“Me sube la melatonina”

28 Jun
Joan MV Pons

Bueno, digamos que en la canción era la bilirrubina lo que subía, como cantaba Juan Luís Guerra en su merengue (1990):

Me sube la bilirrubina
¡Ay! Me sube la bilirrubina
Cuando te miro y no me miras
¡Ay! Cuando te miro y no me miras
Y no lo quita la aspirina
¡No! Ni un suero con penicilina
Es un amor que contamina
¡Ay! Me sube la bilirrubina

Ya se ve que es algo difícil de tratar, pero da igual, también podría haber sido la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, pues el enamoramiento todo lo altera y rimaría igual. De todas formas, si hay algo que es mejor que no suba es la bilirrubina, pues uno puede acabar ictérico.

Lo cierto es que a todos nos empieza a subir la melatonina cuando empieza la oscuridad, antes de ir a dormir, siguiendo el ritmo circadiario que marca el reloj biológico hipotalámico. La glándula pineal, donde Descartes creía que estaba la conexión entre mente y cuerpo, donde él ubicaba el alma, segrega esta hormona que induce el sueño y, por tanto, funciona mejor en los insomnios de conciliación, es decir, retraso en el inicio del sueño.

Cada día, se descubren nuevas acciones fisiológicas de esta hormona que hace que casi adquiera la cualidad de “molécula milagrosa” por su ubicuidad y número de actividades en las que participa (antioxidante, neuroprotectora, anticáncer, inmunomoduladora, etc.).

La melatonina, que se obtiene mayoritariamente de forma sintética, está comercializada como medicamento (comprimidos de liberación prolongada de 2 mgr) y como suplemento nutricional o alimentario (dosis inferiores a 2 mgr). Esta diferente consideración, que va de 0.02 mgr, ya resulta un poco chocante, más si tenemos en cuenta que solo hay un fármaco con melatonina y, por el contrario, son numerosísimos los suplementos que tienen melatonina (sola o en combinación con otros productos). Los requisitos, en uno y otro caso, son bien desiguales, pero mientras que hay países donde la melatonina está comercializada solo como suplemento dietético, en otros solo se encuentra como fármaco que requiere receta, y en Europa se puede encontrar de las dos formas. En España hace falta receta médica pero no es un medicamento financiado públicamente y como suplemento, como decíamos, hay muchos productos.

Como medicamento, está autorizada por la European Medicines Agency (EMA), en mayores de de 55 años y para el tratamiento del insomnio primario durante un período limitado de tiempo. La EMA considera que la melatonina es eficaç con un tamaño de efecto pequeño, en una fracción pequeña de la población y con un perfil de seguridad más favorable que el de otros hipnóticos.

Se sabe que con la edad la secreción de esta hormona disminuye, pero todas las guías de práctica clínica o recomendaciones para el abordaje del insomnio recomiendan en primer lugar las medidas de higiene del sueño, seguidas o acompañadas de intervenciones psicológicas. Los datos de consumo farmacológico muestran, sin embargo, un incremento de las recetas de medicamentos hipnóticos y sedantes, especialmente de aquellos derivados o relacionados con las benzodiazepinas.

La EMA ha exigido más estudios a nivel pediátrico de la melatonina a pesar que hay datos que parecen favorables en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad y trastorno de espectro autista y, siempre y cuando, la higiene del sueño y las intervenciones psicológicas hayan fracasado.

El informe “La melatonina exógena en los trastornos del sueño: eficacia y seguridad” elaborado por AQuAS se refiere a estos y a otros temas relacionados, recogiendo la multiplicidad de productos de parafarmacia que contienen melatonina.

Ser un suplemento alimentario o un medicamento implica una desigual exigencia por lo que refiere a su autorización de comercialización por parte de las agencias reguladoras (de seguridad alimentaria, de medicamentos) en Europa. Es conocida la variabilidad en la calidad del producto, formulación, dosis y combinaciones de los suplemento y esto, en parte, explica la heterogeneidad entre estudios observada en algunas metanálisis que también se recogen en este informe.

Entrada elaborada por Joan MV Pons.

Hagamos un paso más: ¿Podemos medir la participación en investigación de los actores del sistema?

21 Jun
Ion Arrizabalaga

En estos últimos años se ha insistido mucho en la idea de que la participación de los actores en investigación es un elemento clave en la investigación para transformar y generar impacto en la sociedad. Para los que todavía son un poco reticentes con esta afirmación, así lo demuestran los estudios de evaluación del impacto de la investigación, los cuales enfatizan la participación de los profesionales, los pacientes y del resto de actores del sistema a lo largo de todo el proceso de investigación en la mejora de la efectividad de la investigación para llegar a la sociedad.

Por ello, se consideró necesario desde AQuAS, y en colaboración con la Fundación Bancaria ”la Caixa”, que si queremos que la investigación tenga más impacto, los sistemas de evaluación también deben estar implicados. Con este objetivo, y con una gran contribución también de Maite Solans y Paula Adam, se presentó el primer monográfico sobre investigación responsable del SARIS (el Sistema de Evaluación de la Investigación en Salud). Gracias a una revisión de la literatura internacional existente, se pudieron identificar 47 indicadores que miden las actividades de participación de los actores en las instituciones de investigación.

Los indicadores encontrados cubren un amplio alcance del proceso de la investigación, por lo que se han agrupado en seis dimensiones —capacitación, gobernanza, recursos, actividad, diseminación y resultados primarios— que nos permiten ver cómo se puede implicar a los diferentes actores del sistema a lo largo de todo el proceso de investigación (planificación, ejecución y traslación).

Figura 1. Dimensiones a lo largo del proceso de la investigación

Pero… ¡precaución! ¡Debemos tener cuidado! Por un lado, los indicadores propuestos pueden ser útiles para estimular y ampliar la reflexión sobre cómo se pueden monitorizar las actividades relacionadas con la participación de los actores del sistema llevadas a cabo en las instituciones de investigación. Por otro, hay que recalcar que cualquier indicador debe utilizarse de una manera responsable, considerando el contexto y los incentivos y las distorsiones que puede provocar esa medida. Los expertos en medidas e indicadores de la ciencia saben muy bien que el tejido investigador y el sistema de investigación cambia sus comportamientos en función de lo que se mide —«You get what you measure», decía Cyril Frank, chairman del panel sobre impacto de la investigación en salud de la Canadian Academy of Health Sciences (CAHS).

En participación en investigación, la cuestión de la medida es aún más compleja porque es una actividad incipiente. Como dijo Derek Stewart, director del Patient Involvement del Nottingham Biomedical Research Centre y conferenciante en la jornada SARIS donde se presentó este monográfico:

 

«Uno de los grandes retos de las medidas es que a menudo se miden los “inputs” —el número de personas que participan, el número de grupos que se han convocado o con los que se ha hablado o el número de estudios en que participan los pacientes. Se trata de realizar acciones que aporten valor, que ayuden a avanzar el conocimiento hacia soluciones para el paciente.»

Las reflexiones de Derek Stewart durante la preparación de su conferencia se pueden ver en su blog «Making a difference».

Los indicadores deben ayudar a responder preguntas específicas en función de cada situación y necesidad; por ello es indispensable que se evalúe su relevancia y factibilidad en contexto. El concepto de relevancia se refiere a la proximidad del indicador a la necesidad y pregunta específica que nos planteamos —por ejemplo, ¿qué valor real aporta esta participación que el indicador mide? El concepto de factibilidad se refiere al grado en que los datos para construir el indicador están fácilmente disponibles y son asequibles.

Como se puede apreciar en la Figura 1, en los indicadores localizados en la literatura hay una gran cantidad que son relevantes, lo que era de esperar porque son recomendados por entidades de gran prestigio. Sin embargo, la factibilidad en nuestro entorno es baja en la mayor parte de ellos y hace que aunque hayamos identificado varios indicadores recomendables con limitaciones, no hay ninguno que sea totalmente recomendable.

Figura 3. Factibilidad vs. Relevancia de los 47 indicadores

Así pues, teniendo en cuenta el contexto de la investigación en Catalunya, en AQuAS hemos catalogado los indicadores de la siguiente manera:

  • 27 indicadores no recomendables para su utilización
  • 20 indicadores con limitaciones
  • Ningún indicador completamente recomendable

Los resultados alcanzados nos permitieron extraer una buena lección: antes de definir indicadores o medir la participación en investigación, hay que explorar primero qué se hace en nuestro entorno para, estudiando primero qué es factible, ir a buscar las acciones más relevantes.

El éxito de los sistemas de evaluación depende de la aceptación de los procesos y resultados entre los responsables de la toma de decisiones y las comunidades de investigación que se evalúan. El reto, pues, es tratar de entender, a partir de la guía que nos han ofrecido los indicadores de la literatura internacional, qué se hace a la práctica en nuestro entorno.

¡Seguimos!

Post elaborado por Ion Arrizabalaga.

(Post publicado conjuntamente en el blog AQuAS i en el blog CaixaCiència)

La evaluación mHealth en HIMSS Europe 2018: casos de éxito y nuevos retos

15 Jun
Elisa Poses Ferrer

El pasado 27, 28 y 29 de mayo, Sitges acogió el congreso anual de la Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) Europe & Health 2.0, evento centrado en salud digital e innovación en telemedicina. El congreso recibió centenares de profesionales de todo el mundo que compartieron sus experiencias en mHealth y salud de la ciudadanía, atención integrada, estrategias de valor añadido, big data, analítica de datos y real world data.

El rasgo característico del congreso fue el enfoque de las actividades y presentaciones en la acción y participación de todos los stakeholders implicados en el sector salud y en el hecho de facilitar la creación de networking  estratégico, de investigación y de financiación de proyectos.

AQuAS tuvo una participación destacada con la ponencia de Toni Dedeu en la sesión “The ETC Map of Excellence” en el marco de la European Telemedicine Conference.

La adopción de las soluciones 2.0 entre los profesionales de la salud desde un punto de vista disruptivo también fue un debate potente que sigue vivo más allá del congreso. ¿Cómo implicar a los profesionales?

En el campo de la evaluación, la conferencia “Assessing Telemedicine Solutions” puso el foco en ejemplos de eHealth europeos en los que la evaluación de la tecnología fue una pieza clave en la implementación de estrategias digitales en salud.

Por un lado, representantes de la Odense University Hospital de Dinamarca explicaron una estrategia innovadora para reducir la estancia hospitalaria de recién nacidos prematuros y mejorar su aumento de peso y la experiencia familiar utilizando videoconferencias y soportes digitales de gestión de datos.

Por otro lado, la empresa Kaia Health presentó una aplicación móvil dirigida a personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), monitorizando tanto la adherencia a la medicación como el nivel de sedentarismo diario. Los factores de éxito más discutidos durante la sesión fueron la recogida de feedback continuo y sistemático de los pacientes, familiares y profesionales, y también la mejora contínua y cíclica de la tecnología.

Como retos, los conferenciantes resaltaron la evaluación del impato -económico y en salud- y el diseño de estrategias para asegurar el uso de las tecnologías y aplicaciones móviles por parte de los pacientes.

Esto confirma que cada vez más es necesario un marco de evaluación europeo en mHealth,  que más allá de la validación tecnológica y la certificación de calidad, proporcione un marco de evaluación del impacto y una hoja de ruta para mejorar la satisfacción de los usuarios.

AQuAS ha estado desarrollando un modelo teórico de evaluación en mHealth publicado en la revista JMIR mHealth and eHealth y actualmente está en una segunda fase que tiene como objetivo transformar este marco teórico en un modelo práctico.

Próximamente se llevara a cabo un ejercicio de consenso mediante la herramienta Health Consensus para acordar indicadores de evaluación y varios grupos focales para conocer la evaluación cualitativa de pacientes, profesionales y otras partes implicadas en las tecnologías eHealth.

Se estima que este marco de evaluación esté preparado para finales de año y pueda dar respuesta a las necesidades actuales de evaluación del impacto y satisfacción de usuarios de las nuevas tecnologías sanitarias.

El próximo congreso europeo de HiMSS, programado para el 17 y el 18 d’octubre de 2018 en Potsdam, Alemania, estará precisamente dedicaco a debatir el impacto social y económico de las tecnologías en salud.

El congreso anual (el equivalente al de Sitges que ha centrado este post) tendrá lugar el año que viene en Finlandia. Podeis apuntarlo en la agenda: Helsinki, 11-13 de junio de 2019, HIMSS Europe 2019 & Health 2.0 2019.

Entrada elaborada por Elisa Poses Ferrer.

Formación sanitaria especializada e indicadores para medir la calidad docente

7 Jun
Alicia Avila

Para trabajar como especialista en el sistema de salud -pensamos en cualquier especialidad de medicina, farmacia, psicología, enfermería, entre otras especialidades- hay que disponer no sólo del título de grado universitario, sino también del correspondiente título de especialista, y para obtenerlo habrá que superar la prueba selectiva tradicionalmente llamada MIR para los médicos especialistas, PIR para los psicólogos, FIR para los farmacéuticos de hospital, por citar algunos ejemplos, que se realiza anualmente desde hace más de 30 años. La formación de especialistas en el sistema de salud se realiza en centros universitarios y unidades docentes, de carácter público y privado, préviamente acreditados, a los que acceden los profesionales una vez efectuada la elección de plazas, por riguroso número de orden.

Acabada de finalizar la adjudicación de las plazas escogidas este año, los residentes se han incorporado a finales de mayo. La prensa sanitaria ha destacado todo tipo de titulares, comentando los resultados de las comunidades autónomas, las especialidades más atractivas para los residentes o los centros mejor posicionados, pero ciertamente no todos los comentarios que han visto la luz, a veces demasiado precipitados, recogen análisis veraces y rigurosos. La capacidad de atracción de los centros sanitarios docentes de Cataluña ni ha retrocedido, ni ha variado sustancialmente en los últimos años; seguimos teniendo los mismos hospitales y unidades docentes de atención familiar y comunitaria entres los más deseados para los nuevos residentes a nivel estatal.

¿Por qué es importante ser un centro docente atractivo para los residentes? Evidentemente todos los centros aspiran a disponer de los estudiantes con mejores notas, no sólo por el prestigio que ésto representa y por la base de conocimiento que han demostrado tener, sino también por la posibilidad de fidelizar su contratación al final de la residencia. A peor nota de MIR, se incrementa la posibilidad de abandono de la especialidad y a la práctica se evidencia un número significativo de residentes extranjeros, con mayor dificultad para su fidelización futura.

Para fomentar la calidad intrínseca y percibida de la formación especializada prestada a los residentes, desde el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya se ha implantado un Plan de Gestión de la Calidad Docente y dentro de él, un conjunto de indicadores de estructura, de proceso y de resultado relacionados con la oferta de plazas, que se publican en un informe desde el año pasado en la Central de Resultados en el marco de AQuAS.

También se realiza una encuesta  de satisfacción a todos los residentes de Cataluña que este año ha tenido una participación efectiva del 76% y que ofrece información complementaria con la del Plan de Calidad. Los dos instrumentos, más allá de generar una transparencia de la información sobre la formación especializada saludable, permiten un ejercicio de benchmarking entre los centros con el objetivo de alcanzar una mayor competividad y mejora de la docencia en Cataluña.

En definitiva, garantizar perfiles de excelencia de los profesionales sanitarios especialistas es la aspiración permanente de la autoridad sanitaria y ésto pasa por un aprendizaje basado en la práctica supervisada y tutorizada y alcanzando las competencias profesionales necesarias para un ejercicio seguro y de máxima calidad. De este modo, el sistema de salud será capaz de formar a los mejores especialistas para dar respuesta a las necesidades de salud de la población.

Entrada elaborada por Alicia Avila, Subdirectora General de Ordenación y Desarrollo Profesional del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya.