Indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat

10 nov.

En un post anterior parlàvem dels avantatges d’utilitzar indicadors en l’avaluació dels serveis sanitaris. Des de l’AQuAS, ja fa temps que s’està aplicant l’ús d’indicadors per avaluar  diferents processos i àmbits assistencials, sent una de les àrees principals d’interès l’avaluació de nous models i programes d’atenció als pacients crònics. Les intervencions en el camp de l’atenció a la cronicitat són extremadament complexes ja que es caracteritzen per la concurrència de múltiples actors i nivells assistencials i per diversos components amb una intensitat molt variable en l’ús dels instruments terapèutics i tecnològics. A més, la seva efectivitat està sovint vinculada a aspectes contextuals, la qual cosa dificulta atribuir l’efecte a un component particular del programa. Llavors, tenint en compte aquest nivell de complexitat, caldria preguntar-nos: per a què l’ús d’indicadors en aquest cas? La resposta és que aquests indicadors ens poden aportar una sèrie de beneficis respecte a altres aproximacions avaluatives, com són:

  • Incorporar l’opinió i el consens dels professionals
  • La possibilitat d’incloure indicadors d’estructura i procés permetent obtenir un coneixement de l’entorn i la realitat en què s’està duent a terme la iniciativa
  • Facilitar un tipus d’avaluació més accessible i comprensible per als professionals
  • Més simplicitat i rapidesa en l’avaluació i obtenció de resultats
  • Possibilitat de definir estàndards
  • Permetre establir comparacions i objectivar tendències
  • Identificar aquelles característiques o factors d’èxit que ens puguin definir quins models són més efectius, per a quins grups de pacients crònics, en quin context i amb quin cost

El primer projecte en què l’AQuAS va començar a utilitzar els indicadors de qualitat assistencial per a l’avaluació de la cronicitat es va iniciar el 2012 amb l’encàrrec del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunt d’indicadors que permetessin avaluar la qualitat dels programes integrats d’atenció a la cronicitat de l’àmbit sanitari, entenent per integrats aquells programes en què participen de forma coordinada diferents nivells assistencials.  Seguint la metodologia descrita en el post anterior (revisió bibliogràfica, establiment d’un marc teòric i opinió dels experts) es van obtenir un total de 18 indicadors, principalment de resultats intermedis i finals, que els experts van considerar com a rellevants i factibles per avaluar aquest tipus de programes i que actualment estan en fase d’implementació (veure taula 1 i web).

Taula 1: Indicadors valorats com a rellevats i factibles per a  l’avaluació dels programes integrats d’atenció a la cronicitat

indicadors-2-paint

A partir d’aquesta experiència, l’AQuAS ha desenvolupat una proposta d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat en el marc de l’estratègia per a l’abordatge de la cronicitat del Sistema Nacional de Salud, publicat recentment. Fruit d’aquest treball van sorgir un conjunt d’indicadors considerats clau per a l’avaluació entre els quals es repetien alguns anteriorment prioritzats com ara la polimedicació, els reingressos i les hospitalitzacions evitables, però se n’incorporen de nous més relacionats amb la vivència dels pacients, com la valoració de la qualitat de vida dels pacients i cuidadors, o dels estils de vida dels pacients (veure Taula 2).

Taula 2: Proposta d’indicadors prioritzats per a la promoció de la medició de forma homogènia al conjunt del Sistema Nacional de Salud per a l’avaluació de les estratègies d’atenció a la cronicitatindicadors-2-paint-2

Posteriorment, a partir de 2014 com a encàrrec de l’Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) i del PPAC (Dept.  Salut), s’ha treballat extensament en l’avaluació de models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Aquests models no només consideren els diferents nivells assistencials del sistema sanitari sinó que afegeixen els serveis socials, peça clau en l’assistència a aquest tipus de malalts. Els objectius del projecte eren descriure l’organització i funcionament d’aquestes experiències col·laboratives, identificar barreres i facilitadors, proposar un marc conceptual d’avaluació i definir un conjunt d’indicadors vàlids en aquest context a partir dels discursos dels participants i l’experiència en estudis previs d’avaluació. Els indicadors proposats continuen tenint en compte els indicadors clàssics però es consolida l’avaluació que inclou el punt de vista de les persones, no només del pacient, sinó també dels cuidadors i dels professionals, i fent èmfasi en l’avaluació d’aquestes accions coordinades dels serveis socials i sanitaris, per exemple considerant l’evitació de processos duplicats o la realització d’intervencions conjuntes d’atenció social i sanitària.

Destacar també en aquesta línia el treball que s’està fent en el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació, i excel·lència en els serveis socials i de salut) per definir un marc d’avaluació comú social i sanitari amb proposta d’indicadors (línia L6) i en què l’AQuAS també participa conjuntament amb altres professionals de diversos àmbits. El Fòrum és una eina que ha de facilitar el debat conceptual necessari per a la transformació dels models d’atenció social i sanitària actuals en favor d’un nou model d’atenció integrada.

Finalment, seguint amb aquesta àrea d’avaluació de la integració dels serveis sanitaris i socials, l’AQuAS participa des de 2015 en el projecte del programa europeu Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Aquest projecte europeu pretén comparar, avaluar i implementar estratègies de millora en diferents experiències d’atenció integrada adreçades a gent gran no institucionalitzada, és a dir, que resideixen als seus domicilis. Així mateix, es busca l’objectiu d’assegurar que les millors iniciatives d’atenció integrada en aquest àmbit siguin aplicables i adaptables a d’altres sistemes sanitaris i regions europees. En aquest projecte es treballarà de forma simultània en 7 països europeus en base a la definició i implementació d’un conjunt d’indicadors pendents de definir ajustat a aquest tipus de població i d’enfocament integrador.

Així doncs, els indicadors són eines útils per avaluar un àmbit tan extens i complex com el de la cronicitat, i poden ser aplicats des de perspectives més o menys àmplies, és a dir, tenint en compte només els diferents nivells assistencials del sistema sanitari, o incloent també els serveis socials. Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora.

Entrada elaborada per Noemí Robles, Laia Domingo i Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Utilitats i reptes de l’aplicació de metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària

13 oct.

Avui presentem una continuació d’aquest altre post sobre metodologia qualitativa aplicada en salut. El punt de partida són les presentacions que es van fer en el Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut però l’enfocament d’avui se centra en l’aplicació d’aquesta metodologia en projectes de salut comunitària.

Durant el procés de construcció i implementació de programes de salut comunitària es promouen dinàmiques de participació i treball en xarxa en totes les seves fases: des de l’anàlisi i la detecció de necessitats fins a la priorització d’accions i la seva implementació. Aquest tipus de processos suposen la corresponent distribució d’accions, segons àrees tècniques, que han de permetre la planificació del Programa específic per a cada nucli de població, i la proposta d’accions per tal de reduir les desigualtats en salut.

En aquest sentit, des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) s’està apostant amb força per la salut comunitària. Com a prova d’això, hi ha el PINSAP, el Pla Interdepartamental de Salut Pública, eina de govern que reuneix i potencia les actuacions en salut des d’un enfocament global (salut en totes les polítiques). Es pretén millorar la salut de la població catalana a partir de la implicació de tota la comunitat (des d’Atenció Primària, Salut Pública o agents municipals de tots els àmbits, fins a la comunitat – associacions culturals, socials, esportives, de veïns, de joves, escoles…).

marc-conceptual-com-salut

Un aspecte que justifica aquest treball en xarxa i intersectorial es una de les premisses del PINSAP, es tracta dels determinants de la salut i la lluita contra les desigualtats socials. Com sap tothom, la salut de la població no depèn tan sols de factors relacionats directament amb aquest component, sinó de factors diversos de l’entorn més proper i de la vida diària de les persones. Per aquest motiu, es pretén desenvolupar un treball de tipus multidisciplinari i en l’àmbit comunitari, que inclogui la salut en totes les polítiques.

En el marc del PINSAP s’estan realitzant projectes de salut comunitària a diferents municipis del territori català, anomenats COMSalut (Salut i COMunitat). La mateixa comunitat pot i ajuda a prestar salut. Aquests projectes comunitaris parteixen de la creació d’un equip motor local (EML) que inclou membres dels diversos àmbits que hem citat anteriorment (Atenció Primària, Salut Pública, serveis municipals i teixit comunitari). El segon pas és el diagnòstic de salut, al qual seguiran les fases de priorització i de propostes d’acció. El procés de diagnòstic de salut s’inicia amb un diagnòstic de tipus quantitatiu, en què s’identifiquen diferents indicadors sobre salut i estils de vida, i sobre determinants de salut. Posteriorment es continua amb el diagnòstic qualitatiu.

Un dels objectius del diagnòstic de salut en un procés comunitari és identificar necessitats i recursos / actius que influeixen en la salut de la població d’un barri, d’un districte o d’un municipi determinats, a partir de l’opinió de la comunitat, tant de veïns com de professionals, en el marc del procés comunitari. Per a això caldrà realitzar un diagnòstic de tipus qualitatiu, utilitzant tècniques pròpies d’aquesta metodologia, ja que es pretén conèixer les opinions individuals dels informants sorgides de l’experiència compartida en aquell entorn concret. Es va decidir realitzar dos grups nominals en cada procés local, un amb professionals i l’altre amb ciutadania, durant els quals es demana als participants que comentin aspectes positius del territori, aspectes que caldria millorar i possibles propostes de millora, tant en general, com qüestions que puguin afectar directament la salut. Es planteja des d’una visió general per tal d’intentar situar l’informant en la perspectiva de la globalitat en l`àmbit de la salut, i ampliar així la seva mirada cap a tots els recursos comunitaris que li puguin aportar o no salut.

Precisament aquest és un dels reptes d’aquests processos comunitaris, atès que durant el desenvolupament de les sessions, sobretot en el cas de grups de ciutadans, els assistents tendeixen a centralitzar el discurs en aspectes d’infraestructura urbana i d’organització del territori, així com reivindicacions polítiques. I deixen de banda, per exemple, aspectes d’hàbits i estils de vida individuals i compartits en grup (família, veïns, amics propers…).

Aquesta experiència d’utilització d’eines de tipus qualitatiu aporta un valor afegit als processos d’investigació que duu a terme el Departament de Salut de Catalunya, i així ho hem traslladat al VII Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut, que s’ha celebrat a Barcelona del 5 al 7 de setembre.

2016-congreso-iberoamericano-de-investigacion-cualitativa-en-salud-ponencia-arjona

Carmen Cabezas (ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Vicky Serra-Sutton (AQuAS), Santi Gómez Santos (AQuAS-ASPCAT)

 

Algunes idees per emportar-nos a casa:

  • Resulta molt interessant veure com el mateix procés qualitatiu va teixint una xarxa de col·laboració i participació a nivell professional i de la comunitat. El treball en xarxa és una eina d’èxit del procés, però a la vegada és un resultat que queda com a actiu en la comunitat. En la primera fase dels processos es requereix la creació d’un Equip Local que durà a terme el procés de diagnòstic comunitari, així com el seu posterior seguiment. La successió de trobades i de treball interdisciplinari d’equip condueix al treball en xarxa.
  • Aquí es planteja un gran repte, aconseguir que, a partir de la reflexió conjunta, la comunitat prengui consciència dels actius i recursos del seu entorn immediat que repercuteixen en la seva salut individual i col·lectiva. I que això es presenti com un motor de canvi per aconseguir més salut.

Per altra banda, aquests processos comunitaris comporten una sèrie de reptes que cal afrontar:

  • En primer lloc, s’han d’utilitzar estratègies de mostreig adequades per garantir la participació de persones clau i coneixedores de la comunitat que s’investigui. Aquest últim aspecte s’aconseguirà a partir de la implicació de l’equip local en el procés, per poder arribar a grups de població amb necessitats especials o vulnerables, com podrien ser joves, gent gran en soledat, dones, aturats de llarga durada, immigrants… Les persones que han de contactar amb els potencials informants han de ser persones que coneguin la comunitat i que estiguin ben valorades per ella.
  • En segon lloc, aquest tipus de processos comunitaris comporten un altre repte, que és el de com derivar els resultats en un informe tècnic creïble i que sigui útil per als membres de l’equip local i la comunitat.

Com a reflexió en el marc d’aquest congrés i del desenvolupament dels processos comunitaris locals podem veure que les eines qualitatives ofereixen espais de participació activa. Aquest aspecte porta a la creació de xarxes i a la motivació i la implicació de l’equip i de la comunitat. El procés en ell mateix aconsegueix com a objectiu últim la presa de consciència, per part de la comunitat, al voltant dels factors presents en l’entorn immediat, fet que representa un motor potencial de canvi.

Aquest resultat s’aconsegueix mitjançant la interdisciplinarietat i la motivació, valors molt presents i molt actuals. Però crec que hem de repensar bé què implica realment un treball multidisciplinari. És simplement la suma de forces o bé implica quelcom més? Crec que hem d’assumir aquesta tasca de portar a la pràctica el treball en xarxa de manera operativa, a partir de la transversalitat i la coresponsibilització. El treball interdisciplinari comporta la cooperació entre els diferents agents, unint esforços cap a un fi comú, establint sinergies i intercanviant talents.

Entrada elaborada per Dolors Rodríguez Arjona, sociòloga especialista en investigació qualitativa en salut.

Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris

8 set.
Vicky Serra-Sutton

Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD.

Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?

Tothom veu un drac?

Drac

La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.

Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.

BMJ 1995

Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.

Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.

En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.

BMJ 2016

Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.

Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.

Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.

Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.

L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.

Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:

  1. Opinions, vivències i percepcions dels ciutadans entorn a les llistes d’espera
  2. Satisfacció professional o productivitat, un estudi que explora l’opinió de diferents perfils professionals entorn a l’eficiència de quiròfans
  3. Quina opinió tenen els professionals sobre els beneficis de l’atenció integrada al Regne Unit?

Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.

Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.

Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud

Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

 

Entrada elaborada per Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), sociòloga PhD a AQuAS.

Al voltant de la cronicitat

2 set.

Si pensem en quins són els reptes de la medicina actual és fàcil que pensem en com els sistemes de salut i la societat en general han d’adaptar-se a un nou tipus de malalt d’edat avançada, amb diverses malalties, alguna malaltia mental o algun trastorn degeneratiu, més o menys suport familiar i molts medicaments prescrits. Si aquest tema ens interessa, recomanem molt aquest recorregut vital i conceptual escrit per l’economista Lluís Bohígas per entendre on som i cap a on anem i, sobretot, el lloc que ocupa i que ocuparà l’atenció a la cronicitat dins del sistema de salut.

Un repte important en aquesta línia (i que entre molts altres elements també pot integrar aspectes de cronicitat) és l’atenció integrada on es tracta de facilitar la relació d’un individu amb els diferentes sistemes d’atenció tenint en compte no només el punt de vista de la salut sinó també el social. Aprofitant els temes desenvolupats en la conferència internacional sobre atenció integrada en la seva XVI edició que va tenir lloc a Barcelona el passat mes de maig, es posa damunt de la taula la idea que l’atenció integrada pot representar el camí per afrontar els reptes de l’envelliment de les nostres poblacions.

Normalment identifiquem cronicitat i envelliment però les patologies cròniques també poden afectar la infància. L’Hospital Sant Joan de Déu van posar en marxa el 2012 un programa innovador de cronicitat infantil anomenat projecte PRINCEP (Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Aquest programa ha estat premiat recentment per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya.

Els àmbits d’atenció a la cronicitat i d’atenció integrada convé avaluar-los per comprovar que estan ben adreçats, és a dir que els seus programes són efectius, eficaços i adequats. L’ús d’indicadors és una eina d’avaluació. Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de qualitat. En l’àmbit de l’avaluació de la qualitat assistencial sovint es parla d’indicadors de salut i aquest és el tema d’aquest post metodològic sobre la construcció i el desenvolupament d’indicadors per a l’avaluació de la qualitat de serveis sanitaris.

Metodologia Construcció Indicadors

Un valor afegit en la definició d’indicadors és comptar amb una forta participació d’experts. La identificació d’indicadors afavorint la participació mitjançant una metodologia de consens online és el que facilita l’aplicació tecnològica Health Consensus, usada justament en el context de cronicitat.

L’ús d’indicadors de salut amb l’accent posat en l’atenció a malalties cròniques i en l’atenció integrada és una de les línies de treball de l’Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que properament tractarem amb més profunditat.

Post d’estiu sobre innovació

5 ag.

“El que no es defineix no es pot mesurar; el que no es mesura, no es pot millorar; el que no es millora, es degrada sempre”, aquesta frase de Lord Kelvin ens sembla útil per a contextualitzar la funció de l’Observatori d’Innovació pel que fa a ajudar a definir i mesurar millores potencials i proporcionar idees per tal que es puguin implementar.

Avui volem recordar alguns dels principals temes d’innovació tractats en el blog AQUAS darrerament.

Un projecte innovador resulta clau que sorgeixi d’una necessitat, s’emmarqui en un procés de millora contínua i incorpori una anàlisi dels seus resultats i dels seus possibles beneficis; aquesta és una de les idees clau d’aquest post de Gemma Bruna en què projectes innovadors com el mateix Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya coordinat per Montse Moharra, el programa preoperatori online de l’Hospital de Viladecans liderat per Domingo Blanco i el portal digital Doctoralia fundat per Frederic Llordachs van servir de punt de partida per a la reflexió sobre els punts forts i els obstacles de la innovació en l’àmbit de la salut.

També pot resultar innovador tot allò que té a veure amb eines digitals aplicades a salut, salut digital, noves tecnologies, telefonia mòbil, mHealth i apps de salut.

Aline Noizet va explicar-nos en aquesta entrevista la redefinició que viuen actualment els sistemes de salut europeus de la mà de les eines digitals tant des del punt de vista del pacient, que pot involucrar-se més en la presa de decisions, com des del punt de vista del professional de la salut. Segons Noizet, la salut digital inclou el conjunt de noves tecnologies centrades en el pacient, que es poden interconnectar i que aporten dades que faciliten la presa de decisions. Són eines desenvolupades per start-ups que engloben des d’aplicacions per a mòbils i dispositius wearables fins a plataformes virtuals.

Frederic Llordachs va defensar en aquesta altra entrevista que els professionals de la salut aprofitin el boom actual de les noves tecnologies i va fer una clara aposta de futur per l’atenció a distància on els metges, evidentment, seguiran fent de metges.

A partir del Mobile World Congress, Elena Torrente va destacar en aquest post que els principals temes de salut relacionats amb el desenvolupament de la telefonia mòbil van lligats bàsicament amb el grafè, la realitat virtual i l’Internet de les coses. Per Torrente, el gran repte de la mHealth serà oferir serveis disruptius, de qualitat, i que compleixin amb les necessitats dels pacients.

Per acabar, Carme Carrion va reflexionar sobre l’avaluació de les apps de salut, tant de les que s’ocupen del maneig de malalties específiques com la diabetis i la depressió, com de les que s’ocupen de temes més lligats al benestar i a la promoció d’hàbits de vida saludable. Actualment hi ha moltes preguntes a l’aire. Amb tot, resulta ben sorprenent com ha evolucionat la relació dels pacients amb la informació sobre la seva salut. Està clar que els temps sempre estan canviant.

Estratificació i bases de dades de morbiditat (2a part)

31 març

Emili Vela

(Aquest post és la continuació d’aquest altre post)

Un element fonamental per tal de poder dur a terme l’estratificació de la població per grups de risc són els sistemes d’informació. Cal, doncs, disposar d’una base de dades que integri la informació recollida en els diferents registres sanitaris i per donar resposta a aquesta demanda, es va crear la base de dades de morbiditat poblacional.

La qüestió és que cada cop es fa més èmfasi en la necessitat de proporcionar als pacients una atenció social i sanitària integral i integrada, però l’anàlisi i l’avaluació d’aquesta atenció no es pot dur a terme correctament amb uns sistemes d’informació fragmentats, sinó que s’ha de fer a partir de la integració de les dades que contenen.

Estructura de la base de dades de morbiditat poblacional

La base de dades de morbiditat poblacional es fonamenta sobre un sistema de taules relacionades que pivoten al voltant de la taula d’usuaris, que recull les principals dades de l’assegurat (demogràfiques o estat de salut, per posar dos exemples).

Actualment hi ha tres taules més, la taula de diagnòstics, la de contactes amb serveis sanitaris i la de farmàcia, però aquest tipus d’estructura permet, amb relativa facilitat, incorporar tant informació de nous registres (consultes externes, diàlisi, teràpia respiratòria, etc.), com noves taules amb altra informació rellevant, com per exemple de resultats de determinacions clíniques:

Figura 1. Estructura i contingut de la base de dades de morbiditat poblacional. La taula de determinacions clíniques, en gris, encara no està implementada.

Taula d'assegurats

La base de dades de morbiditat poblacional integra la informació dels següents registres:

  • Registre Central d’Assegurats (RCA): gestionat des de la Gerència d’atenció ciutadana del CatSalut. Aquest registre proporciona fonamentalment tota la informació de residència, sociodemogràfica i de l’estat vital dels assegurats.
  • Registres del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD): gestionats per la Divisió d’anàlisi de la demanda i l’activitat del CatSalut. Aquests registres alimenten tant la taula de diagnòstics com la de contactes. Existeixen diferents registres per recollir la informació de les línies assistencials:
  • Hospitalització (CMBD-HA): informació proporcionada pels hospitals generals d’aguts (ingressos, cirurgia major ambulatòria, hospitalitzacions domiciliàries, hospital de dia) del període 2005-2014
  • Sociosanitari (CMBD-SS): informació de l’atenció proporcionada pels centres sociosanitaris d’internament (llarga i mitja estada i UFISS) i equips d’atenció ambulatòria (PADES) del període 2005-2014.
  • Hospitalització psiquiàtrica (CMBD-SMH): informació de l’atenció proporcionada pels hospitals monogràfics psiquiàtrics del període 2005-2014.
  • Salut mental ambulatòria (CMBD-SMP): informació de l’atenció proporcionada pels centres de salut mental ambulatòria del període 2005-2014.
  • Atenció primària (CMBD-AP): informació de l’atenció proporcionada pels equips d’atenció primària del període 2010-2014.
  • Urgències (CMBD-UR): informació de l’atenció a urgències (hospital i CUAP) del període 2013-2014.
  • Registre d’activitat de farmàcia (RAF): gestionat per la Gerència de farmàcia i del medicament del CatSalut. Aquest registre proporciona tota la informació de dispensació farmacèutica ambulatòria del període 2011-2014.
  • Registre de facturació de serveis sanitaris (RF): gestionat per la divisió de provisió de serveis assistencials. Aquest registre proporciona informació de tota aquella activitat finançada pel CatSalut, però que no compta amb un registre específic: consultes externes hospitalàries, diàlisi, oxigenoteràpia domiciliaria, rehabilitació o transport sanitari no urgent. Aquest registre proporciona fonamentalment informació a la taula de contactes pel període 2011-2014.

Les utilitats de la base de dades de morbiditat poblacional són múltiples, l’estratificació poblacional, l’anàlisi específic de determinats problemes de salut (fractura de fèmur, IC, MPOC,…), l’elaboració d’indicadors poblacionals d’eficiència en la utilització de recursos, etc.

Podem concloure que, pel volum de dades que integra, aquesta base de dades té les característiques d’un “big data” estructurat, amb una considerable capacitat de creixement i d’adaptació a nous requeriments i fonts de dades i ofereix unes enormes possibilitats d’anàlisi.

Entrada elaborada per Emili Vela, responsable dels Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat (MSIQ). Àrea d’Atenció Sanitària. CatSalut.

 

Les apps de salut: tot un món nou. Destriem el gra de la palla?

10 març
Carme Carrion

Carme Carrion

No fa pas massa anys, els nostres avis i, fins i tot, els nostres pares quan anaven al metge rebien sobres tancats, que contenien els resultats de proves mèdiques o informes que un professional de la salut li adreçava a un altre. Els pacients eren mers missatgers de les informacions relatives a la seva pròpia salut. Ben segur, més d’una i de dues persones “no respectaven les normes” i obrien els sobres per tal de llegir allò que, en definitiva, els pertanyia.

Avui les coses són molt diferents. La democratització de la societat, la més i millor formació en tots els àmbits dels ciutadans, la creixent preocupació per tots els aspectes de la nostra salut, ja sigui des de la seva vessant física, o bé mental, emocional o social, o el fet que la informació flueixi ràpidament són aspectes que paral·lelament a la gran revolució tecnològica actual han fet canviar radicalment molts aspectes del nostre dia a dia. I en tot aquest canvi de paradigma, sorgeixen les apps.

Hi ha apps adreçades a qualsevol àmbit del nostre dia a dia i l’objectiu és facilitar-nos la vida, o complica-nos-la. La salut, és clar, no és pas una excepció. Hi ha qui diu que a data d’avui hi ha més de 100.000 apps de salut, de les quals menys del 20% s’adrecen al maneig de malalties específiques com la diabetis o la depressió. La resta de les apps s’emmarquen dins del que s’anomenen apps de benestar i promocionen hàbits de vida saludable.

Avaluació mHealth Carme Carrion

Dins d’aquest món nou potser cal que comencem a fer-nos algunes preguntes: les apps canviaran la manera com interaccionarem amb la nostra salut i el sistema sanitari? Quina és la millor app per tractar una determinada patologia? Són totes les apps vàlides per a tot tipus de persona? Afegeixen valor a la pràctica habitual? Són eficaces? Hi haurà un dia en què els professionals sanitaris a banda de prescriure un determinat fàrmac o una determinada dieta, ens prescriuran l’ús d’una app?

Totes aquestes preguntes a data d’avui no tenen resposta clara. Sembla bastant acceptat que els aspectes tecnològics com són la seguretat de les dades, o la interoperabilitat, cal que siguin validats, ara bé, i la validació dels continguts? Hi ha algun tipus d’evidència darrera de les recomanacions que ens fan les apps? Com ho hem de fer per validar la seva eficàcia i cost-efectivitat?

En el darrer congrés del mòbil a Barcelona, en una jornada sobre el paper de les apps en els canvis d’hàbits, un grup d’experts, en la majoria tecnòlegs, van concloure que calia un organisme reconegut que validés o avalués la gran bombolla actual de les apps de salut, això sí, segons es va dir, caldria fer-ho sense que s’aturés la innovació. Sembla doncs que la preocupació per destriar el gra de la palla comença a fer-se palesa fins i tot entre els desenvolupadors.

Digital Health & Wellness Summit

Digital Health & Wellness Summit - MWC - Picture of @EdwinMermans

Entrada elaborada per Carme Carrion (@Carme Carrion).

Si voleu conèixer els principals temes sobre salut digital tractats al Mobile World Congress, en podeu llegir un bon resum aquí.

Indicadors per a l’avaluació dels serveis sanitaris

4 febr.

Què són i com es defineixen els indicadors?

En l’àmbit de l’avaluació clínica, i concretament de la qualitat assistencial, un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció, i, a través de diverses estratègies d’anàlisi, que el que es busca en darrera instància és la millora de la qualitat: avaluar per a millorar.

La metodologia que s’utilitza per a la construcció o desenvolupament d’indicadors per l’avaluació de la qualitat dels serveis destaca per la combinació de diferents metodologies. Per començar, a l’hora d’elaborar els indicadors, és habitual i recomanable partir d’un marc conceptual de referència, de forma que en aquest hi puguin quedar reflectits aspectes sobre l’enfocament de l’avaluació, les dimensions, atributs, àrees i aspectes clau de l’atenció propis de l’àmbit d’estudi, així com la població diana. Per altra banda, en el procés de definició dels indicadors es poden tenir en compte dues fonts: l’evidència científica i l’opinió dels experts.

La revisió de la bibliografia permet tenir en compte l’evidència científica disponible i l’experiència prèvia en l´ús de l’indicador. La revisió de l’evidència científica assegura la validesa, tant de constructe (l’indicador mesura el que té per objectiu mesurar), com de criteri (l’indicador es correlaciona fortament amb un resultat final o una altra mesura que es considera el mètode de referència –gold standard). A més, l’experiència prèvia en l’ús d’un indicador en concret aporta coneixement sobre l’acceptabilitat o utilitat del mateix. En general, als usuaris els sembla útil l’indicador si variacions en els seus valors són deguts a canvis en la qualitat assistencial i a l’inversa.

Respecte a l’opinió del experts, cal destacar els avantatges que aporta l’ús de tècniques de consens durant el procés d’identificació i selecció dels indicadors, una metodologia de treball altament participativa. Habitualment es parteix d’un consens més focalitzat (per exemple, un grup de professionals experts que es pot acompanyar de l’opinió també d’un grup pacients i usuaris) per estendre’s posteriorment a un grup més ampli de col·lectius relacionats. Així, la implicació d’un nombre important de participants en el consens dels indicadors reforça la incrustació (embededness) de l’estratègia avaluativa i la corresponsabilització, facilitant l’adopció i la utilització final dels mateixos.

Figura 1. Combinació de metodologies per a la construcció d’indicadors

Metodologia Construcció Indicadors

Com s’implementen?

Un cop definits els indicadors comptem amb diferents abordatges per a la seva implementació. Entre ells trobem l’anàlisi de l’acompliment (desempeño en castellà i performance en anglès) i la comparació entre unitats d’anàlisi (benchmarking en anglès) ja siguin aquestes organitzacions, centres, serveis, equips o professionals. En el primer cas es busca analitzar la relació entre els guanys en salut (en quantitat i qualitat, els outcomes) i els recursos emprats, és a dir, el valor de l’atenció sanitària. La idea és conèixer la distància (o el gap) que hi ha entre el que es pot aconseguir amb la tecnologia i els recursos actuals (eficàcia, el màxim potencial) i el que realment s’està aconseguint (efectivitat), ajustat pels recursos disponibles i altres variables que influeixen sobre el resultat.

Figura 2. Exemple de representació gràfica d’indicadors utilitzats per fer anàlisi d’acompliment (performance). En aquest cas es tractaria d’un mapejat per àrees bàsiques de salut (ABS) de les raons de casos observats/esperats de l’indicador objecte d’estudi.

MapejatFont: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalment, si fem un pas més enllà trobaríem en el benchmarking, que ens serveix per fer avaluacions comparatives. Bàsicament, consisteix en utilitzar com a “comparadors” o benchmarks aquells productes, serveis o processos de treball que pertanyen a organitzacions i que evidenciïn les millors pràctiques sobre l’àrea d’interès, amb el propòsit de transferir el coneixement de les millors pràctiques i la seva aplicació.

Figura 3.Exemple de representació gràfica d’un indicador utilitzat per fer comparacions entre unitats d’anàlisi (benchmarking)

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Font: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada per Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo.

Les polítiques públiques en temps de crisi

28 gen.

SalutPoblacióPel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.

El segon informe de l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població, que es va presentar en públic just abans del descans nadalenc, fa un seguiment estret dels principals indicadors socioeconòmics i de salut a nivell territorial (per comarques) i n’analitza l’evolució. També analitza la relació entre indicadors socioeconòmics i els indicadors de salut, i proporciona informació per definir o redefinir estratègies dirigides a l’abordatge dels efectes de la crisi a partir de les necessitats detectades a través de l’informe.

En aquest període de crisi a Catalunya, l’atur –sobretot el de llarga durada– ha augmentat, i la producció (el valor afegit brut de l’economia) ha disminuït. La renda disponible de les llars ha disminuït, la proporció de la població que estava per sota del llindar de pobresa ha augmentat, especialment el grup de persones menors de 16 anys, i el percentatge de famílies que ha rebut transferències del sistema de protecció social ha augmentat.

La reducció dels ingressos públics es va traduir en una disminució dels pressupostos, incloent-hi el pressupost del Departament de Salut, notòria sobretot a partir del 2011 fins al 2013. El sector salut va haver d’ajustar-se i fer la mateixa activitat amb menys recursos, millorant l’eficiència i intentant no perjudicar la quantitat i qualitat dels serveis sanitaris. Tot i això, en el període 2007-2013 l’esperança de vida s’ha incrementat 1,8 anys (1,5 en dones i 2,6 en homes), com també ho ha fet l’esperança de vida en bona salut.

Tot i això, l’impacte de la situació econòmica en la salut de les persones es fa palès: les persones a l’atur presenten una pitjor salut autopercebuda, especialment aquelles persones aturades des de fa més d’un any, i una major prevalença de risc de mala salut mental. De manera semblant el consum de tabac, que es redueix en el global de la població, augmenta en les persones aturades, sobretot entre els homes. El consum de risc d’alcohol també és major en les persones aturades.

Focalitzant l’anàlisi en els grups de població més vulnerables, l’informe compara el grup de població de 15 a 64 anys que està exempt de copagament de farmàcia (bàsicament, persones aturades que han perdut el dret al subsidi, amb rendes d’integració social o amb pensions no contributives) amb la població que realitza copagament. A Catalunya l’any 2014 hi havia 187.775 persones de 15 a 64 anys exemptes de copagament (2,3% de la població). Les persones exemptes tenien el doble de probabilitat de consumir psicofàrmacs que la població amb copagament, i una probabilitat 1,5 vegades major de ser ingressades a l’hospital. Aquest grup va realitzar un nombre de visites a l’atenció primària 1,4 vegades més alt, i va ser atès en centres de salut mental 3,5 vegades més.

És un fet que les polítiques públiques –socials i econòmiques– tenen una influència en el nivell de salut de la població i que modulen la influència que tenen els factors socioeconòmics, el gènere i la immigració en les desigualtats en salut. Les polítiques de protecció social semblen ser eficaces per amortir la influència de les fluctuacions macroeconòmiques en les taxes de mortalitat. Les polítiques orientades a l’equitat contribueixen a millorar les desigualtats en salut. Poc hi tenen a veure les conseqüències que va tenir la crisi de Rússia de principis dels anys noranta amb les de Finlàndia de la mateixa època, i les polítiques desenvolupades per ambdós governs en són la principal causa.

Atesa la complexitat i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar-ne els efectes ha de ser intersectorial. Eines com el Pla interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) són claus per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut. També és cabdal mantenir polítiques de protecció social (prestacions d’atur, prestacions de jubilació, ajudes familiars, etc.) per mitigar la disminució dels ingressos familiars i les seves conseqüències, però aquestes han d’anar acompanyades de polítiques de foment de l’ocupació i de la reincorporació ràpida al món laboral. Les polítiques educatives són l’altre gran pilar, atesa la relació existent entre educació, nivell d’ingressos i salut, i el fet de ser un element que actua “d’ascensor social” entre generacions. Les polítiques dirigides als grups més vulnerables, com la població de menys ingressos i la població infantil, mereixen també una atenció especial.

Per últim, és imprescindible que el desplegament de totes aquestes polítiques públiques sigui avaluat a mitjà i llarg termini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, i possibilitar-ne l’adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz i Anna García-Altés (@annagaal)

Noves perspectives d’avaluació: bons resultats en salut en comunitats amb atenció no satisfactòria

29 gen.

Mireia Espallargues Mireia Espallargues. Responsable Qualitat Atenció Sanitària AQuAS

Identificar pacients amb bons resultats en comunitats amb atenció no satisfactòria pot ser clau per descobrir factors d’èxit

Són diverses les iniciatives que advoquen per una atenció de major valor (high-value care) per contribuir a una major eficiència i sostenibilitat dels sistemes de salut. Aquest valor s’interpreta com l’obtenció de millors guanys en salut en relació als costos, quelcom que es tradueix en un millor ús dels recursos disponibles (1). L’aproximació més tradicional per detectar aquest valor potencial s’ha basat en la identificació de pacients amb un mal estat de salut per poder establir les posteriors mesures correctores que condueixin a un bon resultat.

En un article publicat a la revista New England Journal of Medicine, Sequist i Taveras (2) proposen analitzar el problema des d’una òptica diferent:

  1. Identificar els pacients que van bé (“positive outliers“)
  2. Analitzar quins factors poden influir en el seu bon estat de salut
  3. Disseminar els factors d’èxit detectats i fer-los extensius a la resta del sistema.

Continue reading