Tot és Mobile

3 març

Barcelona Mobile Fira

Barcelona és Mobile. El gran congrés mundial de mòbils no ha passat desapercebut a la ciutat. Amb la xifra rècord de més de 100.000 visitants, el Mobile World Congress va tenir lloc la setmana passada a Barcelona, sota el lema “Everything is mobile”. Per les novetats que s’hi han vist, sembla que també la salut és cada vegada més mòbil (mhealth).

La gran fira mundial de tecnologia mòbil concentra operadors mòbils, fabricants de tecnologia, proveïdors, venedors, propietaris de continguts que presenten les grans novetats de la indústria. D’acord amb Genís Roca (@genisroca), el contingut d’aquest any del Mobile World Congress ha girat al voltant d’aquests 6 temes:

  • Grafè
  • Realitat virtual
  • eSim
  • Connected Car
  • 5G
  • Internet of Things – IoT

Tres d’aquestes grans tendències tenen aplicacions molt clares a l’àmbit de la salut.

En primer lloc, el grafè. L’Institut Català de Nanociència i Nanotecnologia, en col·laboració de centres d’investigació de Barcelona i de la Universitat Autònoma de Barcelona, ha presentat els sensors electrònics de grafè que poden utilitzar-se per detectar l’activitat elèctrica del cervell. En pacients epilèptics que els portessin, es podria detectar una crisi epilèptica de manera precoç. El dispositiu, implantat en el còrtex, podria alertar al pacient enviant algun senyal d’alarma a un dispositiu mòbil extern.

La realitat virtual ha estat la gran protagonista del congrés o, si més no, la que ha generat més expectació. Les cues per accedir a la muntanya russa de Samsung o al submarí de SK Telecom així ho testimoniaven.

Gear VR Theater with 4D

Comencen a aparèixer aplicacions de la realitat virtual en l’àmbit de la salut mental. Així, startups com MindWave (en el seu projecte HealthVR) o Psious ofereixen tractaments per a fer front a fòbies, pors o ansietat generalitzada a través d’exposar els pacients a imatges de realitat virtual, en alguns casos com a part del tractament de teràpia conductual cognitiva.

Per últim, la Internet of Things (Internet de les Coses) trepitja amb força: els objectes connectats a Internet estan generant nous models de negoci i apliquen cada vegada a més sectors. Per exemple, la monitorització de variables (pes, glucèmia, tensió arterial, exercici físic…) és cada vegada més comú a través dels coneguts wearables (rellotges intel·ligents, polseres, etc.) que permeten obtenir dades a temps real. Els dispositius connectats permeten també el control i seguiment de malalties cròniques com, per exemple, la diabetis, amb Insulclok .

Sense dubte la indústria del mòbil seguirà evolucionant i la seva aplicació a l’àmbit de la salut no deixarà de créixer. Vaig tenir la sort de poder participar al curs Mobile Thinking Days-Digital Health (organitzat per Mobile World Capital Barcelona, IESE Business School i RocaSalvatella) i un dels principals missatges que m’he endut és que tot producte sotmès a la pressió digital acabarà transformant-se en servei (Genís Roca dixit). Per tant, el gran repte serà de la mhealth serà oferir serveis disruptius, de qualitat i que compleixin amb les necessitats dels pacients.

Elena TorrenteEntrada elaborada per Elena Torrente (@etorrente), coordinadora de salud digital a DKV Servicios.

Quan el sistema dificulta la innovació en salut

25 febr.
BARCELONA 15.01.2016 GEMMA BRUNA FOTOGRAFIADA EN BCN. FOTO LAURA GUERRERO

Gemma Bruna

Sovint les inèrcies, la burocràcia i certs funcionaments que es perpetuen en el temps dificulten la possibilitat que projectes innovadors, que s’han demostrat eficaços per al pacient, es puguin ampliar per arribar d’una organització a una altra. Quines són les causes que originen aquesta situació? I quins instruments tenen a l’abast als professionals?

Aquesta va ser una de les qüestions que es van posar sobre la taula en la sessió Innovació en gestió: quines són les claus de l’èxit?, organitzada el passat 17 de febrer per la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) i l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS).

En l’acte, moderat per la responsable de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, Anna García-Altés, hi va participar la coordinadora de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (OIGS), Montse Moharra, el cap del Servei d’Anestesiologia de l’Hospital Vall d’Hebron, Domingo Blanco, i el fundador i Global Business Development Manager de Doctoralia, Frederic Llordachs.

Domingo Blanco va explicar l’experiència del programa preoperatori online que l’any 2006 va posar en marxa a l’Hospital de Viladecans i que ha demostrat, des d’aleshores, que no només redueix les visites innecessàries al centre, abans de sotmetre’s a una intervenció quirúrgica, sinó també que evita repetir proves.

L’equip liderat pel doctor Blanco, que actualment intenta estendre aquesta experiència, està intentant salvar diversos obstacles, com la dificultat de poder obtenir tota la informació clínica del pacient. “No hi ha una història clínica unificada, hi ha dificultats de connexió entre la primària i l’hospital i encara hi ha molta fragmentació”, va reconèixer.

Tot i que aquest programa online ha demostrat que suposa un gran estalvi per al sistema de salut encara no s’ha generalitzat. Quin és el motiu? “Existeix una resistència al canvi i els mateixos enemics de la innovació som els propis professionals de la salut. Ens falta valor i també suport de les organitzacions”, va afegir.

L’OIGS, un espai per compartir innovació en salut

En el marc de l’AQuAS, els professionals de la salut disposen de l’Observatori d’Innovació en Gestió, un espai per compartir experiències innovadores en gestió, impulsant un entorn col·laboratiu i d’intercanvi de coneixement.

Actualment l’OIGS compta amb 180 experiències innovadores registrades, que ja han estat implantades al sistema de salut, que han generat un canvi i que a més poden ser transferibles i 37 experiències certificades, va explicar la seva coordinadora, Montse Moharra.

L’OIGS ofereix a més un espai d’aprenentatge sobre innovació en gestió, amb més de 600 professionals, un procés de certificació de qualitat de l’avaluació de l’experiència i la identificació d’aliances estratègiques i de bones pràctiques.

L’ús de les TIC i l’epacient

El creador de Doctoralia, Frederic Llordachs, va fer una crida als professionals de la salut a participar i avançar-se a les necessitats del pacient, gràcies a l’ús de les TIC, en un món en el que el 80% de la població disposa d’un dispositiu mòbil connectat a Internet.

“El pacient ja demana que li donis cita a través del WhatsApp i a més busca temes de salut a Internet. Parlem d’un epacient cada vegada més apoderat, que vol ser el centre, demana autonomia en la presa decisions i que cada vegada és més expert”, va insistir.

El 25% dels usuaris cerca informació en salut a Internet i el 35% dels espanyols ja fan servir la xarxa per demanar cita al professional de la salut, abandonant d’altres canals, com el telèfon. En el marc d’aquest panorama, Llordachs va advocar per salvar els obstacles i que els propis professionals siguin generadors del canvi.

Des del públic, es va plantejar la necessitat de garantir la transparència i d’incorporar els projectes d’innovació en la compra de serveis, basada en resultats, i també que s’inclogui en l’acord dels concerts sanitaris.

A l’hora de dur a terme qualsevol projecte innovador, es va defensar com a element clau que sorgeixi fruit d’una necessitat, s’emmarqui en un procés de millora continuada i que, finalment, se’n faci un anàlisi per comprovar els resultats i els seus possibles beneficis.

Entrada elaborada per Gemma Bruna (@gemmabruna), periodista especialista en sanitat i responsable de Comunicació de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (@gestiosanitaria).

Experimentació amb animals (no humans)

18 febr.
Joan MV Pons

Joan MV Pons

Ja resulta cridaner que pugui haver-hi més dades sobre els animals utilitzats en experimentació que sobre humans (pacients o no) que participen en assaigs clínics. Ben cert que, tant en un cas com en l’altre, la regulació és estricta i hi ha diferents òrgans col·legiats que vetllen pel benestar dels participants en l’experimentació.

Recentment s’han fet públiques les dades d’usos d’animals en experimentació a l’estat espanyol. En conjunt, el nombre d’usos ha estat de 808.827 al llarg del 2014: 526.553 rosegadors (la major part ratolins), uns 190.354 peixos (més d’un terç peixos zebra), 44.169 aus i 23.881 conills per esmentar aquelles espècies d’animals més utilitzats. Val a dir que una quarta part de tot el conjunt, tot i tractar-se majoritàriament de ratolins, són animals alterats genèticament. La gran majoria (75%) s’utilitzen pel que s’anomena investigació bàsica o investigació traslacional i aplicada.

Informes anuales de la utilización de animales en la investigación y docencia

Són molts o pocs? Quines tendències hi ha al darrera? Tot i als canvis recents en la manera de recollir la informació, les dades mostren un increment respecte anys previs la qual cosa no sembla anar massa a favor dels principis en que s’hauria d’inspirar la experimentació en animals, que també recollia el RD 53/2013, les anomenades 3R: reemplaçament, reducció i refinament.

Més que la quantitat, que també, resulta important parlar de la qualitat i en això crida l’atenció el retard respecte a la recerca clínica en humans de les iniciatives per a la millora i recollida de les revisions dels estudis experimentals. Ens referim a CAMARADES (Collaborative Approach to Meta-analysis and review of animal data in experimental studies), element imprescindible abans d’iniciar un nou estudi, com les guies ARRIVE (Animal Research: Reporting In-Vivo Experiments) per tal de millorar el disseny i la publicació de l’experimentació animal, en definitiva, per tal de reduir el risc de biaixos.

Hom es podria preguntar, quantes agències finançadores de la recerca biomèdica, en els seus processos de revisió per consemblants, demanen o exigeixen l’ús d’aquestes guies a l’hora d’avaluar projectes d’experimentació animal? Ben cert que també podríem parlar de l’aplicació de les guies CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)  i PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) pel cas d’estudis clínics en humans.

Sembla clar que a major risc de biaixos, major sobreestimació d’efectes amb la qual cosa no ha de sorprendre que les propostes subsegüents de translació a l’experimentació humana acabi donant resultats decebedors.

El camp de les neurociències n’està ple d’aquesta mena de casos fallits de translació, en general per tractar-se de models animals imperfectes o dissenys d’estudis poc acurats i massa propensos als biaixos.

Un recent article de Malcolm R. Macleod del Centre for Clinical Brain Sciences de la Universitat d’Edinburgh a la revista PLoS Biology insistia en aquests aspectes qualitatius de molta de l’experimentació animal. També posava de manifest que informar sobre el risc de biaixos no guarda relació amb el factor d’impacte de la revista, la qual cosa torna a posar de manifest que aquesta mesura és un pobre indicador de qualitat de la recerca.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

Programant l’agenda 2016… algunes (bones) recomanacions

11 febr.

Agenda Events Recomanats AQUAS

El 2016 ve carregat d’events interessants i innovadors sobre gestió, experiència de pacient, salut 2.0, sobrediagnòstic, atenció integrada i impacte de la recerca. Aquestes són les nostres recomanacions:

Innovant en gestió: quines són les claus de l’exit
Barcelona, 17 de febrer de 2016

Què es pot fer per tal que els professionals intercanviïn les seves experiències i aprenguin els uns dels altres? Què es pot fer per donar més visibilitat a tot el coneixement en innovació que es genera en el sistema de salut? En aquesta sessió de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) es presentarà l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (OIGS) i es debatrà al voltant de temes d’innovació en gestió.

Sessió Comunitat de Pràctica d’Experiència de Pacient
Esplugues de Llobregat, 18 de febrer de 2016

Què vol dir a la pràctica l’atenció centrada en la persona? Aspectes d’interès com ara què implica a la pràctica l’atenció centrada en la persona, la presentació de casos pràctics de tècniques de disseny participatiu en el disseny d’experiències de pacient i una sessió sobre la tecnologia com a palanca de millora de l’experiència de pacient són els temes que es tractaran -amb metodologia de grups de treball- en aquesta sessió que es durà a terme a l’Hospital Sant Joan de Déu.

Health 2.0 Europe 2016
Barcelona, 10 i 12 de maig de 2016

Health 2.0 Europe 2016

Innovació europea i internacional centrada en la comunicació metge-pacient, la salut del consumidor, anàlisi de dades i més. Més de 120 ponents i 600 assistents de tot el món es reuniran per experimentar en directe solucions innovadores per als sistemes de salut europeus. Important: 15% de descompte en la inscripció per a aquelles persones que tinguin una experiència innovadora inclosa a l’OIGS.

ICIC16 – 16th International Conference on Integrated Care
Barcelona, 23-25 de maig de 2016

ICIC16

Reunió d’investigadors, clínics i gestors de tot el món. Aquesta conferència internacional representa una oportunitat per compartir experiències i l’evidència més recent sobre la integració de la salut pública, la salut i els serveis socials. Entre molts altres temes, es tractarà tot allò relacionat amb els reptes que suposa l’envelliment de la població, la integració a nivell hospitalari dels serveis de salut mental i de rehabilitació, i les noves eines d’mhealth i salut digital. També es discutiran aspectes de lideratge clínic i models de treball conjunt amb pacients, cuidadors i comunitat.

EHMA Annual Conference 2016: New Models of Care. Reinventing healthcare: why, what, how
Porto (Portugal), 14-16 de juny de 2016

La European Health Management Association (EHMA) organitza la seva conferència anual a Porto. Aquest any el tema principal del congrés serà identificar nous models i solucions que donaran resposta als diferents reptes de futur de l’atenció sanitària.

Preventing Overdiagnosis 2016
Barcelona, 20-22 de setembre de 2016

Preventing Overdiagnosis

Barcelona pren el relleu a Washington DC. L’AQuAS co-organitza juntament amb la universitat d’Oxford aquesta conferència internacional que serà l’espai idoni on compartir coneixement per debatre i reflexionar sobre el sobrediagnòstic i la seva naturalesa, els seus riscos potencials, el seu impacte en la salut de les persones i el cost d’oportunitat que pot representar per als sistemes sanitaris. Us podeu registrar i enviar les vostres comunicacions des d’aquest enllaç.

The International School on Research Impact Assessment
Melbourne (Austràlia), 19-23 de setembre de 2016

ISRIA2016

Punt de trobada anual per millorar capacitats en l’avaluació de l’impacte de la recerca. Co-fundada per AQuAS el 2013, l’escola d’impacte de la recerca (ISRIA) arriba a la seva quarta edició mantenint els seus objectius originals de fomentar la ciència de l’impacte de la recerca en tots els camps de les ciències i de donar suport a la sostenibilitat dels sistemes d’investigació arreu. Fins a l’actualitat, ISRIA ha aconseguit captar a més de 300 participants de 17 països diferents en les tres edicions anteriors.

Indicadors per a l’avaluació dels serveis sanitaris

4 febr.

Què són i com es defineixen els indicadors?

En l’àmbit de l’avaluació clínica, i concretament de la qualitat assistencial, un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció, i, a través de diverses estratègies d’anàlisi, que el que es busca en darrera instància és la millora de la qualitat: avaluar per a millorar.

La metodologia que s’utilitza per a la construcció o desenvolupament d’indicadors per l’avaluació de la qualitat dels serveis destaca per la combinació de diferents metodologies. Per començar, a l’hora d’elaborar els indicadors, és habitual i recomanable partir d’un marc conceptual de referència, de forma que en aquest hi puguin quedar reflectits aspectes sobre l’enfocament de l’avaluació, les dimensions, atributs, àrees i aspectes clau de l’atenció propis de l’àmbit d’estudi, així com la població diana. Per altra banda, en el procés de definició dels indicadors es poden tenir en compte dues fonts: l’evidència científica i l’opinió dels experts.

La revisió de la bibliografia permet tenir en compte l’evidència científica disponible i l’experiència prèvia en l´ús de l’indicador. La revisió de l’evidència científica assegura la validesa, tant de constructe (l’indicador mesura el que té per objectiu mesurar), com de criteri (l’indicador es correlaciona fortament amb un resultat final o una altra mesura que es considera el mètode de referència –gold standard). A més, l’experiència prèvia en l’ús d’un indicador en concret aporta coneixement sobre l’acceptabilitat o utilitat del mateix. En general, als usuaris els sembla útil l’indicador si variacions en els seus valors són deguts a canvis en la qualitat assistencial i a l’inversa.

Respecte a l’opinió del experts, cal destacar els avantatges que aporta l’ús de tècniques de consens durant el procés d’identificació i selecció dels indicadors, una metodologia de treball altament participativa. Habitualment es parteix d’un consens més focalitzat (per exemple, un grup de professionals experts que es pot acompanyar de l’opinió també d’un grup pacients i usuaris) per estendre’s posteriorment a un grup més ampli de col·lectius relacionats. Així, la implicació d’un nombre important de participants en el consens dels indicadors reforça la incrustació (embededness) de l’estratègia avaluativa i la corresponsabilització, facilitant l’adopció i la utilització final dels mateixos.

Figura 1. Combinació de metodologies per a la construcció d’indicadors

Metodologia Construcció Indicadors

Com s’implementen?

Un cop definits els indicadors comptem amb diferents abordatges per a la seva implementació. Entre ells trobem l’anàlisi de l’acompliment (desempeño en castellà i performance en anglès) i la comparació entre unitats d’anàlisi (benchmarking en anglès) ja siguin aquestes organitzacions, centres, serveis, equips o professionals. En el primer cas es busca analitzar la relació entre els guanys en salut (en quantitat i qualitat, els outcomes) i els recursos emprats, és a dir, el valor de l’atenció sanitària. La idea és conèixer la distància (o el gap) que hi ha entre el que es pot aconseguir amb la tecnologia i els recursos actuals (eficàcia, el màxim potencial) i el que realment s’està aconseguint (efectivitat), ajustat pels recursos disponibles i altres variables que influeixen sobre el resultat.

Figura 2. Exemple de representació gràfica d’indicadors utilitzats per fer anàlisi d’acompliment (performance). En aquest cas es tractaria d’un mapejat per àrees bàsiques de salut (ABS) de les raons de casos observats/esperats de l’indicador objecte d’estudi.

MapejatFont: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalment, si fem un pas més enllà trobaríem en el benchmarking, que ens serveix per fer avaluacions comparatives. Bàsicament, consisteix en utilitzar com a “comparadors” o benchmarks aquells productes, serveis o processos de treball que pertanyen a organitzacions i que evidenciïn les millors pràctiques sobre l’àrea d’interès, amb el propòsit de transferir el coneixement de les millors pràctiques i la seva aplicació.

Figura 3.Exemple de representació gràfica d’un indicador utilitzat per fer comparacions entre unitats d’anàlisi (benchmarking)

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Font: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada per Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo.

Les polítiques públiques en temps de crisi

28 gen.

SalutPoblacióPel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.

El segon informe de l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població, que es va presentar en públic just abans del descans nadalenc, fa un seguiment estret dels principals indicadors socioeconòmics i de salut a nivell territorial (per comarques) i n’analitza l’evolució. També analitza la relació entre indicadors socioeconòmics i els indicadors de salut, i proporciona informació per definir o redefinir estratègies dirigides a l’abordatge dels efectes de la crisi a partir de les necessitats detectades a través de l’informe.

En aquest període de crisi a Catalunya, l’atur –sobretot el de llarga durada– ha augmentat, i la producció (el valor afegit brut de l’economia) ha disminuït. La renda disponible de les llars ha disminuït, la proporció de la població que estava per sota del llindar de pobresa ha augmentat, especialment el grup de persones menors de 16 anys, i el percentatge de famílies que ha rebut transferències del sistema de protecció social ha augmentat.

La reducció dels ingressos públics es va traduir en una disminució dels pressupostos, incloent-hi el pressupost del Departament de Salut, notòria sobretot a partir del 2011 fins al 2013. El sector salut va haver d’ajustar-se i fer la mateixa activitat amb menys recursos, millorant l’eficiència i intentant no perjudicar la quantitat i qualitat dels serveis sanitaris. Tot i això, en el període 2007-2013 l’esperança de vida s’ha incrementat 1,8 anys (1,5 en dones i 2,6 en homes), com també ho ha fet l’esperança de vida en bona salut.

Tot i això, l’impacte de la situació econòmica en la salut de les persones es fa palès: les persones a l’atur presenten una pitjor salut autopercebuda, especialment aquelles persones aturades des de fa més d’un any, i una major prevalença de risc de mala salut mental. De manera semblant el consum de tabac, que es redueix en el global de la població, augmenta en les persones aturades, sobretot entre els homes. El consum de risc d’alcohol també és major en les persones aturades.

Focalitzant l’anàlisi en els grups de població més vulnerables, l’informe compara el grup de població de 15 a 64 anys que està exempt de copagament de farmàcia (bàsicament, persones aturades que han perdut el dret al subsidi, amb rendes d’integració social o amb pensions no contributives) amb la població que realitza copagament. A Catalunya l’any 2014 hi havia 187.775 persones de 15 a 64 anys exemptes de copagament (2,3% de la població). Les persones exemptes tenien el doble de probabilitat de consumir psicofàrmacs que la població amb copagament, i una probabilitat 1,5 vegades major de ser ingressades a l’hospital. Aquest grup va realitzar un nombre de visites a l’atenció primària 1,4 vegades més alt, i va ser atès en centres de salut mental 3,5 vegades més.

És un fet que les polítiques públiques –socials i econòmiques– tenen una influència en el nivell de salut de la població i que modulen la influència que tenen els factors socioeconòmics, el gènere i la immigració en les desigualtats en salut. Les polítiques de protecció social semblen ser eficaces per amortir la influència de les fluctuacions macroeconòmiques en les taxes de mortalitat. Les polítiques orientades a l’equitat contribueixen a millorar les desigualtats en salut. Poc hi tenen a veure les conseqüències que va tenir la crisi de Rússia de principis dels anys noranta amb les de Finlàndia de la mateixa època, i les polítiques desenvolupades per ambdós governs en són la principal causa.

Atesa la complexitat i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar-ne els efectes ha de ser intersectorial. Eines com el Pla interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) són claus per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut. També és cabdal mantenir polítiques de protecció social (prestacions d’atur, prestacions de jubilació, ajudes familiars, etc.) per mitigar la disminució dels ingressos familiars i les seves conseqüències, però aquestes han d’anar acompanyades de polítiques de foment de l’ocupació i de la reincorporació ràpida al món laboral. Les polítiques educatives són l’altre gran pilar, atesa la relació existent entre educació, nivell d’ingressos i salut, i el fet de ser un element que actua “d’ascensor social” entre generacions. Les polítiques dirigides als grups més vulnerables, com la població de menys ingressos i la població infantil, mereixen també una atenció especial.

Per últim, és imprescindible que el desplegament de totes aquestes polítiques públiques sigui avaluat a mitjà i llarg termini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, i possibilitar-ne l’adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz i Anna García-Altés (@annagaal)