Una medicina de excesos

27 Oct
Joan MV Pons, responsable Evaluación AQuAS
Joan MV Pons

Joan MV Pons ha publicado un artículo de opinión en el Diari de la Sanitat donde ofrece su crónica sobre el congreso del Preventing Overdiagnosis celebrado en Barcelona el pasado mes de septiembre.

Algunos de los temas de este congreso se van repitiendo año tras año como la polifarmacia, la necesidad de una deprescripción racional, los cribados y el sobrediagnóstico que estas intervenciones de diagnóstico precoz conllevan.

El artículo destaca el carácter todavía joven de esta iniciativa internacional pero caca vez más atractiva: en Barcelona ha tenido lugar un aumento del 30% del número de comunicaciones presentadas respecto al año anterior y más de 500 inscritos, si bien con gran predominio anglosajón. También se destaca el papel de AQuAS en este corriente que mira de apaciguar la hipérbole médica donde nos encontramos inmersos.

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El sistema sanitario “perfecto”

20 Oct
JoanMVPons
Joan MV Pons

Mark Britnell es un experto internacional en sistemas sanitarios que ha tenido varios cargos de responsabilidad en el NHS y que actualmente realiza tareas de consultoría para distintos países. Con toda esta experiencia, en 2015 ha escrito un libro de título tan inspirador como En la búsqueda del sistema sanitario perfecto (1). En él examina los dilemas a los que se enfrentan los gobiernos, esos desafíos globales como las transiciones demográficas, epidemiológicas, tecnológicas y económicas, y los que son más específicos de cada país.

Una parte importante del libro, más de la mitad, se dedica a examinar países concretos agrupados por continentes: la zona asiática incluida Australia (con grandes países desde Japón, China y la India a pequeños enclaves bastante poblados como Singapur y Hong Kong), África y Oriente Medio (solo tres ejemplos bastante distintos como Qatar, Israel y Sudáfrica), Europa (desde Rusia hasta Portugal pasando por los nórdicos, los alemanes, italianos, franceses e ingleses) y las Américas (del norte como Canadá, EE. UU. y México y del sur como Brasil). Es una lástima, sin embargo, que de la península ibérica solamente habla de los vecinos occidentales (los orientales, pero dando toda la vuelta).

Su conocimiento, sin duda, es de primera mano, dadas las conferencias y consultorías que ha hecho por todo el mundo. A menudo, como dice, le preguntan: ¿qué país tiene el mejor sistema sanitario? Desde el informe de la OMS del año 2000, Health systems: improving performance (2), se han publicado, con metodologías y resultados diferentes, distintos rankings de países según la valoración que se da a su sistema sanitario. La siguiente tabla lo ejemplifica.

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Hoy en día proliferan los rankings, y así puede verse por las universidades y centros o instituciones de investigación. Los indicadores pueden ser diversos, pero parece ser que siempre es posible encontrar el ranking que más le favorece a uno. Las universidades públicas catalanas son un buen ejemplo de ello, puesto que cada una hace publicidad de su posición -que nunca es de excelencia en comparación con otras universidades no necesariamente anglosajonas-  en el ranking que más las destaca respecto al resto de universidades del país.

Britnell, volviendo a lo nuestro, después de tantos rankings, conferencias y asesorías, también hace su propuesta de cuál podría ser el mejor sistema sanitario tomando de los distintos países lo mejor que tienen. Si el mundo pudiera tener un sistema sanitario perfecto, debería tener las siguientes características:

–    Los valores y la atención sanitaria universal (Reino Unido)
–    La atención primaria (Israel)
–    Los servicios comunitarios (Brasil)
–    La salud mental y del bienestar (Australia)
–    La promoción de la salud (países escandinavos)
–    El empoderamiento de pacientes y comunidades  (algunos países africanos)
–    La investigación y el desarrollo (de los Estados Unidos)
–    La innovación y formas nuevas de trabajar (la India)
–    Las tecnologías de la información y la comunicación (Singapur)
–    La capacidad de elección (Francia)
–    El financiamiento (Suiza)
–    La atención a la ancianidad (Japón)

Referencias

(1) Britnell M. In Search of the Perfect Health System. London (United Kingdom): Palgrave Macmillan Education; 2015.

(2) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2000.

(3) Where do you get the most for your health care dollar?. Bloomberg Visual Data; 2014.

(4) Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. 2014 Update. Mirror, mirror on the wall. How the performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; 2014.

(5) Health outcomes and cost: A 166-country comparison. Intelligence Unit. The Economist; 2014.

Entrada elaborada por Joan MV Pons.

 

Utilidades y retos de la aplicación de metodología cualitativa en proyectos de salud comunitaria

13 Oct

Hoy presentamos una continuación de este otro post sobre metodología cualitativa aplicada en salud. El punto de partida son las presentaciones que se hicieron en el Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud pero el enfoque de hoy se dirige a la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitària.

Durante el proceso de construcción e implementación de programas de salud comunitaria se promueven dinámicas de participación y trabajo en red en todas sus fases: desde el análisis y la detección de necesidades hasta la priorización de acciones e implementación de éstas. Este tipo de procesos suponen el correspondiente reparto de acciones, según áreas técnicas, que deben permitir la planificación del Programa específico para cada núcleo de población, y la propuesta de acciones para reducir las desigualdades en salud.

En este sentido, desde la Agencia de Salud Pública de Catalunya (ASPCAT) se está realizando una fuerte apuesta por la salud comunitaria. Prueba de ello, está el PINSAP, Pla Interdepartamental de Salud Pública, como herramienta de gobierno que reúne y potencia las actuaciones en salud desde un enfoque global (salud en todas las políticas). Se pretende mejorar la salud de la población catalana a partir de la implicación de toda la comunidad (desde Atención Primaria, Salud Pública o agentes municipales de todos los ámbitos, hasta la comunidad – asociaciones culturales, sociales, deportivas, de vecinos, de jóvenes, escuelas…).

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Un aspecto que justifica este trabajo en red e intersectorial es una de las premisas del PINSAP, el de los determinantes de la salud y la lucha contra las desigualdades sociales. Como todos ya saben, la salud de la población no solamente depende de factores directamente relacionados con este componente, sino de múltiples factores del entorno inmediato y de la vida diaria de las personas. Por este motivo, se pretende desarrollar un trabajo de tipo multidisciplinario y a nivel comunitario incluyendo la salud en todas las políticas.

En el marco del PINSAP se están llevando a cabo proyectos de salud comunitaria en diferentes municipios del territorio catalán, denominados COMSalut (Salud y COMunidad). La propia comunidad puede y ayuda a prestar salud. Estos proyectos comunitarios parten de la creación de un equipo motor local (EML) que incluye miembros de los diferentes ámbitos mencionados anteriormente (Atención Primaria, Salud Pública, servicios municipales y tejido comunitario). El segundo paso es el diagnóstico de salud, al que le seguirán las fases de priorización y de propuestas de acción. El proceso de diagnóstico de salud se inicia con un diagnóstico de tipo cuantitativo, en el que se identifican diferentes indicadores sobre salud y estilos de vida y sobre determinantes de salud. Posteriormente se sigue con el diagnóstico cualitativo.

Uno de los objetivos del diagnóstico de salud en un proceso comunitario es identificar necesidades y recursos / activos que influyen en la salud de la población de un determinado barrio, distrito o municipio, a partir de la opinión de la comunidad, tanto de vecinos como de profesionales, en el marco del proceso comunitario. Para ello se deberá realizar un diagnóstico de tipo cualitativo, utilizando técnicas propias de esta metodología, ya que se pretende conocer las opiniones individuales de los informantes surgidas de la experiencia compartida en aquel entorno concreto, situando el diagnóstico de salud en un contexto socioeconómico y político concreto. Se decidió realizar dos grupos nominales en cada proceso local, uno con profesionales y otro con ciudadanía, durante los cuales se solicita a los participantes que comenten aspectos positivos del territorio, aspectos a mejorar y posibles propuestas de mejora, tanto en general, como cuestiones que puedan afectar directamente a la salud. Se plantea desde una visión general para intentar situar al informante en la perspectiva de la globalidad en el ámbito de la salud, ampliando su mirada hacia todos los recursos comunitarios que le pueden aportar o no salud.

Precisamente éste es uno de los retos de estos procesos comunitarios, ya que durante el desarrollo de las sesiones, sobre todo en el caso de los grupos de ciudadanos, los asistentes tienden a centralizar el discurso en aspectos de infraestructura urbana y de organización del territorio, así como reivindicaciones políticas. Dejando de lado, por ejemplo, aspectos de hábitos y estilos de vida individuales y compartidos en grupo (familia, vecinos, amigos cercanos…).

Esta experiencia de utilización de herramientas de tipo cualitativo aporta un valor añadido a los procesos de investigación que lleva a cabo el Departament de Salut de Catalunya y así lo hemos trasladado al VII Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud, que se ha llevado a cabo en Barcelona del 5 al 7 de septiembre.

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Carmen Cabezas (ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Vicky Serra-Sutton (AQuAS), Santi Gómez Santos (AQuAS-ASPCAT)

 

Algunas ideas para llevarnos a casa:

  • Resulta muy interesante ver cómo el mismo proceso cualitativo va tejiendo una red de colaboración y participación a nivel profesional y de la comunidad. El trabajo en red es una herramienta de éxito del proceso, pero a la vez es un resultado que queda como activo en la comunidad. En la primera fase de los procesos se requiere la creación de un Equipo Local que llevará a cabo el proceso de diagnóstico comunitario, así como su posterior seguimiento. La sucesión de encuentros y de trabajo interdisciplinar de equipo lleva al trabajo en red.
  • Aquí se plantea un gran reto, y es conseguir que, a partir de la reflexión conjunta, la comunidad tome conciencia de los activos y recursos de su entorno inmediato que repercuten en su salud individual y colectiva. Y esto se presente como un motor de cambio para conseguir más salud.

Por otro lado, estos procesos comunitarios conllevan una serie de retos a afrontar:

  • En primer lugar, se deben utilizar estrategias de muestreo adecuadas para garantizar la participación de personas clave y conocedoras de la comunidad a investigar. Este último aspecto se conseguirá a partir de la implicación del equipo local en el proceso, para poder llegar a grupos de población con necesidades especiales o vulnerables, como podrían ser jóvenes, gente mayor en soledad, mujeres, parados de larga duración, inmigrantes… Las personas que deben contactar con los potenciales informantes deben ser personas conocedoras de la comunidad y bien valoradas por ésta.
  • En segundo lugar, este tipo de procesos comunitarios conllevan otro reto que es el de cómo derivar los resultados en un informe técnico creíble y de utilidad para los miembros del equipo local y la comunidad.

Como reflexión en el marco de este congreso y del desarrollo de los procesos comunitarios locales podemos ver que las herramientas cualitativas ofrecen espacios de participación activa. Este aspecto lleva a la creación de redes y la motivación e implicación del equipo y de la comunidad. El proceso en sí mismo consigue como fin último la toma de conciencia, por parte de la comunidad, acerca de los factores presentes en el entorno inmediato, lo que representa un motor potencial de cambio.

Este resultado se consigue a través de la interdisciplinariedad y la motivación, valores muy presentes y muy actuales. Pero creo que debemos repensar bien qué es lo que realmente implica un trabajo multidisciplinar. ¿Es la simple suma de fuerzas o implica algo más? Creo que debemos asumir esta tarea de llevar a la práctica el trabajo en red de forma operativa, a partir de la transversalidad y la corresponsabilización. El trabajo interdisciplinar conlleva la cooperación entre los diferentes agentes, uniendo esfuerzos hacia un fin común, y estableciendo sinergias e intercambiando talentos.

Entrada elaborada por Dolors Rodríguez Arjona, socióloga especialista en investigación cualitativa en salud.

“Primum non nocere”: Seguridad clínica en la receta electrónica

6 Oct
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Jose Expósito, Diego Mena y Andrea Molina

Se atribuye a Hipócrates la expresión latina “Primum non nocere”, que vendría a traducirse como “lo primero es no hacer daño” y pretende recordar al médico que debe considerar los daños que su práctica puede provocar. En las últimas décadas, en los países industrializados el consumo de fármacos ha experimentado un gran aumento provocando una mayor exposición de los pacientes a éstos y a sus posibles efectos adversos. En este contexto, el desarrollo de herramientas para mejorar la seguridad del paciente es de especial importancia.

El uso racional del medicamento tiene por objetivo la obtención del mayor beneficio terapéutico posible con la máxima eficiencia, evitando la aparición de los riesgos que el tratamiento farmacológico puede provocar. Este uso racional pretende disminuir los problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Por ejemplo, si un paciente toma simultáneamente dos fármacos anticoagulantes se puede producir una hemorragia que puede tener consecuencias graves. La prescripción adecuada es uno de los factores importantes para evitar los PRM. Entre los PRM asociados a la prescripción están las duplicidades terapéuticas, la administración de una dosis superior a la dosis máxima recomendada, pautas o duraciones no adecuadas, las interacciones entre medicamentos, la administración de medicamentos teratogénicos a mujeres embarazadas y de fármacos no recomendados en pacientes geriátricos.

Así, el aumento del consumo de fármacos nos plantea nuevos retos, pero también nuevas oportunidades.

En el ámbito de la seguridad clínica en la receta electrónica, el Programa de Innovación y Soporte al Ámbito del Medicamento (PISAM) de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) trabaja conjuntamente con la Gerència de Farmàcia i del Medicament del Servei Català de la Salut en la elaboración del contenido clínico de un módulo integrado en el Sistema Integral de Receta Electrónica (SIRE) para mejorar la seguridad de la prestación farmacéutica en cada paciente de acuerdo con sus características y la medicación concomitante.

Actualmente este sistema integra cinco dimensiones de seguridad:

  1. Interacciones farmacológicas. Ocurren cuando dos medicamentos administrados a la vez producen o pueden producir un efecto no deseado y por tanto no se deben de administrar conjuntamente.
  2. Duplicidades terapéuticas. Es la prescripción de dos o más medicamentos con el mismo principio activo o la misma acción farmacológica de manera simultánea.
  3. Fármacos desaconsejados en pacientes geriátricos. Fármacos en los cuales el balance beneficio/riesgo no es favorable en la población geriátrica.
  4. Fármacos teratogénicos. Fármacos con efectos negativos demostrados sobre el embrión o el feto en mujeres en edad fértil.
  5. Dosis máximas. Prescripciones de fármacos a dosis superiores a la que puede ser tolerada sin provocar efectos tóxicos.

La implantación se está realizando de una manera gradual, considerando primero los medicamentos dispensados en oficina de farmacia, ya sean financiados o no por el CatSalut. Actualmente se está empezando a trabajar para incluir los medicamentos de dispensación hospitalaria a pacientes ambulatorios, lo que permitirá obtener unos planes de medicación de los pacientes más completos.

Los contenidos se van actualizando con la comercialización de nuevos fármacos y la incorporación de la nueva evidencia disponible. Además se realizan explotaciones periódicas de los datos utilizados con el objetivo de identificar qué alertas son rechazadas de manera sistemática por los médicos y revisar si hay algún motivo clínico que justifique la retirada o modificación de estas alertas.

En un futuro está previsto dotar también a SIRE de un sistema que facilite la conciliación y revisión sistemática de la medicación.

Se pueden consultar más detalles sobre este proyecto en el siguiente documento: Seguridad clínica a la recepta electrónica. Metodologia d’elaboració de continguts clínics de seguretat.

Entrada elaborada por Jose Exposito, Diego Mena y Andrea Molina.