Sistemes de salut perfectes, pràctiques de molt i de poc valor i recerca qualitativa

4 ag.

La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.

Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.

I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.

Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.

La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.

Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.

Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.

Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Bones festes des del blog AQuAS

29 des.
nadal-2016-marta-millaret

Marta Millaret

Des del blog AQuAS desitgem que estigueu passant unes bones festes i us volem donar les gràcies per llegir-nos i seguir-nos.

Setmanalment publiquem en català, castellà i anglès sobre temes relacionats amb els projectes que duem a terme a AQuAS i també comptem amb col·laboracions d’autors convidats. La línia editorial del blog inclou l’avaluació des de diferents punts de vista i àrees del sistema de salut.

Així, hem tractat resultats en salut i qualitat assolits pels diferents agents que integren el sistema sanitari, el conjunt d’observatoris del sistema de salut de Catalunya (incloent el que analitza els efectes de la crisi en la salut de la població i el d’innovació), recerca qualitativa, atenció integrada, avaluació d’mHealth, desigualtats en salut, participació de pacients, comunicació metge-pacient, decisions compartides, preferències dels pacients i de la ciutadania, variacions de la pràctica mèdica, prevenció de pràctiques clíniques de poc valor, impacte de la recerca, tecnologies de la informació i de la comunicació, analítica de dades en recerca, eines de visualització de dades, innovació i gestió sanitària, la perspectiva de gènere en la ciència, qüestions d’estadística, seguretat clínica a la recepta electrònica, cronicitat (sense oblidar la cronocitat infantil), els efectes de la contaminació atmosfèrica en la salut i temes d’actualitat.

blog-aquas

Els articles més llegits del 2016 han estat:

Però hem publicat molts més textos -exactament 51 posts sense comptar aquest- amb l’objectiu de compartir coneixement i generar un espai de reflexió plural i útil per a tots.

Moltíssimes gràcies, bones festes i fins l’any que ve!

Post elaborat per Marta Millaret (@MartaMillaret), editora del blog AQuAS.

nadal-2016-aquas-bicicleta

Persona gran amb ictus: atenció integral des de la fase aguda fins al retorn al domicili

9 des.

Marco Inzitari

L’ictus presenta una alta incidència, una creixent prevalença i és la segona patologia al món amb més impacte en forma de  discapacitat entre els adults. Malgrat els importants avenços del tractament agut, que han determinat una reducció progressiva de la mortalitat aguda i de les seves conseqüències, en termes de discapacitat residual, l’ictus segueix tenint un altíssim impacte per als supervivents, les seves famílies, els seus cuidadors i la societat en general.

Al llarg de tot el procés de l‘atenció de l’ictus des de la fase aguda fins a la fase de la recuperació, i segons l’evidència, l’abordatge dels pacients ha de ser multidisciplinar, atès que els pacients tindran múltiples necessitats sanitàries i socials que requeriran d’una forta coordinació entre els diferents nivells assistencials. No obstant això, encara es manté la tendència d’organitzar jornades i congressos centrats en una única especialitat o un únic nivell assistencial.

Per altra part -i com autocrítica-, tot i que l’ictus representi una de les causes principals d’utilització de serveis d’atenció intermèdia o sociosanitària, aquest sector participa poc en la presa de decisions respecte a l’organització de l’ictus, encara fa poca recerca sobre ictus i, en general, tendeix a reflexionar poc sobre la millora del coneixement a nivell de tractaments i d’innovació en l’organització de serveis, per exemple, respecte a altres condicions com la fractura de fèmur.

Per tots aquests motius, el 27 d’octubre, dos dies abans del Dia Mundial de l’Ictus, el Parc Sanitari Pere Virgili va organitzar una jornada monotemàtica enfocada al tractament i maneig de l’ictus en les persones grans amb una visió diferent: vam dissenyar la trajectòria des de “l’agulla” de la trombòlisi en la fase aguda, passant per les cures de rehabilitació i “recapacitació” (traducció del reablement dels britànics) de la fase post-aguda, fins a la transició al domicili; descrivint l’atenció sobretot als pacients però també als cuidadors.

jornada-ictus-pere-virgili

Les ponències van reflectir i reforçar la necessitat d’un abordatge multidisciplinar en totes les fases de l’ictus. Com a valor afegit, els ponents no només van compaginar recomanacions derivades de la literatura amb la seva experiència assistencial pràctica sinó que, a més, en tots els casos, van aportar dades dels seus propis projectes de recerca o d’innovació, en molts casos amb dades publicades recentment.

Entre els ponents vam comptar amb una variada representació de disciplines ben diferents que va incloure neuròlegs, geriatres, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, logopedes, treballadors socials, una economista de la salut i la representant de l’associació de pacients amb ictus moderant una taula.

Alguns dels punts que es van remarcar amb més força a la jornada són:

  1. La gran disponibilitat de dades, cada vegada més acurades, sobre totes les fases de l’atenció a l’ictus, amb instruments com la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, que afavoreixen la transparència i el benchmarking, estimulant la reducció de la variabilitat i el fet de compartir les millores pràctiques.
  2. Malgrat la millora dels tractaments aguts amb la trombectomia mecànica associada a la trombòlisi sistèmica, un 40% de pacients segueix mantenint una discapacitat rellevant com a conseqüència de l’ictus. En aquest sentit, aquest “got mig buit” ha d’estimular a fer més en termes de tractament agut, però també en les cures post-agudes, que segueixen ser molt necessàries.
  3. Per al tractament agut, l’edat no ha de representar un discriminant. Això va en concordança amb el concepte que l’edat cronològica no es correspon necessàriament a la biològica i que dos persones grans de la mateixa edat poden tenir un “potencial funcional” completament diferent (concepte que en el camp de la geriatria es tradueix com ser més o menys “fràgil”).
  4. Hi ha hagut avenços no només en el tractament agut sinó també en el camp de la prevenció primària i secundària. En aquest sentit, el desenvolupament, l’aprovació i l’ús dels nous anticoagulants orals ha estat determinant, ja que ens permet comptar amb una alternativa per a aquells pacients per als quals els anticoagulants tradicionals no són una opció terapèutica.
  5. El pronòstic rehabilitador és multifactorial. Una recent proposta derivada d’un estudi multicèntric català, liderat pel nostre hospital i de recent publicació, es basa sobre un algoritme senzill que incorpora el factor social (presència del cuidador), al costat de la gravetat de l’ictus (amb l’escala NIHSS), l’estat funcional (d’acord amb l’escala de Barthel) i la funció cognitiva (resultant en l’escala Rancho Los Amigos). Això permet classificar els pacients en tres nivells de complexitat rehabilitadora, que sembla que puguin tenir una evolució diferent, amb necessitats d’intervencions diferents, tant pel que fa al procés de rehabilitació com pel que respecta al retorn al domicili.
  6. Intervencions integrades de rehabilitació geriàtrica es poden realitzar al domicili, com a alternatives a l’ingrés, en pacients seleccionats. Aquest model molt arrelat a Anglaterra i que ha demostrat ser beneficiós, està demostrant tenir bons resultats en diferents patologies, inclòs l’ictus, en el nostre entorn. Fórmules innovadores com la “Hospitalització Domiciliària Integral”, en el nostre entorn, han derivat de l’aliança entre els equips d’atenció geriàtrica a domicili (metge, infermera i treballadora social) i els de rehabilitació domiciliària (metge rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional i logopeda).
  7. A nivell de fisioteràpia, cal estandarditzar més els tractaments i demostrar la seva efectivitat. Durant la jornada, s’ha presentat evidència interessant sobre el control del tronc i la seva importància al llarg de tot el procés rehabilitador de l’ictus.
  8. La disfàgia és una condició de risc molt prevalent en els pacient que han patit un ictus. Es van mostrar diferents propostes d’escales de valoració a peu del llit, que poden ser aplicades per infermeria, reservant la intervenció de la logopèdia per els casos més complexos que requereixen una valoració més especialitzada.
  9. En la rehabilitació, el suport de les TIC (“telerehabilitació” que el pacient pot seguir fent seguint les indicacions i la configuració del fisioterapeuta) permet estendre els tractaments en intensitat i temps, complementat el tractament presencial.
  10. Treballar amb els cuidadors és rellevant. A part d’orientar-los en el sistema, l’oferta de grups d’intercanvi d’experiències dinamitzat, per exemple, per una treballadora social, podria tenir un impacte en l’adaptació del cuidador a la nova situació. En aquest sentit, en el nostre centre es va desenvolupar una experiència innovadora amb molt bona acceptació per part dels pacients i de les seves famílies.
  11. La continuïtat del procés de recuperació és un punt clau i la integració entre serveis de salut i socials garanteix un valor afegit. Es va presentar el pilot del Pla Retorn a Barcelona ciutat, que neix de l’aliança entre el Servei Català de la Salut i l’Ajuntament de Barcelona per permetre l’activació directa de serveis socials, des dels hospitals d’aguts i sociosanitaris, perquè els pacients que puguin rebre les ajudes necessàries quan tornin a casa per tal d’evitar demores innecessàries i perilloses.

En resum, s’han fet molts avenços en el tractament de l’ictus, sobretot en la fase aguda, però també s’està innovant en les fase successives i la jornada ha ensenyat diferents experiències que s’han implementat en el nostre entorn. Com a conclusions de la jornada, ens quedem amb el fet que és clau la visió integral de tot el procés, així com l’abordatge integrat i coordinat entre els diferents nivells assistencials i amb els serveis socials. Per altra part, es necessita fer més recerca, sobretot en les fases post-aguda i crònica conseqüents a la malaltia, i això representa un repte per la dificultat de dissenyar i implementar intervencions complexes en les quals dissenys com els assajos clínics estàndards no són la solució.

Entrada elaborada per Marco Inzitari (@marcoinzi) i Laura Mónica Pérez (twitter), Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona.

Dades de salut: oferim a la ciutadania el que vol?

24 nov.
central-de-resultats-qualitatiu

Dolores Ruiz-Muñoz, Anna García-Altés i Hortènsia Aguado

A la Carta de drets i deures de la ciutadania en relació a la salut i l’atenció sanitària, actualitzada l’any 2015, es recull el dret a rebre assessorament relatiu a la informació disponible a la xarxa i, en concret, s’especifica que la persona té dret a obtenir recomanacions veraces i fiables per part dels professionals sanitaris en relació amb la informació sanitària disponible a la xarxa (pàgines web, aplicacions, etc.).

Cada vegada més, des dels diferents sectors professionals, identifiquem a la ciutadania com un grup clau que cal tenir en compte a l’hora de fer arribar el resultat final de la nostra feina, inclòs el sector sanitari. Els serveis implicats en donar a conèixer la informació sanitària que es desprèn del sistema sanitari català no som una excepció i quan publiquem les nostres dades ho fem, cada vegada més, amb la idea de no només informar als professionals sanitaris, sinó també de retre comptes a la ciutadania en última instància.

Però,  realment li hem preguntat mai a la ciutadania quina informació vol rebre de nosaltres?

Des de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya publiquem anualment una sèrie d’informes amb indicadors quantitatius que pretenen mesurar, avaluar i difondre els resultats assolits en els diferents àmbits del sistema sanitari públic. Fins ara, per difondre aquesta informació més enllà del territori de confort que ens suposa el sector sanitari, hem publicat una sèrie d’infografies amb la informació que hem considerat que seria més rellevant per a la ciutadania fent un esforç perquè el format fos amigable.

infografia-atencio-primaria

 

Durant el primer semestre del 2016 vam fer un exercici de reflexió i ens vam adonar que realment no sabíem si el que publicàvem per a la ciutadania realment els arribava i els interessava, i ni tan sols sabíem què era el que la ciutadania volia rebre de nosaltres. Per contestar aquestes preguntes hem dut a terme un estudi qualitatiu per conèixer les necessitats d’informació sanitària de la ciutadania a Catalunya, sense restringir-nos als productes de la Central de Resultats.

Hem fet 3 grups de discussió on hem convidat ciutadans triats a l’atzar del Registre Central d’Assegurats del CatSalut i on ells han pogut expressar lliurement quines necessitats d’informació sanitària tenen. El resultat que hem obtingut és que a la ciutadania no els interessa rebre informació sanitària de manera general i sistemàtica, només els interessa la informació sanitària quan tenen una necessitat personal clara i aquesta està directament relacionada a allò que a la persona li estigui succeint en aquell moment concret. No els interessa, per tant, rebre informació de salut poblacional o del funcionament del sistema sanitari. Manifesten que aquesta informació és necessària però entenen que són els professionals sanitaris els que l’han de conèixer i saber gestionar-la, confiant en el sistema sanitari i desvinculant-se d’aquest tipus d’informació.

Consideren, a més, que és interessant que la informació estigui accessible a les xarxes però manifesten que, busquin o no activament a Internet, el que necessiten és que aquesta informació la puguin contrastar després amb el seu metge d’atenció primària o especialista i que sigui aquest professional qui destriï la millor informació disponible en cada moment. Encara més, identifiquen clarament que és aquest professional qui ha de conèixer la informació sanitària que sistemàticament el sistema sanitari català produeix.

Els resultats d’aquest estudi els hem presentat recentment en un congrés, concretament al XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial i XXI Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial, generant un debat posterior molt interessant entorn als seus resultats. Una de les persones presents en el congrés manifestava la seva preocupació pel fet que la ciutadania no estigués interessada en rebre informació general de salut. El debat es centrava en com podíem educar la població per a què aquesta informació els interessés i els arribés. Creiem que la qüestió realment important darrera de tot això és si cal fer-ho.

La ciutadania té a l’abast una quantitat d’informació desbordant sobre un número infinit de temes diferents cada dia. Sembla clar que quan una persona té una necessitat concreta sobre el seu estat de salut consulta un professional en qui confia. És evident que a nosaltres, com a professionals sanitaris, sempre ens semblarà que la informació que produïm és prou interessant perquè els altres la vulguin conèixer però també és probable que el nostre entusiasme ens esbiaixi a l’hora d’interpretar la realitat. Tal vegada hauríem de preguntar-nos si hem de fer esforços per fer arribar a la ciutadania informació que diu que no necessita i que no li interessa, i si estem preparats per acceptar la seva decisió i respectar-la.

Entrada elaborada per Dolores Ruiz-Muñoz, Anna García-Altés (@annagaal) i Hortènsia Aguado.