Igualtat, equitat, realitat: les desigualtats socials de salut infantil

29 set.

-El codi postal és més important per a la salut infantil què el codi genètic (Anònim).
-Es necessita tota la tribu per criar els nens (Proverbi africà).

luis-rajmil

Luis Rajmil

Actualment hi ha suficient informació acumulada que mostra que la trajectòria vital i les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors amb gran influència en la salut i la participació social del futur adult. La Comissió de Determinants Socials en Salut (CSDH) de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha proposat eliminar la bretxa en salut en una generació assenyalant que les desigualtats durant el creixement i desenvolupament precoç dels menors són un dels principals factors que contribueixen a crear i perpetuar les desigualtats en la salut en l’edat adulta. Segons la CSDH, el nivell d’estudis familiar, l’educació en les etapes escolars i el rendiment acadèmic tenen un paper fonamental, així com l’exposició a situacions de vulnerabilitat econòmica familiar.

L’informe d’UNICEF Innocenti RC13 ha posat de manifest que a la lliga dels països desenvolupats l’Estat espanyol és un dels pitjors en relació amb la capacitat de l’estat per reduir la bretxa de desigualtats socioeconòmiques des del començament de la Gran Recessió.

Els infants són el grup de risc poblacional més vulnerable i afectat en l’actual situació de crisi econòmica: a Catalunya es calcula que un de cada tres menors viu en situació de risc de pobresa, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya de l’any 2015. Aquestes dades reflecteixen la greu repercussió que tenen en la vida dels nens i les nenes l’atur, la precarietat laboral familiar i les polítiques de (des)protecció de la infància, a més de l’impacte del dèficit històric d’inversió pública en polítiques de protecció de la infància. A Espanya, el nombre de famílies que acudeixen a organitzacions no governamentals en demanda d’ajuda per cobrir les seves necessitats bàsiques s’ha triplicat des de l’any 2007.

Els efectes de la crisi econòmica en la salut de la població infantil a curt termini depenen del grau d’exposició a les privacions materials, de les condicions de vida familiar, i l’accés als serveis bàsics mínims, així com la capacitat econòmica familiar per fer front a les necessitats infantils. Com a conseqüència de la crisi han augmentat els gradients socials en salut ja existents. Així, la desigualtat en l’esperança de vida al néixer d’un nen entre el barri més i menys benestant de la ciutat de Barcelona ha augmentat fins els 8 anys de diferència (es reforça l’afirmació que el codi postal és més important per a la salut infantil que el codi genètic).

Hi ha evidència d’una pitjor salut general i pitjor salut mental en menors de famílies vulnerables que requereixen ajuda per mantenir el seu habitatge o que han estat desnonades, segons un estudi del projecte SOPHIE i Càritas de població a risc de desnonaments o que ha estat desnonada.

L’obesitat està lligada a importants gradients socials i aquests han augmentat els darrers anys. S’ha trobat un augment de l’obesitat i el sobrepès infantil a la població general de Catalunya encara que aquest augment no es pot atribuir solament a la crisi econòmica atès que ja s’havia detectat abans de l’inici de la recessió.

La percepció de la qualitat de vida relacionada amb la salut ha empitjorat entre els menors de famílies amb nivell d’estudis primaris respecte dels universitaris entre els anys 2006 i 2012. També s’ha detectat un impacte en salut perinatal amb disminució de la fertilitat i augment de l’edat materna sobretot del primer fill/a, un augment dels avortaments en dones de 15-24 anys, i un augment del baix pes en néixer a dones joves a l’Estat espanyol.

Les polítiques que s’han posat en marxa per tal de fer front aquesta situació no han resolt els problemes, més aviat estan contribuint a augmentar la bretxa existent. La inversió en polítiques públiques adreçades a la infància a l’Estat espanyol és de les més baixes de la Unió Europea. Societats científiques locals com ara la Societat Catalana de Pediatria (SCP), estatals com la Sociedad Española de Salut Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) i internacionals com la International Society of Social Pediatrics (ISSOP), les ONG com ara UNICEF i d’altres entitats demanen als governs assegurar que els grups de menors vulnerables no estiguin sotmesos a major desavantatges degut a les polítiques de retallades. Les mesures que es proposen son les següents: suspendre els desnonaments de famílies amb menors/ assegurar mesures bàsiques contra la pobresa energètica i l’habitatge per a totes les famílies; promoure el treball de qualitat, juvenil i dels pares; mantenir i finançar els menjadors escolars tot l’any; assegurar l’ingrés mínim garantit per a les famílies amb menys recursos; i reduir les desigualtats regionals prioritzant els districtes i municipis més desfavorits.

L’escolarització precoç ha demostrat un impacte positiu en el desenvolupament cognitiu, el nivell acadèmic i les possibilitats futures d’inserció social de la població general i sobretot té un efecte més positiu en la població amb menys recursos i menys nivell educatiu. Les propostes en educació es resumeixen en assegurar l’accés a educació infantil; accés universal al material i activitats escolars; i la detecció precoç i intervenció dels casos de desavantatge infantil.

Quant a les polítiques sanitàries, es proposa enfortir hàbits alimentaris i nutricionals saludables; la promoció de la lactància materna; l’expansió dels programes i les polítiques que hagin mostrat major efectivitat; assegurar els drets dels menors amb i sense discapacitats i complir la convenció dels drets de la infància de les Nacions Unides; i garantir l’accés universal i efectiu als serveis sanitaris per a tota la població i la derogació del RD Llei 16/2012 d’exclusió sanitària.

És essencial que tots els professionals responsables de l’atenció als menors i famílies prenguin consciència i protagonisme en la disminució de les desigualtats socials en salut i educació si l’objectiu és aconseguir futures generacions d’adults amb oportunitats de salut equitatives.

igualtat-equitat-realitat

Entrada elaborada per Luis Rajmil (@LuisRajmil), pediatre i especialista en medicina preventiva i salut pública.

El projecte Essencial al Preventing Overdiagnosis

23 set.

podc2016-aquas-team AQuAS -l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- ha estat implicada des de fa mesos en el congrés internacional Preventing Overdiagnosis que s’ha celebrat a Barcelona aquesta setmana. Molts professionals han estat treballant en l’organització de l’event i en la presentació de comunicacions i pòsters, l’activitat pròpia d’un event d’aquestes característiques.

El projecte Essencial està centrat en identificar pràctiques clíniques que no aporten valor clínic al pacient i establir recomanacions per evitar-les. Es tracta d’un projecte innovador, ambiciós i complex iniciat fa tres anys, que ha estat present en el congrés Preventing Overdiagnosis amb presentacions que han volgut reflexionar, especialment, al voltant de la implementació d’aquest projecte.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) i Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentat un projecte que té per objectiu reduir la prescripció mal indicada de benzodiazepines per tractar l’insomni en majors de 65 anys i la d’antidepressius en episodis lleus en adults sense factors de risc adicionals en un equip d’atenció primària. Per fer-ho, es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció que es va fer va consistir en sessions formatives amb material docent, pautes de deprescripció i proposta de tractaments alternatius. Els bons resultats d’aquest projecte fan plantejar, d’una banda, l’anàlisi a llarg termini i la previsió de sessions de recordatori i, d’altra banda, l’oportunitat de traslladar aquesta estratègia a altres nivells assistencials i integrar els pacients de manera habitual en aquest tipus d’estratègies.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) d’AQuAS ha presentat un estudi realitzat abans de la implementació del projecte Essencial en atenció primària. A partir d’una aproximació qualitativa es van utilitzar grups focals amb l’objectiu d’identificar a l’avançada les possibles causes de les pràctiques de poc valor. Es va treballar amb les visions i les perspectives de professionals de diferents indrets de Catalunya per promoure un grup variat quant a gènere, lloc de treball i disciplina professional incloent professionals de medicina de família, pediatria i infermeria. A partir d’aquest estudi sabem que les causes de les pràctiques de poc valor estan relacionades amb diferents factors com ara les característiques personals del metge, les demandes del pacient, aspectes de la relació metge-pacient, la falta de temps, la descoordinació entre primària i hospitals o la pressió de la indústria farmacèutica i dels mitjans de comunicació.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) de l’Hospital Vall d’Hebron ha presentat una enquesta per conèixer el grau d’acord dels metges en relació amb les recomanacions del projecte Essencial i amb les recomanacions de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. L’enquesta estava dirigida a saber si els metges estaven d’acord, o no, amb algunes de les recomanacions, els motius del possible desacord, veure en quin percentatge consideraven que cada recomanació se seguia a l’hospital i si consideraven útil la recomanació. El repte d’iniciatives com aquesta és la de treballar en la línia de generar millors estratègies per reduir proves diagnòstiques en situacions que no aporten valor clínic.

podc2016-podc2016Un altre estudi presentat per Johanna Caro tenia per objectiu avaluar l’impacte de les recomanacions del projecte Essencial implementades en l’àmbit d’atenció primària. Es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció va consistir en la identificació de líders clínics, en la selecció de recomanacions i en el seguiment d’indicadors de la implementació d’aquestes recomanacions. És d’hora per parlar d’impacte del projecte i per atribuir els canvis que s’hagin pogut produir però sí que està clara una de les idees clau del projecte: cal fer arribar i reforçar la cultura del projecte Essencial entre pacients, professionals i organitzacions.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès i Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacat el caràcter multidisciplinar de la implementació del projecte Essencial a atenció primària a partir d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb líders clínics per fomentar la implementació del projecte. A partir d’una selecció de recomanacions es va avaluar l’impacte d’aquesta intervenció per tal de proposar accions de millora per al futur. El tipus d’estudi que es va realitzar és un estudi prospectiu avaluatiu multicèntric abans-després que va incloure l’aplicació d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb la participació de líders clínics, estratègies de comunicació i monitorització d’indicadors de seguiment.

podc2016-sant-rafael-posterFinalment, Anna Càrol Pérez Segarra, des de l’Hospital de Sant Rafael, ha presentat la importància d’una campanya de comunicació interna a l’hora d’implicar professionals mitjançant la Intranet de l’hospital i externa mitjançant la web de l’hospital a l’hora d’implicar els pacients en la implementació de les recomanacions del projecte Essencial. Els resultats d’aquest treball se centren en la reducció de les radiacions que han deixat de rebre els pacients gràcies al fet que l’hospital ha deixat de practicar de manera rutinària algunes proves, fet que és d’interès per als pacients en termes de seguretat. Els resultats d’aquest projecte posen de manifest la importància de plantejar-se les diferents accions que es duen a terme per valorar allò que aporten.

L’element en comú de totes aquestes línies de treball presentades és remarcar la importància de tirar endavant un projecte en equip, incloure l’avaluació de l’impacte del projecte per tal de poder dissenyar les millors estratègies i incloure-hi pacients i decissors clínics. Tot això sense oblidar que l’objectiu del projecte és millorar l’assistència als pacients. Avançar cap a una atenció mèdica on cada vegada hi hagi menys pràctiques de poc valor i cap a una societat coneixedora del concepte de “pràctica de poc valor” és el repte amb què treballen molts professionals actualment. El benefici que poden obtenir els pacients de tot plegat és el que els mou.

Perspectives del Preventing Overdiagnosis

15 set.

Preventing Overdiagnosis Barcelona 2016Seguim inspirant-nos en el congrés Preventing Overdiagnosis (a Twitter: #PODC2016), que tindrà lloc la setmana que ve a Barcelona. Hi ha molts elements en joc que cal tenir en compte i avui intentarem mostrar-ne alguns. Joan MV Pons en aquest post reflexionava sobre les mesures de salut pública implicades en la història de la superació de la pobresa i l’augment de l’esperança de vida que han tingut lloc durant els últims segles a partir de la lectura d’un llibre del premi nobel d’Economia Angus Deaton.

Sense desmerèixer aquesta evolució dels temps, Andreu Segura en aquest post feia diverses reflexions al voltant de la futilitat de la medicina i d’aquelles intervencions amb expectatives no massa sensates de benefici. Feia referència a l’informe “To err is human”  i a l’estimació que va fer Barbara Starfield sobre la mortalitat causada pels efectes adversos de la medicina. Així mateix, feia esment al cas molt específic de la prescripció d’activitats preventives i com aquestes han pogut evolucionar al llarg dels anys.

No és fàcil però gràcies a aquest post de Cari Almazan resulta fàcil entendre què vol dir i què no vol dir “sobrediagnòstic”. Almazan proposa un recorregut pels orígens d’aquest concepte passant per alguns exemples actuals i plantejant alguns reptes de futur en aquest àmbit, començant per una bona estratègia de comunicació.

El concepte de sobrediagnòstic equival a diagnosticar una malaltia que no ocasionarà símptomes al llarg de la vida d’una persona i que, en canvi, el tractament i el seguiment a què se sotmetrà la persona per tractar aquesta malaltia pot ocasionar danys i costos i cap benefici.

L’interès de treballar en aquesta línia de diagnosticar menys el trobem a nivell individual i a nivell poblacional. A nivell individual, diagnosticar massa es relaciona amb els efectes negatius d’etiquetes innecessàries, danys com ara els efectes de les radiacions i de falsos positius i falsos negatius en conseqüència de proves diagnòstiques i teràpies (cirurgies o medicaments) innecessàries. A nivell poblacional, estaríem parlant del cost d’oportunitat ocasionat per un malbaratament de recursos que podrien haver estat dedicats a prevenir i tractar malalties.

Dit tot això, ens podem preguntar què en pensen els professionals d’atenció primària i podem trobar pistes interessants al respecte en aquest post de Johanna Caro Mendivelso on es poden veure els principals resultats d’una enquesta realitzada a metges de família i pediatres. Un dels resultats més impactants d’aquesta enquesta és el fet que aproximadament un 80% dels metges enquestats es troben en la situació de prendre una decisió sobre la sol·licitud d’una prova o la prescripció d’un tractament innecessari almenys una vegada a la setmana.

En els últims anys l’interès per l’impacte que pot comportar tota aquesta problemàtica està creixent de manera important. Per aquest motiu, el Preventig Overdiagnosis serà una posada en comú que permetrà dissenyar estratègies i prendre decisions per abordar les conseqüències derivades de les situacions de sobrediagnòstic i sobretractament. Pensem que aquest nou espai de debat serà cada vegada més present en el nostre entorn professional i personal.

johanna-caro-cari-almazan

Johanna Caro Mendivelso i Cari Almazan, part del projecte Essencial d’AQuAS que participa en el Preventing Overdiagnosis

Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris

8 set.
Vicky Serra-Sutton

Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD.

Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?

Tothom veu un drac?

Drac

La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.

Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.

BMJ 1995

Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.

Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.

En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.

BMJ 2016

Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.

Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.

Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.

Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.

L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.

Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:

  1. Opinions, vivències i percepcions dels ciutadans entorn a les llistes d’espera
  2. Satisfacció professional o productivitat, un estudi que explora l’opinió de diferents perfils professionals entorn a l’eficiència de quiròfans
  3. Quina opinió tenen els professionals sobre els beneficis de l’atenció integrada al Regne Unit?

Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.

Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.

Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud

Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

 

Entrada elaborada per Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), sociòloga PhD a AQuAS.

Al voltant de la cronicitat

2 set.

Si pensem en quins són els reptes de la medicina actual és fàcil que pensem en com els sistemes de salut i la societat en general han d’adaptar-se a un nou tipus de malalt d’edat avançada, amb diverses malalties, alguna malaltia mental o algun trastorn degeneratiu, més o menys suport familiar i molts medicaments prescrits. Si aquest tema ens interessa, recomanem molt aquest recorregut vital i conceptual escrit per l’economista Lluís Bohígas per entendre on som i cap a on anem i, sobretot, el lloc que ocupa i que ocuparà l’atenció a la cronicitat dins del sistema de salut.

Un repte important en aquesta línia (i que entre molts altres elements també pot integrar aspectes de cronicitat) és l’atenció integrada on es tracta de facilitar la relació d’un individu amb els diferentes sistemes d’atenció tenint en compte no només el punt de vista de la salut sinó també el social. Aprofitant els temes desenvolupats en la conferència internacional sobre atenció integrada en la seva XVI edició que va tenir lloc a Barcelona el passat mes de maig, es posa damunt de la taula la idea que l’atenció integrada pot representar el camí per afrontar els reptes de l’envelliment de les nostres poblacions.

Normalment identifiquem cronicitat i envelliment però les patologies cròniques també poden afectar la infància. L’Hospital Sant Joan de Déu van posar en marxa el 2012 un programa innovador de cronicitat infantil anomenat projecte PRINCEP (Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Aquest programa ha estat premiat recentment per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya.

Els àmbits d’atenció a la cronicitat i d’atenció integrada convé avaluar-los per comprovar que estan ben adreçats, és a dir que els seus programes són efectius, eficaços i adequats. L’ús d’indicadors és una eina d’avaluació. Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de qualitat. En l’àmbit de l’avaluació de la qualitat assistencial sovint es parla d’indicadors de salut i aquest és el tema d’aquest post metodològic sobre la construcció i el desenvolupament d’indicadors per a l’avaluació de la qualitat de serveis sanitaris.

Metodologia Construcció Indicadors

Un valor afegit en la definició d’indicadors és comptar amb una forta participació d’experts. La identificació d’indicadors afavorint la participació mitjançant una metodologia de consens online és el que facilita l’aplicació tecnològica Health Consensus, usada justament en el context de cronicitat.

L’ús d’indicadors de salut amb l’accent posat en l’atenció a malalties cròniques i en l’atenció integrada és una de les línies de treball de l’Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que properament tractarem amb més profunditat.