Persona gran amb ictus: atenció integral des de la fase aguda fins al retorn al domicili

9 des.
Marco Inzitari

L’ictus presenta una alta incidència, una creixent prevalença i és la segona patologia al món amb més impacte en forma de  discapacitat entre els adults. Malgrat els importants avenços del tractament agut, que han determinat una reducció progressiva de la mortalitat aguda i de les seves conseqüències, en termes de discapacitat residual, l’ictus segueix tenint un altíssim impacte per als supervivents, les seves famílies, els seus cuidadors i la societat en general.

Al llarg de tot el procés de l‘atenció de l’ictus des de la fase aguda fins a la fase de la recuperació, i segons l’evidència, l’abordatge dels pacients ha de ser multidisciplinar, atès que els pacients tindran múltiples necessitats sanitàries i socials que requeriran d’una forta coordinació entre els diferents nivells assistencials. No obstant això, encara es manté la tendència d’organitzar jornades i congressos centrats en una única especialitat o un únic nivell assistencial.

Per altra part -i com autocrítica-, tot i que l’ictus representi una de les causes principals d’utilització de serveis d’atenció intermèdia o sociosanitària, aquest sector participa poc en la presa de decisions respecte a l’organització de l’ictus, encara fa poca recerca sobre ictus i, en general, tendeix a reflexionar poc sobre la millora del coneixement a nivell de tractaments i d’innovació en l’organització de serveis, per exemple, respecte a altres condicions com la fractura de fèmur.

Per tots aquests motius, el 27 d’octubre, dos dies abans del Dia Mundial de l’Ictus, el Parc Sanitari Pere Virgili va organitzar una jornada monotemàtica enfocada al tractament i maneig de l’ictus en les persones grans amb una visió diferent: vam dissenyar la trajectòria des de “l’agulla” de la trombòlisi en la fase aguda, passant per les cures de rehabilitació i “recapacitació” (traducció del reablement dels britànics) de la fase post-aguda, fins a la transició al domicili; descrivint l’atenció sobretot als pacients però també als cuidadors.

jornada-ictus-pere-virgili

Les ponències van reflectir i reforçar la necessitat d’un abordatge multidisciplinar en totes les fases de l’ictus. Com a valor afegit, els ponents no només van compaginar recomanacions derivades de la literatura amb la seva experiència assistencial pràctica sinó que, a més, en tots els casos, van aportar dades dels seus propis projectes de recerca o d’innovació, en molts casos amb dades publicades recentment.

Entre els ponents vam comptar amb una variada representació de disciplines ben diferents que va incloure neuròlegs, geriatres, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, logopedes, treballadors socials, una economista de la salut i la representant de l’associació de pacients amb ictus moderant una taula.

Alguns dels punts que es van remarcar amb més força a la jornada són:

  1. La gran disponibilitat de dades, cada vegada més acurades, sobre totes les fases de l’atenció a l’ictus, amb instruments com la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, que afavoreixen la transparència i el benchmarking, estimulant la reducció de la variabilitat i el fet de compartir les millores pràctiques.
  2. Malgrat la millora dels tractaments aguts amb la trombectomia mecànica associada a la trombòlisi sistèmica, un 40% de pacients segueix mantenint una discapacitat rellevant com a conseqüència de l’ictus. En aquest sentit, aquest “got mig buit” ha d’estimular a fer més en termes de tractament agut, però també en les cures post-agudes, que segueixen ser molt necessàries.
  3. Per al tractament agut, l’edat no ha de representar un discriminant. Això va en concordança amb el concepte que l’edat cronològica no es correspon necessàriament a la biològica i que dos persones grans de la mateixa edat poden tenir un “potencial funcional” completament diferent (concepte que en el camp de la geriatria es tradueix com ser més o menys “fràgil”).
  4. Hi ha hagut avenços no només en el tractament agut sinó també en el camp de la prevenció primària i secundària. En aquest sentit, el desenvolupament, l’aprovació i l’ús dels nous anticoagulants orals ha estat determinant, ja que ens permet comptar amb una alternativa per a aquells pacients per als quals els anticoagulants tradicionals no són una opció terapèutica.
  5. El pronòstic rehabilitador és multifactorial. Una recent proposta derivada d’un estudi multicèntric català, liderat pel nostre hospital i de recent publicació, es basa sobre un algoritme senzill que incorpora el factor social (presència del cuidador), al costat de la gravetat de l’ictus (amb l’escala NIHSS), l’estat funcional (d’acord amb l’escala de Barthel) i la funció cognitiva (resultant en l’escala Rancho Los Amigos). Això permet classificar els pacients en tres nivells de complexitat rehabilitadora, que sembla que puguin tenir una evolució diferent, amb necessitats d’intervencions diferents, tant pel que fa al procés de rehabilitació com pel que respecta al retorn al domicili.
  6. Intervencions integrades de rehabilitació geriàtrica es poden realitzar al domicili, com a alternatives a l’ingrés, en pacients seleccionats. Aquest model molt arrelat a Anglaterra i que ha demostrat ser beneficiós, està demostrant tenir bons resultats en diferents patologies, inclòs l’ictus, en el nostre entorn. Fórmules innovadores com la “Hospitalització Domiciliària Integral”, en el nostre entorn, han derivat de l’aliança entre els equips d’atenció geriàtrica a domicili (metge, infermera i treballadora social) i els de rehabilitació domiciliària (metge rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional i logopeda).
  7. A nivell de fisioteràpia, cal estandarditzar més els tractaments i demostrar la seva efectivitat. Durant la jornada, s’ha presentat evidència interessant sobre el control del tronc i la seva importància al llarg de tot el procés rehabilitador de l’ictus.
  8. La disfàgia és una condició de risc molt prevalent en els pacient que han patit un ictus. Es van mostrar diferents propostes d’escales de valoració a peu del llit, que poden ser aplicades per infermeria, reservant la intervenció de la logopèdia per els casos més complexos que requereixen una valoració més especialitzada.
  9. En la rehabilitació, el suport de les TIC (“telerehabilitació” que el pacient pot seguir fent seguint les indicacions i la configuració del fisioterapeuta) permet estendre els tractaments en intensitat i temps, complementat el tractament presencial.
  10. Treballar amb els cuidadors és rellevant. A part d’orientar-los en el sistema, l’oferta de grups d’intercanvi d’experiències dinamitzat, per exemple, per una treballadora social, podria tenir un impacte en l’adaptació del cuidador a la nova situació. En aquest sentit, en el nostre centre es va desenvolupar una experiència innovadora amb molt bona acceptació per part dels pacients i de les seves famílies.
  11. La continuïtat del procés de recuperació és un punt clau i la integració entre serveis de salut i socials garanteix un valor afegit. Es va presentar el pilot del Pla Retorn a Barcelona ciutat, que neix de l’aliança entre el Servei Català de la Salut i l’Ajuntament de Barcelona per permetre l’activació directa de serveis socials, des dels hospitals d’aguts i sociosanitaris, perquè els pacients que puguin rebre les ajudes necessàries quan tornin a casa per tal d’evitar demores innecessàries i perilloses.

En resum, s’han fet molts avenços en el tractament de l’ictus, sobretot en la fase aguda, però també s’està innovant en les fase successives i la jornada ha ensenyat diferents experiències que s’han implementat en el nostre entorn. Com a conclusions de la jornada, ens quedem amb el fet que és clau la visió integral de tot el procés, així com l’abordatge integrat i coordinat entre els diferents nivells assistencials i amb els serveis socials. Per altra part, es necessita fer més recerca, sobretot en les fases post-aguda i crònica conseqüents a la malaltia, i això representa un repte per la dificultat de dissenyar i implementar intervencions complexes en les quals dissenys com els assajos clínics estàndards no són la solució.

Entrada elaborada per Marco Inzitari (@marcoinzi) i Laura Mónica Pérez (twitter), Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona.

Mai havíem estat tan sans i a la vegada mai havíem estat tan malalts

21 abr.
LluísBohígas
Lluís Bohígas

Quan jo vaig néixer, l’any 1950, l’esperança de vida al néixer era de 65 anys. Ara he complert 65 anys i per tant, segons aquella data, estaria a prop de perdre l’esperança. Afortunadament, en aquests anys, la medecina, la sanitat i els estils de vida han millorat i la meva esperança de vida s’ha  allargat i segons les dades de l’Idescat és de 20 anys. És a dir, he guanyat un any de vida per cada 3 que he viscut, no està malament! Aquests càlculs em posen content, però n’hi ha un altre que em preocupa, que es denomina Esperança de vida en bona salut. Es calcula tot combinant les dades de mortalitat que ens donen l’esperança de vida amb les dades de morbilitat que ens diuen quants anys estarem malalts. La meva esperança de vida en bona salut actualment es de 12 anys, és a dir dels 20 anys que em queden en puc passar 12 sa i 8 malalt. Tot això estadísticament parlant.

I de que estaré malalt? Doncs bé, les malalties més importants de cara a la mort són les cardiovasculars i el càncer. Val a dir que bona part dels guanys que hem assolit en allargar la vida ha estat gràcies a reduir la mortalitat cardiovascular. També els càncers estan en regressió, gràcies a les millores i descobriments de la sanitat. Alguns càncers no apareixen tant gràcies a que fumem menys; per exemple, el de pulmó que s’està reduint en els homes però augmenta en les dones. Per altres càncers hi ha medicaments i intervencions molt potents que fan cronificar la malaltia. Però aquests malalties tot i ser greus no són les que ens fan anar cada dia al metge. Anem al metge per culpa de la hipertensió, el colesterol, la diabetis, la insuficiència cardíaca, etc. Algunes d’aquestes malalties estan lligades al mes  gran problema de salut pública d’avui dia: l’obesitat. Ara ja no és el tabac o l’alcohol el gran problema de salut pública, sinó l’obesitat que va creixent dia a dia i que està a l’origen de malalties com la diabetis.

L’obesitat es produeix per dos factors: mengem més del que necessitem i fem menys exercici del que deuríem. La majoria d’avenços d’avui dia ens conviden a fer menys exercici: ascensors, escales mecàniques, teleconferències, etc, i molts estímuls mediàtics ens conviden a menjar més, o consumir begudes ensucrades. El conjunt fa que avui dia al voltant del 15% de la població catalana és obesa.

La malaltia més freqüent en les persones de més de 65 anys avui dia es diu polimedicació, és a dir consumir més de 3 medicaments diaris, en molts casos més de 10 i hi ha persones amb un consum de 20 fàrmacs diaris. Cada fàrmac respon a un problema de salut, i els problemes de salut s’han multiplicat, avui dia no tenim una sola malaltia, en tenim unes quantes i per cada malaltia hi ha el seu arsenal terapèutic. El metge ha de vigilar, no tan sols la malaltia que controla, sinó donar medicaments que no perjudiquin les altres malalties de cada malalt. Quan anem al metge de capçalera, aquest ha de tenir en compte un gran nombre de paràmetres, i quan anem a l’hospital hem de visitar una gran nombre de serveis mèdics diferents. Un dels problemes de salut més greus avui son les interaccions entre medicaments o activitats terapèutiques que es fan nosa entre elles.

La medicina ha millorat molt des que jo vaig néixer fins ara. Coneixem molt millor les malalties i tenim medicaments i cirurgia per guarir moltes malalties. Malgrat tot, la medicina està molt mal preparada per al nou malalt: vell, amb vàries malalties, alguna mental (Alzheimer, demència, depressió, etc.), sense família, prenent un munt de medicaments. Com que no pot amb aquesta complexitat acaba enviant-lo a una residència sociosanitària.

Des de fa uns anys s’han alçat veus en la sanitat que demanen una reorganització dels serveis per donar atenció als nous malalts. Aquestes veus tenen dificultats en fer-se sentir, és molt difícil canviar la manera de fer dels serveis sanitaris. Hem reduït la mortalitat gràcies a l’especialització i la superespecialització, on les malalties han estat definides de forma més precisa, però el malalt ha quedat reduït a un sac de malalties. La nova medicina demana veure el malalt en el seu conjunt i no solament cadascuna de les malalties. Hi ha molta feina a fer.

La paradoxa actual és que mai havíem estat tant sans i a la vegada mai havíem estat tant malalts. Mai havíem pogut viure tants anys en bona salut i mai havíem viscut tants anys plens de vàries malalties que ens molesten, ens limiten i ens fan dependents del serveis sanitaris. Davant d’aquesta situació, els serveis sanitaris hauran d’adaptar-se i els pacients hauran de fer un paper més actiu en al cura de la seva malaltia.

Entrada elaborada per Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.