mejor final. Para Deaton, la más grande escapada en la historia humana es la superación de la pobreza y, como decirlo, el envejecimiento de la muerte.

Por siglos y siglos, quien no moría en los primeros años de vida podía enfrentarse a años de miseria. Es a partir de este período llamado de la Ilustración, con la revolución científica y la revolución industrial subsiguiente, que algunos humanos en algunos países comenzaron a escapar de este destino.

En medio está la teoría de los gérmenes fundamentada a finales del siglo XIX y que superaba el paradigma de la teoría miasmática para explicar las enfermedades contagiosas. La clave estaba, sigue estando, en el conocimiento científico y su difusión. De ahí proviene el extraordinario aumento de la esperanza de vida, primero en los más acomodados y seguidamente al resto de la población.

Esta más alta esperanza de vida, manifestada especialmente en los países desarrollados, se ha debido en gran parte a la marcada reducción en la mortalidad infantil y, más recientemente, con la transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas no contagiosas, a la mejora en la esperanza de vida en la edad adulta (aumento de la esperanza de vida en ≥ 50 años a partir de 1950), sin que la longevidad haya mejorado sustancialmente. Todo esto lo muestra Deaton con datos y gráficos.

Para ejemplificarlo, Deaton hace mención del progreso para combatir la viruela, con la inoculación de la viruela (a partir de material de personas infectadas) primero y la vacuna mucho más segura que Edward Jenner introdujo después (1799). Han sido las medidas de salud pública de las últimas centurias, entre ellas el saneamiento, el suministro de agua potable, la nutrición y una mejor higiene, las que han dado lugar a la importante reducción en la mortalidad infantil.

Aquí no sólo ha sido el conocimiento, sino también la determinación de los poderes públicos de mejorar las condiciones de la población. La mejora en la esperanza de vida en la edad adulta se explica en buena parte por la reducción de la mortalidad cardiovascular por los avances diagnósticos y terapéuticos en este campo.

No sólo, como decíamos, ha aumentado la esperanza de vida, sino que también ha habido un importante incremento de la población mundial, una auténtica explosión a partir de la segunda mitad del siglo XX. Alarmas malthusianas surgieron de nuevo que, afortunadamente, fueron superadas por las mejoras en la productividad agrícola, sin excluirse iniciativas -con mejor o peor intención- por el control de la natalidad en los países en vías de desarrollo. De nuevo conocimiento (científico) y difusión del mismo.

Donde Deaton es muy crítico es en la forma en que operan las ayudas que fluyen de los países desarrollados a los países en vías de desarrollo. De los tiempos del imperialismo y colonización donde los recursos (naturales) iban de los países pobres a los ricos (siglo XIX), se ha pasado desde el final de la segunda guerra mundial en un flujo de recursos de los países desarrollados a países en vías de desarrollo.

Esta ayuda externa, sean fuentes gubernamentales o de ONG, a pesar de la ilusión que pueda despertar, si se sigue dando como hasta ahora, termina haciendo más daño que bien. En el libro no faltan ejemplos del derroche de recursos para gobiernos y políticos corruptos, otorgándose las donaciones o ayudas a países (gobierno a gobierno) y sin llegar a la gente. No digamos cuando estas ayudas forman parte de la geopolítica de las antiguas colonias o de los poderes contemporáneos.

Contrario a lo que denomina una visión hidráulica (de vasos comunicantes) y ingenieril, hay que invertir en proyectos y programas que favorezcan las condiciones para el desarrollo económico para así hacer que la ayuda sea innecesaria, pues no deja de ser paradójico en África que cuando más ayuda externa menos crece el PIB per cápita.

La ayuda sanitaria, sin menospreciar sus logros (campañas de vacunación, construcción de infraestructuras, fármacos contra el VIH/Sida, mosquiteras), no dejan de ser en la mayoría de casos programas de salud verticales con un foco muy específico. Esto contrasta con los programas horizontales dirigidos a reforzar los sistemas locales de atención sanitaria, en especial, una buena red de atención primaria y comunitaria.

A menudo la ayuda exterior y el desarrollo de la capacidad local no están alineadas, sino que una perjudica a la otra. Los subsidios de los países ricos a su agricultura -pensemos en la famosa PAC europea, la política agraria comunitaria- perjudica a los agricultores de los países pobres donde la mayor parte de la población activa trabaja la tierra. Hay formas más efectivas de ayudar.

(Cabe decir que otro laureado con el Nóbel de economía Robert Fogel (1926-2013) ya había escrito sobre la gran escapada en “The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100” (2004), texto que Deaton cita y había revisado. Agradezco a Anna García-Altés que me llamara la atención sobre esto)

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14 Ene
LluísBohígas
Lluís Bohigas (@bohigasl), economista

Siempre que se describe el sistema sanitario español, se concluye que lo integran diecisiete sistemas sanitarios distintos. La verdad es que no son demasiado distintos, porque todos tienen el mismo pasado y las mismas reglas heredadas del Instituto Nacional de Previsión (INP), pero el discurso de la diversidad (siempre excesiva) complace a los partidarios de la nueva centralización. Sin embargo, hay un gran número de españoles que no recibe asistencia sanitaria de ninguno de los diecisiete sistemas autonómicos; forman parte del que he bautizado como 18 sistema. El 18 sistema está formado por unos dos millones de españoles que son beneficiarios de MUFACE, ISFAS Y MUJEJU; es decir, los altos funcionarios del Estado, los militares, los jueces y sus familias. Estos eligen cada año dónde quieren ser atendidos, bien en una comunidad autónoma, bien por una aseguradora privada.

Este 18 sistema es mayor que muchas comunidades autónomas, en realidad es similar en población al País Vasco, y no está transferido a las comunidades autónomas, sino que sigue siendo gestionado por el Estado. Ignoramos todos los datos sanitarios de esta población: morbilidad, infecciones, uso sanitario, etc. Tampoco tienen tarjeta sanitaria, ni historia clínica electrónica, ni utilizan la receta electrónica. El 18 sistema —pese a ser responsabilidad del Estado— no dispone de lo que el Estado solicita a las comunidades autónomas. La cartera de servicios es similar a la de la población cubierta por el SNS, pero con diferencias en los copagos, aunque estas diferencias no han sido consideradas nunca como desigualdades. Es habitual que un beneficiario de este 18 sistema pase a ser atendido por la comunidad autónoma cuando necesita una intervención sanitaria muy costosa y normalmente estos beneficiarios prefieren el servicio del SNS cuando se jubilan y utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios. Cuando el beneficiario de MUFACE usa el sistema sanitario de una comunidad autónoma, el Estado se ahorra el coste.

El 18 sistema está formado exclusivamente por funcionarios públicos quienes, a pesar de toda la polémica antiprivada que se ha desatado, prefieren la atención privada. El 18 sistema se ha ahorrado los recortes sanitarios que hemos sufrido los que recibimos servicios sanitarios de las comunidades autónomas. Puede que sean los miembros del 18 sistema los que han decidido los recortes que se aplicarían a la sanidad pública, puesto que es más que probable que la mayoría del Consejo de Ministros esté integrado por asegurados de MUFACE.

 

“En cinco años, los especialistas podrán hacer las visitas junto con el médico de cabecera de forma virtual”

7 Ene
Frederic Llordachs
Frederic Llordachs

Frederic Llordachs (FL en el texto), médico y fundador del portal digital Doctoralia, en una entrevista de Montse Moharra (MM en el texto), coordinadora del Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Catalunya (OIGS), defiende que los profesionales de la sanidad aprovechen el boom actual de las nuevas tecnologías para mejorar su servicio y confía en que en unos años se consolidarán las teleconsultas, la atención a distancia e incluso la selección virtual.

MM: ¿Cómo valoras la innovación en la sanidad pública catalana hoy en día?

FL: Es un gran servicio al ciudadano y la población aún no es consciente de la ventaja social que esto representa. De todos modos, creo que el modelo sanitario actual no es el ideal y que debería evolucionar hacia modelos más sostenibles, como el holandés o el alemán.

MM: Y en el campo de la Salud 2.0., ¿crees que se está avanzando a buen ritmo?

FL: Se está haciendo un gran esfuerzo y la digitalización de los recursos públicos en la escala HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) es una buena muestra de ello. También hay un avance para poner al alcance del ciudadano sus datos con el canal Mi Salud. Sin embargo, no existe una integración con la sanidad privada, que supone casi el 30% de los servicios que el ciudadano utiliza. Pero seguro que se logrará.

MM: ¿Iniciativas como las que impulsa el Observatorio de Innovación en Gestión Sanitaria (OIGS) ayudan a trabajar por la innovación?

FL: Como dijo Lord Kelvin: “Lo que no se define no se puede medir, lo que no se mide, no se puede mejorar, lo que no se mejora, se degrada siempre”. En este sentido, el Observatorio ayuda a definir y medir las mejoras potenciales para el sector, y da ideas para que el sector las implemente.

MM: ¿Cuál de sus experiencias te ha llamado más la atención a nivel práctico?

FL: Sin duda, la evaluación preoperatoria online del Hospital de Viladecans, una práctica multipremiada internacionalmente desde 2012 que inexplicablemente aún no se ha extendido al resto de centros de la red pública.

MM: ¿Cómo debe afrontar el profesional sanitario los cambios que aporta la innovación en su día a día?

FL: Hace tres años, el tecnólogo multimillonario Vinod Khosla anunció que en 10 años el 80% del trabajo de los médicos lo harían máquinas y esta profecía se puede extender fácilmente a otras profesiones sanitarias. La mejor manera de cruzar un río es hacerlo a favor de la corriente, así que lo mejor para sobrevivir al tsunami innovador que nos llega debe ser formar parte del mismo. Hay que pensar que se puede mejorar y liderar la innovación desde nuestras posiciones: a veces los cambios parecen insignificantes, pero pueden tener un impacto brutal. Ya lo decía el Capitán Lechuga: “Los pequeños cambios son poderosos”.

MM: ¿Cómo te imaginas que habrá evolucionado la sanidad pública catalana en términos de e-health dentro de cinco años?

FL: Imagino un paciente con acceso a su información pública y privada conectada mediante un estándar como el Blue Button americano, y que los sanitarios tengan acceso a esta información. Imagino una sensorización y unos servicios de telemedicina que puedan resolver a distancia cuestiones sobre pacientes crónicos. Imagino que la población no tenga que desplazarse innecesariamente para servicios rutinarios, como controles de heridas quirúrgicas, y que se pueda hacer fisioterapia desde casa. Incluso imagino una selección virtual hecha con algoritmos para reducir la carga asistencial y potenciar el autocuidado, pero quizás imagino demasiado…

MM: ¿Y el trabajo del médico cómo será?

FL: De la misma manera que hace domicilios, hará teleconsultas, porque por fin el sistema las remunerará. Y los especialistas podrán hacer las visitas junto con el médico de cabecera de manera virtual, como ya lo están haciendo aseguradoras de salud y mutuas de accidentes a nivel nacional, como Sanitas o Mutua Universal. Y lo que seguro que pasará es que seguirá haciendo de médico.