Igualdad, equidad, realidad: las desigualdades sociales de salud infantil

29 Sep

-El código postal es más importante para la salud infantil que el código genético (Anónimo).

-Se necesita a toda la tribu para criar a los niños (Proverbio africano).

luis-rajmilActualmente hay suficiente información acumulada que muestra que la trayectoria vital y las condiciones de vida prenatal y durante los primeros años de vida son factores con una gran influencia en la salud y la participación social del futuro adulto. La Comisión de Determinantes Sociales en Salud (CSDH) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto eliminar la brecha en salud en una generación señalando que las desigualdades durante el crecimiento y el desarrollo precoz de los menores son uno de los principales factores que contribuyen a crear y perpetuar las desigualdades en la salud en la edad adulta. Según la CSDH el nivel de estudios familiar, la educación en las etapas escolares y el rendimiento académico tienen un papel fundamental, del mismo modo que la exposición a situaciones de vulnerabilidad económica familiar.

El informe de UNICEF Innocenti RC13 ha puesto de manifiesto que en la liga de los países desarrollados, el Estado español es uno de los peores en relación con la capacidad del estado para reducir la brecha de desigualdades socioeconómicas desde el comienzo de la Gran Recesión.

La infancia es el grupo de riesgo poblacional más vulnerable y afectado en la actual situación de crisis económica: en Cataluña se calcula que uno de cada tres menores vive en situación de riesgo de pobreza, según datos del Instituto de Estadística de Cataluña del año 2015. Estos datos reflejan la grave repercusión que tienen en la vida de los niños y las niñas el paro, la precariedad laboral familiar y las políticas de (des)protección de la infancia, además del impacto del déficit histórico de inversión pública en políticas de protección de la infancia. En España, el número de familias que acuden a organizaciones no gubernamentales en demanda de ayuda para cubrir sus necesidades básicas se ha triplicado desde el año 2007.

Los efectos de la crisis económica en la salud de la población infantil a corto plazo dependen del grado de exposición a las privaciones materiales, de las condiciones de vida familiar, y del acceso a los servicios básicos mínimos además de la capacidad económica familiar para hacer frente a las necesidades infantiles. Como consecuencia de la crisis han aumentado los gradientes sociales en salud que ya existían. De modo que la desigualdad en la esperanza de vida al nacer entre un niño nacido en el barrio más acomodado de la ciudad de Barcelona y otro nacido en el menos acomodado, ha aumentado hasta los 8 años de diferencia (se refuerza la afirmación de que el código postal es más importante para la salud infantil que el código genético). Hay evidencia de una peor salud general y peor salud mental en menores de familias vulnerables que requieren ayuda para mantener su vivienda o que han sido desahuciadas, según un estudio del proyecto SOPHIE y Càritas de población a riesgo de desahucios o que ha sido desahuciada. Se ha detectado un aumento de la obesidad y el sobrepeso infantil en la población general de Cataluña aunque este aumento no puede atribuirse solamente a la crisis económica, puesto que ya se había detectado antes del inicio de la recesión. Pero la obesidad está relacionada a importantes gradientes sociales y estos han aumentado en los últimos años. La percepción de la calidad de vida relacionada con la salud ha empeorado en los menores de familias con nivel de estudios primarios respecto a los universitarios entre los años 2006 y 2012. También se ha detectado un impacto en salud perinatal con disminución de la fertilidad y aumento de la edad materna sobre todo del primer hijo/a, un aumento de los abortos en mujeres de 15-24 años, y un aumento del bajo peso al nacer en mujeres jóvenes en el Estado español.

Las políticas que se han puesto en marcha para hacer frente a esta situación no han resuelto los problemas, más bien están contribuyendo a aumentar la  brecha existente. La inversión en políticas públicas destinadas a la infancia en el Estado español es de las más bajas de la Unión Europea. Sociedades científicas locales, como la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP), estatales como la Sociedad Española de Salut Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) e internacionales como la International Society of Social Pediatrics (ISSOP), las ONG como UNICEF y otras entidades piden a los gobiernos asegurar que los grupos de menores vulnerables no estén sometidos a mayores desventajas a causa de las políticas de recortes. Las medidas que se proponen son las siguientes: suspender los desahucios de familias con menores / asegurar medidas básicas contra la pobreza energética y la vivienda para todas las familias; promover el trabajo de calidad, juvenil y de los padres; mantener y financiar  los comedores escolares todo el año; asegurar el ingreso mínimo garantizado para las familias con menos recursos; y reducir las desigualdades regionales priorizando los distritos y municipios más desfavorecidos.

La escolarización precoz ha demostrado un impacto positivo en el desarrollo cognitivo, el nivel académico y las posibilidades futuras de inserción social de la población general y tiene un efecto especialmente positivo en la población con menos recursos y menos nivel educativo. Las propuestas en educación se resumen en asegurar el acceso a educación infantil; acceso universal al material y actividades escolares; y detección precoz e intervención de los casos de desventaja infantil.

En cuanto a las políticas sanitarias se propone fortalecer hábitos alimentarios y nutricionales saludables; promoción de la lactancia materna; expansión de programas y políticas que hayan demostrado mayor efectividad; asegurar los derechos de los menores con y sin discapacidades y cumplir la convención de los derechos de la infancia de las Naciones Unidas; y garantizar el acceso universal y efectivo a los servicios sanitarios para toda la población y la derogación del RD Ley 16/2012 de exclusión sanitaria.

Es esencial que todos los profesionales responsables de la atención a los menores y familias tomen conciencia y protagonismo en la disminución de las desigualdades sociales en salud y educación si el objetivo es conseguir futuras generaciones de adultos con oportunidades de salud equitativas.

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Entrada elaborada por Luis Rajmil (@LuisRajmil), pediatra y especialista en medicina preventiva y salud pública.

El proyecto Essencial en el Preventing Overdiagnosis

23 Sep

podc2016-aquas-teamAQuAS -la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- se ha implicado desde hace meses en el congreso internacional Preventing Overdiagnosis celebrado en Barcelona esta semana. Muchos profesionales han trabajado en la organización del evento y en la presentación de comunicaciones y pósters, la actividad propia de un evento de estas características.

El proyecto Essencial está centrado en identificar prácticas clínicas que no aportan valor clínico al paciente y establecer recomendaciones para evitarlas. Se trata de un proyecto innovador, ambicioso y complejo iniciado hace tres años, presente en el congreso Preventing Overdiagnosis con presentaciones que han querido reflexionar, especialmente, sobre la implementación de este proyecto.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) e Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentado un proyecto que tiene por objectivo reducir la prescripción mal indicada de benzodiazepinas para tratar el insomnio en mayores de 65 años y la de antidepresivos en episodios leves en adultos sin factores de riesgo adicionales en un equipo de atención primaria. Para hacerlo, se realizó un estudio antes-después con una intervención que incluía sesiones formativas con material docente, pautas de deprescripción y propuesta de tratamientos alternativos. Los buenos resultados de este proyecto hacen plantear, por un lado, el análisis a largo plazo y la previsión de sesiones de recordatorio y, por otro lado, la oportunidad de trasladar esta estrategia a otros niveles asistenciales e integrar a los pacientes de forma habitual en este tipo de estrategias.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) ha presentado un estudio realizado antes de la implementación del proyecto Essencial en atención primaria. A partir de una aproximación cualitativa se utilizaron grupos focales con el objetivo de identificar a la avanzada las posibles causas de las prácticas de poco valor. Se trabajó con las visiones y las perspectivas de profesionales de diferentes emplazamientos de Cataluña para promover un grupo variado por lo que refiere a género, lugar de trabajo y disciplina profesional, incluyendo profesionales de medicina de familia, pediatría y enfermería. A partir de este estudio sabemos que las causas de las prácticas de poco valor están relacionadas con diferentes factores como pueden ser las características personales del médico, las demandas del paciente, aspectos de la relación médico-paciente, la falta de tiempo, la descordinación entre primaria y hospitales o la presión de la industria farmacéutica y de los medios de comunicación.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona ha presentado una encuesta para conocer el grado de acuerdo de los médicos en relación con las recomendaciones del proyecto Essencial y con las recomendaciones de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La encuesta estaba dirigida a saber si los médicos estaban de acuerdo, o no, con algunas de las recomendaciones, los motivos del posible desacuerdo, ver en qué porcentaje consideraban que cada recomendación se seguía en el hospital y si consideraban útil la recomendación. El reto de iniciativas como ésta es la de trabajar para generar mejores estrategias para reducir pruebas diagnósticas en situaciones que no aportan valor clínico.

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Otro trabajo presentado por Johanna Caro tenía por objectivo evaluar el impacto de las recomendaciones del proyecto Essencial implementadas en el ámbito de atención primaria. Se realizó un estudio antes-después y la intervención consistió en la identificación de líderes clínicos, selección de recomendaciones y seguimiento de los indicadores de la implementación de estas recomendaciones. Es pronto para hablar del impacto del proyecto y para atribuir los cambios que han podido tener lugar pero sí que está clara una de las ideas clave del proyecto: es necesario hacer llegar y reforzar la cultura del proyecto Essencial entre pacientes, profesionales y organizaciones.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès y Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacado el carácter multidisciplinar de la implementación del proyecto Essencial en atencion primaria a partir de un modelo de influencia para la gestión del cambio con líderes clínicos para fomentar la implementación del proyecto. En base a una selección de recomendaciones se evaluó el impacto de esta intervención para poder proponer acciones de mejora para el futuro. El tipo de estudio que se realizó es un estudio prospectivo evaluativo multicéntrico antes-después que incluyó la aplicación de un modelo de influencia para la gestión del cambio con la participación de líderes clínicos, estrategias de comunicación y monitorización de indicadores de seguimiento.

podc2016-sant-rafael-posterFinalmente, Anna Càrol Pérez Segarra, desde el Hospital de Sant Rafael ha presentado la importancia de una campaña de comunicación interna dirigida a implicar a los profesionales usando la Intranet del hospital y externa a través de la web del hospital dirigida a implicar a los pacientes en la implementación de las recomendaciones del proyecto Essencial. Los resultados de este trabajo se centran en la reducción de las radiaciones que han dejado de recibir los pacientes gracias a que el hospital ha dejado de practicar de forma rutinaria algunas pruebas, hecho que es de interés para los pacientes en términos de seguridad. Los resultados de este proyecto ponen de manifiesto la importancia de plantearse las diferentes acciones que se llevan a cabo para valorar aquello que aportan.

El elemento en común de todas estas líneas de trabajo presentadas es remarcar la importancia de tirar adelante un proyecto en equipo, incluir la evaluación del impacto del proyecto para poder de este modo diseñar las mejores estrategias e incluir en estas estrategias pacientes y decisores clínicos. Todo ésto sin olvidar que el objetivo del proyecto es mejorar la asistencia a los pacientes. Avanzar hacia una atención médica en la que cada vez hayan menos prácticas de poco valor y hacia una sociedad conocedora del concepto de “práctica de poco valor” es el reto con el que trabajan muchos profesionales actualmente. El beneficio que pueden obtener de todo ello los pacientes es lo que les mueve.

Perspectivas del Preventing Overdiagnosis

15 Sep

Preventing OverdiagnosisSeguimos inspirándonos en el congreso Preventing Overdiagnosis (en Twitter: #PODC2016), que se celebrará la próxima semana en Barcelona. Hay muchos elementos en juego a tener en cuenta y hoy intentaremos mostrar algunos de estos elementos. Joan MV Pons en este post reflexionaba sobre las medidas de salud pública implicadas en la historia de la superación de la pobreza y el aumento de la esperanza de vida que han tenido lugar durante los últimos siglos a partir de la lectura de un libro del premio nobel de economía Angus Deaton.

Sin desmerecer la evolución de los tiempos, Andreu Segura en este post compartía varias reflexiones alrededor de la futilidad de la medicina y de aquellas intervenciones con expectativas no demasiado sensatas de beneficio. Se hacía mención del informe “To err is human” y a la estimación que hizo Barbara Starfield sobre la mortalidad causada por los efectos adversos de la medicina. También comentaba el caso muy específico de la prescripción de actividades preventivas y su evolución a lo largo de los años.

No es fácil pero gracias a este post de Cari Almazan resulta fácil entender qué significa y qué no significa “sobrediagnóstico”. Almazan propone un recorrido por los orígenes de este concepto pasando por algunos ejemplos actuales y planteando algunos retos de futuro en este ámbito, empezando por una buena estrategia de comunicación.

El concepto de sobrediagnóstico equivale a diagnosticar una enfermedad que no ocasionará síntomas a lo largo de la vida de una persona y que, en cambio, el tratamiento y el seguimiento a que se va a someter la persona para tratar esta enfermedad puede ocasionar daños y costes y ningún beneficio.

El interés de trabajar en esta línea de diagnosticar menos lo encontramos a nivel individual y a nivel poblacional. A nivel individual, diagnosticar demasiado se relaciona con los efectos de etiquetas innecesarias, daños como los efectos de las radiaciones y de falsos positivos y falsos negativos en consecuencia de pruebas diagnósticas y terapias (cirugías o medicamentos). A nivel poblacional, estaríamos hablando del coste de oportunidad ocasionado por el derroche de recursos que se podrían haber dedicado a prevenir y tratar enfemedades.

Dicho ésto, nos podemos preguntar qué opinan los profesionales de atención primaria. Podemos encontrar pistas interesantes al respecto en este post de Johanna Caro Mendivelso donde se pueden ver los principales resultados de una encuesta realizada a médicos de familia y pediatras. Uno de los resultados más impactantes de esta encuesta es el hecho que aproximadamente un 80% de los médicos encuestados se encuentran en la situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o la prescripción de un fármaco innecesario al menos una vez a la semana.

En los últimos años el interés por el impacto que puede comportar toda esta problemática está creciendo de manera importante. Por este motivo, el Preventig Overdiagnosis será una puesta en común que va a permitir diseñar estrategias y tomar decisiones para abordar las consecuencias derivadas de situaciones de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Pensamos que este nuevo espacio de debate será cada vez más presente en nuestro entorno profesional y personal.

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Johanna Caro Mendivelso y Cari Almazan, parte del proyecto Essencial de AQuAS que participa en el Preventing Overdiagnosis

Ampliando miradas en la evaluación de servicios sanitarios

8 Sep
Vicky Serra-Sutton
Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD

¿Qué hay más allá de un volumen relevante de reingresos hospitalarios? ¿Qué hace que un servicio presente una buena praxis asistencial? ¿Qué barreras tienen lugar en un cambio de modelo asistencial como la cirugía mayor ambulatoria, que fomenta que los pacientes se vayan a casa el mismo día de la cirugía? ¿Piensan lo mismo gestores y personal de enfermería sobre el significado de la eficiencia de quirófanos? ¿Qué beneficios perciben los profesionales sobre una atención centrada en las personas?

¿Todo el mundo ve un dragón?

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La realidad es compleja y por este motivo son necesarios enfoques que faciliten la interpretación y la comprensión de esta realidad. Con investigación cualitativa se puede llegar a lugares donde no llegamos con otras aproximaciones metodológicas. Cuando contestamos preguntas como las que nos hacíamos antes es necesario un enfoque verdaderamente cualitativo, acercarnos desde una técnica y abordaje adecuados y creíbles, validar el proceso con los implicados y asegurar el rigor de los resultados como se hace en investigación cuantitativa, y no olvidar que debemos ser críticos e independientes en el análisis que hagamos.

Hoy daremos una pincelada a la evolución de los abordajes cualitativos en el contexto de la evaluación de servicios sanitarios. La reflexión sobre la utilidad de las técnicas cualitativas en evaluación de servicios sanitarios o tecnologías médicas no es nueva, podéis encontrar una serie dedicada a este tema en el British Medical Journal de 1995 y en el informe de Health Technology Assessment de 1998.

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Las agencias de evaluación sanitarias han dado mucho peso a preguntas sobre la evidencia científica disponible centrándose en aspectos de eficacia y seguridad de tratamientos e intervenciones biomédicas con carácter clínico. Los ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas son considerados los patrones de referencia para la atribución causal del beneficio de una intervención sobre la mejora en el estado de salud de los pacientes.

Pero la sociedad ha evolucionado y las necesidades del sistema se van adaptando. Nos hacemos nuevas preguntas relacionadas con las preferencias y expectativas de los usuarios ante un tratamiento y el modo como diferentes profesionales contribuyen a dar un mejor resultado en la atención. Es necesario tener presente que en el momento de evaluar los beneficios y los resultados de la atención hay muchos factores implicados.

En este contexto, el paradigma de la medicina basada en la evidencia y la supuesta superioridad de enfoques cuantitativos y de algunos diseños de estudio ante otros ha generado barreras en la aplicación de la investigación cualitativa. En este sentido, la carta a los editores de la revista British Medical Journal, firmada por más de 70 investigadores referentes para apoyar la investigación cualitativa, es una evidencia sobre esta barrera.

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Está claro que una pregunta sobre la eficacia de un fármaco no puede ser contestada con un enfoque cualitativo pero sí que que podemos ampliar las preguntas que nos hacemos.

Por ejemplo, podemos plantearnos preguntas sobre las preferencias de los pacientes, la percepción de los beneficios del fármaco, las expectativas o la opinión de los profesionales que lo prescriben, los posibles motivos de la baja adherencia del fármaco, entre otras cuestiones.

Otro escenario podría ser el de un paciente con artrosis a quien le implantan una artroplastia de rodilla y que es atendido por varios profesionales como el médico de primaria, el cirujano traumatólogo, el anestesiólogo, el enfermero, el fisioterapeuta y otros profesionales si presenta otras comorbididades. Este paciente tiene unas preferencias y expectativas que hay que ir entendiendo y acercando la atención a estas necesidades que pueden ir más allá del proceso quirúrgico.

En investigación cualitativa trabajamos con discursos, textos, opiniones y percepciones de personas, colectivos, con imágenes, perspectivas, ideologías, complejidades. El rigor debe estar garantizado y la fotografía y la interpretación de la realidad que hagamos debe ser válida y coherente para el grupo de investigación y la población o grupo que evaluamos.

La aplicación de las técnicas cualitativas ha ido aumentando utilizando entrevistas, cuestionarios semi-estructurados, diarios de campo, grupos focales o de discusión para recoger la opinión de múltiples grupos profesionales y usuarios.

Desde mi punto de vista hay tres ejemplos que recomiendo por el hecho que pueden ser muy útiles para conocer el enfoque y el proceso para realizar una evaluación de servicios sanitarios con enfoque cualitativo:

  1. Opiniones, vivencias y percepciones de los ciudadanos sobre las listas de espera
  2. Satisfacción profesional o productividad, un estudio que explora la opinión de diferentes perfiles profesionales sobre la eficiencia de quirófanos
  3. ¿Qué opinión tienen los profesionales sobre los beneficios de la atención integrada en el Reino Unido?

Rehuir la métrica clásica significa poder medir de forma alternativa o complementaria combinando diferentes abordajes ya sean cualitativos como cuantitativos. Encuentro fantástica la introducción a la investigación cualitativa que nos llega con el discurso de René Brown sobre el poder de la vulnerabilidad. Esta investigadora cualitativa mide aquello inmensurable y profundiza en un fenómeno complejo como la vulnerabilidad.

Con la aproximación cualitativa ampliamos miradas para entender la realidad desde dentro, hacemos que se tengan en cuenta las múltiples visiones existentes para mejorar aquello disfuncional o identificar mejores praxis para difundirlas. Podemos medir lo que nos propongamos medir. Además, será necesario adaptar el enfoque al contexto y a las audiencias, y seguir avanzando para mostrar con rigor y practicidad la utilidad de los enfoques cualitativos.

Seguimos aprendiendo. En esta ocasión ha sido en el marco del Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud (en Twitter #IICS2016) celebrado en Barcelona el 5-7 de septiembre. La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y la Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartido una mesa redonda para explicar sus experiencias.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud
Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

Entrada elaborada por Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), socióloga PhD en AQuAS.

Alrededor de la cronicidad

2 Sep

Si pensamos en los retos de la medicina actual es fácil que pensemos en la forma como los sistemas de salud y la sociedad en general deben adaptarse a un nuevo tipo de enfermo de edad avanzada, con varias enfermedades, alguna enfermedad mental o algun trastorno degenerativo, más o menos apoyo familiar y muchos medicamentos prescritos. Si este tema nos interesa, recomendamos mucho este recorrido vital y conceptual escrito por el economista Lluís Bohígas para entender dónde estamos y hacia dónde vamos y, sobretodo, el lugar que ocupa y que ocupará la atención a la cronicidad dentro del sistema de salud.

Un reto importante en esta línea (y que entre muchos otros elementos tambien puede integrar aspectos de cronicidad) es la atención integrada, espacio donde se trata de facilitar la relación de un individuo con los diferentes sistemas de atención considerando no sólo el punto de vista de la salud sinó tambien el punto de vista social. Aprovechando los temas desarrollados en la conferencia internacional sobre atención integrada en su XVI edición que tuvo lugar en Barcelona el pasado mes de mayo, se pone encima de la mesa la idea que la atención integrada puede representar el camino para afrontar los retos del envejecimiento de nuestras poblaciones.

Normalmente identificamos cronicidad y envejecimiento pero las patologías crónicas tambien pueden afectar a la infancia. El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona puso en funcionamiento en el 2012 un programa innovador de cronicidad infantil conocido como el proyecto PRINCEP (Plataforma de Respuesta Integral a los Niños con Enfermedades Crónicas y Elevada Dependencia, por sus siglas en catalán Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Este programa ha estado premiado recientemente por el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Catalunya.

Los ámbitos de atención a la cronicidad y de atención integrada conviene evaluarlos para comprovar que están bien dirigidos, es decir, que sus programas son efectivos, eficaces y adecuados. El uso de indicadores es una herramienta de evaluación. Un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de calidad. En el ámbito de la evaluación de la calidad asistencial es habitual hablar de indicadores de salud y éste es el tema del post metodológico sobre la construcción y el desarrollo de indicadores para la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios.

Metodología Construcción Indicadores

Un valor añadido en la definición de indicadores es contar con una fuerte participación de expertos. La identificación de indicadores favoreciendo la participación a través de una metodología de consenso online es lo que facilita la aplicación tecnológica Health Consensus, usada justamente en el contexto de cronicidad.

El uso de indicadores de salud con el acento puesto en la atención a enfermedades crónicas y en la atención integrada es una de las líneas de trabajo de la Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que próximamente trataremos con más profundidad desde el blog AQUAS.