“Me sube la melatonina”

28 juny
Joan MV Pons

Bé, diguem que a la cançó era la bilirubina el que pujava, com cantava Juan Luís Guerra en el seu merengue (1990):

Me sube la bilirrubina
¡Ay! Me sube la bilirrubina
Cuando te miro y no me miras
¡Ay! Cuando te miro y no me miras
Y no lo quita la aspirina
¡No! Ni un suero con penicilina
Es un amor que contamina
¡Ay! Me sube la bilirrubina

Ja es veu que és quelcom difícil de tractar, però tant se val, també podria haver estat la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, doncs l’enamorament tot ho altera i rimaria igual. De totes maneres, si hi ha alguna cosa que és millor que no pugi és la bilirubina, doncs hom pot acabar ictèric o, com deien abans, amb la fel sobreeixida.

El que és cert és que a tots ens comença a pujar la melatonina quan s’inicia al foscor, abans d’anar a dormir, seguint el ritme circadiari que marca el rellotge biològic hipotalàmic. La glàndula pineal, on Descartes creia que hi havia la connexió entre ment i cos, on ell ubicava l’ànima, segrega aquesta hormona que indueix el son i, per tant, funciona millor en els insomnis de conciliació, és a dir, retard en l’inici del son.

Cada dia, es descobreixen noves accions fisiològiques d’aquesta hormona que fa que quasi adquireixi la qualitat de “molècula miraculosa” per la seva ubiqüitat i nombre d’activitats en les quals participa (antioxidant, neuroprotectora, anticàncer, immunomoduladora, etc.).

La melatonina, que s’obté majoritàriament de forma sintètica, està comercialitzada com a medicament (comprimits d’alliberament perllongat de 2 mgr)  i com a suplement nutricional o alimentari (dosis inferiors a 2 mgr). Aquesta diferent consideració, que va de 0.02 mgr, ja resulta un xic xocant, més tenint en compte que sols hi ha un fàrmac amb melatonina i, pel contrari, són nombrosíssims els suplements que tenen melatonina (sola o amb combinació amb altres productes). Els requisits, en un cas o en l’altre, són ben desiguals, però mentre que hi ha països on la melatonina està comercialitzada sols com a suplement dietètic, en d’altres sols es troba com a fàrmac que necessitant recepta, i a Europa es pot trobar d’ambdues maneres. A Espanya cal recepta mèdica però no és un medicament finançat públicament i com a suplement, com dèiem, hi ha molts productes.

Com a medicament, està autoritzat per l’’European Medicines Agency (EMA), en majors de 55 anys i per al tractament de l’insomni primari durant un període limitat de temps. L’EMA considera que la melatonina és eficaç amb una grandària d’efecte petit, en una fracció petita de la població i amb un perfil de seguretat més favorable que d’altres hipnòtics.

Se sap que amb l’edat la secreció d’aquesta hormona disminueix, però totes les guies de pràctica clínica o recomanacions per a l’abordatge de l’insomni aconsellen primerament les mesures d’higiene del son, seguides o acompanyades d’intervencions psicològiques. Les dades de consum farmacològic mostren, tanmateix, un increment de les receptes de medicaments hipnòtics i sedants, especialment d’aquells derivats o relacionats amb les benzodiazepines.

L’EMA ha exigit més estudis a nivell pediàtric de la melatonina malgrat que hi ha dades que semblen favorables en nens amb trastorn per dèficit d’atenció/hiperactivitat i trastorn d’espectre autista i, sempre i quan, la higiene del son i les intervencions psicològiques hagin fracassat.

L’informe “La melatonina exògena en els trastorns del son: eficàcia i seguretat” elaborat per l’AQuAS parla d’aquests i altres temes relacionats, recollint la multiplicitat de productes de parafarmàcia que contenen melatonina.

Ser un suplement alimentari o un medicament implica una desigual exigència pel que fa a la seva autorització de comercialització per part de les agències reguladores (de seguretat alimentària, de medicaments) a Europa. És coneguda la variabilitat en la qualitat del producte, formulació, dosis i combinacions dels suplements i això, en part, explica l’heterogeneïtat entre estudis observada en algunes metanàlisis que també es recullen en l’informe.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

Fem un pas més: Podem mesurar la participació en recerca dels actors del sistema?

21 juny
Ion Arrizabalaga

En aquests darrers anys s’ha insistit molt en la idea que la participació dels actors en recerca és un element clau en la recerca per transformar i generar impacte en la societat. Per als que encara són una mica reticents amb aquesta afirmació, així ho demostren els estudis d’avaluació de l’impacte de la recerca, els quals emfatitzen la participació dels professionals, dels pacients i de la resta d’actors del sistema al llarg de tot el procés de recerca en la millora de l’efectivitat de la recerca en arribar a la societat.

Per això, es va considerar necessari des d’AQuAS -i en col·laboració amb la Fundación Bancaria ”la Caixa”– que si volem que la recerca tingui un major impacte, els sistemes d’avaluació també han d’estar implicats. Amb aquest objectiu, i amb una gran contribució també de Maite Solans i Paula Adam, es va presentar el primer monogràfic sobre Recerca Responsable del SARIS (el Sistema d’Avaluació de la Recerca en Salut). Gràcies a una revisió de la literatura internacional existent, es van poder identificar 47 indicadors que mesuren les activitats de participació dels actors en les institucions de recerca.

Els indicadors trobats cobreixen un ampli abast del ‘procés’ de la recerca, per la qual cosa s’han agrupat en sis dimensions –capacitació, governança, recursos, activitat, disseminació i resultats primaris– que ens permeten veure com es poden implicar els diferents actors del sistema al llarg de tot el procés de recerca (planificació, execució i translació).

Figura 1. Dimensions al llarg del procés de la recerca

Però… precaució, hem d’anar amb compte! D’una banda, els indicadors proposats poden ser útils per estimular i ampliar la reflexió sobre com monitorar les activitats relacionades amb la participació dels actors del sistema dutes a terme en les institucions de recerca. D’altra banda, cal recalcar que qualsevol indicador s’ha d’utilitzar de forma responsable, considerant el seu context, els incentius i les distorsions que pot provocar aquella mesura. Els experts en mesures i indicadors de la ciència saben molt bé que el teixit investigador i el sistema de recerca canvia els seus comportaments en funció del que es mesura, ‘you get what you measure’, deia Cyril Frank, chairman del panel sobre impacte de la recerca en salut de la Canadian Academy of Health Sciences (CAHS).

En participació en recerca, la qüestió de la mesura és encara mes complexa perquè és una activitat incipient. Com va dir el senyor Derek Stewart, director del Patient Involvement del Nottingham Biomedical Research Centre i conferenciant a la Jornada SARIS on es van presentar aquest monogràfic:

“Un dels grans reptes de les mesures és que sovint es mesuren els “inputs” – el nombre de persones que hi participen, el nombre de grups que s’han convocat o amb qui s’ha parlat o el nombre d’estudis en què participen els pacients. Es tracta de fer accions que aportin valor, que ajudin a avançar el coneixement cap a solucions per al pacient”

Les reflexions de Derek Stewart durant la preparació de la seva conferència es poden veure al seu blog ‘Making a difference’.

Els indicadors han d’ajudar a respondre preguntes específiques en funció de cada situació i necessitat, per això és indispensable que s’avaluï la seva rellevància i factibilitat en el seu context. El concepte de rellevància es refereix a la proximitat de l’indicador a la necessitat i pregunta específica que ens posem; per exemple, quin valor real aporta aquesta participació que l’indicador mesura?. El concepte de factibilitat es refereix al grau en què les dades per construir l’indicador estan fàcilment disponibles i assequibles.

Com es pot apreciar en la Figura 1, entre els indicadors localitzats en la literatura hi ha una gran quantitat que són rellevants, la qual cosa era d’esperar perquè són recomanats per entitats de gran prestigi. Tanmateix, la seva factibilitat en el nostre entorn és baixa en la major part d’ells i fa que encara que hàgim identificat diversos indicadors amb limitacions, cap sigui totalment recomanable.

Figura 3. Factibilitat vs. Rellevància dels 47 indicadors

Així doncs, tenint en compte el context de la recerca a Catalunya, a AQuAS hem catalogat els indicadors de la manera següent:

  • 27 indicadors com a no recomanables per a la seva utilització
  • 20 indicadors amb limitacions
  • Cap indicador plenament recomanable

Els resultats assolits ens van permetre treure una bona lliçó: abans de definir indicadors o mesurar la participació en recerca, cal explorar primer què es fa en el nostre entorn per a que, estudiant primer què és factible, anar a cercar les accions més rellevants.

L’èxit dels sistemes d’avaluació depèn de l’acceptació dels seus processos i resultats entre els responsables de la presa de decisions i les comunitats de recerca que s’avaluen. El repte, doncs, és tractar d’entendre, a partir de la guia que ens han ofert els indicadors de la literatura internacional, què es fa a la pràctica en el nostre entorn.

Seguim!

Post elaborat per Ion Arrizabalaga.

(Post publicat conjuntament al blog AQuAS i al blog CaixaCiència)

L’avaluació mHealth al HIMSS Europe 2018: casos d’èxit i nous reptes

14 juny
Elisa Poses Ferrer

El passat 27, 28 i 29 de maig, Sitges va acollir el congrés anual de la Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) Europe & Health 2.0, esdeveniment centrat en salut digital i innovació en telemedicina. El congrés va rebre centenars de professionals d’arreu del món que van compartir les seves experiències en mHealth i salut del ciutadà, atenció integrada, estratègies de valor afegit, big data, analítica de dades i real world data.

El tret característic del congrés va ser l’enfocament de les activitats i presentacions a l’acció i participació de tots els stakeholders implicats en el sector salut, així com el fet de facilitar la creació de networking  estratègic, de recerca i de finançament de projectes.

AQuAS va tenir una participació destacada amb la ponència de Toni Dedeu a la sessió  “The ETC Map of Excellence” en el marc de l’European Telemedicine Conference.

L’adopció de les solucions 2.0 entre els professionals de la salut des d’un punt de vista disruptiu també va ser un debat potent que continua viu més enllà del congrés. Com implicar els professionals?

En el camp de l’avaluació, la conferència “Assessing Telemedicine Solutions” es va enfocar en exemples d’eHealth europeus en els quals l’avaluació de la tecnologia va ser una peça clau en la implementació d’estratègies digitals en salut.

Per una banda, representants de la Odense University Hospital de Dinamarca van explicar una estratègia innovadora per reduir l’estada a l’hospital de nounats prematurs i millorar el seu augment de pes i l’experiència familiar utilitzant videoconferències i suports digitals de gestió de dades.

Per una altra banda, l’empresa Kaia Health va presentar una aplicació mòbil dirigida a persones amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), monitoritzant tan l’adherència a la medicació com el nivell de sedentarisme diari. Els factors d’èxit més discutits durant la sessió  van ser tan la recollida de feedback continu i sistemàtic dels pacients, familiars i professionals, com la  millora contínua i  cíclica de la tecnologia.

Com a reptes, els conferenciants van ressaltar l’avaluació de l’impacte -econòmic i en salut- i el disseny d’estratègies per assegurar l’ús de les tecnologies i aplicacions mòbils per part dels pacients.

Això confirma que cada vegada més és necessari un marc d’avaluació europeu en mHealth,  que més enllà de la validació tecnològica i la certificació de qualitat, proporcioni un marc d’avaluació de l’impacte i un full de ruta per millorar la satisfacció dels usuaris.

AQuAS ha estat desenvolupant un model teòric d’avaluació en mHealth publicat a la revista JMIR mHealth and eHealth i actualment està en una segona fase que té com objectiu transformar aquest marc teòric en un model pràctic.

Properament es durà a terme un exercici de consens mitjançant l’eina Health Consensus per acordar indicadors d’avaluació i diversos grups focals per conèixer l’avaluació qualitativa de pacients, professionals i altres parts implicades en les tecnologies eHealth.

S’estima que aquest marc d’avaluació estigui llest per finals d’any i pugui donar resposta a les necessitats actuals d’avaluació de l’impacte i satisfacció d’usuaris de les noves tecnologies sanitàries.

El proper congrés europeu de HiMSS, programat pel 17 i 18 d’octubre de 2018 a Potsdam, Alemanya, estarà precisament dedicat a debatre l’impacte social i econòmic de les tecnologies en salut.

El congrés anual (l’equivalent al de Sitges en què s’ha centrat aquest post) tindrà lloc l’any que ve a Finlàndia. Podeu apuntar-ho a l’agenda: Helsinki, 11-13 de juny de 2019, HIMSS Europe 2019 & Health 2.0 2019.

Entrada elaborada per Elisa Poses Ferrer.

Formació sanitària especialitzada i indicadors per mesurar la qualitat docent

7 juny
Alicia Avila

Per a treballar com a especialista en el sistema de salut -pensem en qualsevol especialitat de medicina, farmàcia, psicologia, infermeria, entre altres- cal disposar no només del títol de grau universitari, sinó també del corresponent títol d’especialista, i per obtenir-lo caldrà superar la prova selectiva tradicionalment anomenada MIR per als metges especialistes, PIR per als psicòlegs, FIR per als farmacèutics d’hospital, per posar alguns exemples, que es realitza anualment des de fa més de 30 anys. La formació d’especialistes en el sistema de salut es realitza en centres sanitaris i unitats docents, públics i privats, prèviament acreditats, als que accedeixen els professionals un cop efectuada l’elecció de les places, per rigorós nombre d’ordre.

Acabada de finalitzar l’adjudicació de les places escollides enguany, els residents s’han incorporat a finals de maig. La premsa sanitària ha destacat tot tipus de titulars, comentant els resultats de les comunitats autònomes, les especialitat més atractives per als residents o els centres millor posicionats, però certament no tots els comentaris que han vist la llum, de vegades massa precipitats, recullen anàlisis veraces i rigoroses. La capacitat d’atracció dels centres sanitaris docents de Catalunya ni ha retrocedit, ni ha variat substancialment en els darrers anys; continuem tenint els mateixos hospitals i unitats docents d’atenció familiar i comunitària entre els més desitjats per als nous residents a nivell estatal.

Per què és important ser un centre docent atractiu per als residents? Doncs evidentment perquè tots els centres aspiren a disposar dels estudiants amb millors notes, no només pel prestigi que això representa i per la base de coneixement que han demostrat tenir, sinó també per la possibilitat de fidelitzar la seva contractació al final de la residència. A pitjor nota de MIR, s’incrementa la possibilitat d’abandonament de l’especialitat i a la pràctica també s’evidencia un nombre significatiu de residents estrangers, amb majors dificultats per a la seva fidelització futura.

Per a fomentar la qualitat intrínseca i percebuda de la formació especialitzada prestada als residents, des del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, s’ha implantat un Pla de Gestió de la Qualitat Docent i dintre d’ell, un conjunt d’indicadors d’estructura, de procés i de resultat relacionats amb l’oferta de places, que es publiquen en un informe des de l’any passat a la Central de Resultats en el marc de l’AQuAS.

Així mateix, es realitza una enquesta de satisfacció a tots els residents de Catalunya que aquest any ha tingut una participació efectiva del 76% i que ofereix informació complementària amb la del Pla de Qualitat.  Ambdós instruments, més enllà de generar una transparència de la informació sobre la formació especialitzada saludable, permeten un exercici de benchmarking entre els centres amb l’objectiu d’assolir una major competitivitat i millora de la docència a Catalunya.

En definitiva, garantir perfils d’excel·lència dels professionals sanitaris especialistes és l’aspiració permanentment de l’Autoritat Sanitària i això passa per un aprenentatge basat en la pràctica supervisada i tutoritzada i per l’assoliment de les competències professionals necessàries per a un exercici  segur i de màxima qualitat. D’aquesta forma, el sistema de salut serà capaç de formar als millors especialistes, per a donar resposta a les necessitats de salut de la població.

Entrada elaborada per Alícia Avila, Subdirectora General d’Ordenació i Desenvolupament Professional del Departament de Salut.