La demostración en el 2015 de la eficacia de la trombectomía mecánica en pacientes con ictus isquémico agudo causado por la obstrucción de una gran arteria del cerebro representa un cambio de paradigma porque nos obliga a repensar los sistemas organizados de atención de las personas con ictus agudo.
Estos modelos organizados, o sistemas de código ictus como se conocen en nuestro entorno, se empezaron a desarrollar entre finales de los 90 e inicios del 2000 como respuesta a las evidentes dificultades observadas en el acceso al tratamiento trombolítico intravenoso, un tratamiento fuertemente tiempo-dependiente, debido al retraso en la llegada de los pacientes a los servicios de urgencias.
Con acierto, estas dificultades se superaron con el desarrollo de sistemas de atención organizados que protocolizaban el traslado rápido de estos pacientes a hospitales específicamente designados y prealertados, preparados para gestionar estos casos con competencia.
Recientemente, disponemos de evidencia científica que establece que la trombectomía mecánica es el nuevo estándar terapéutico en los casos de ictus ocasionados por obstrucciones de grandes arterias cerebrales, clínicamente más graves, donde el efecto de la trombólisi intravenosa es muy limitado (tasas de revascularización máximas del 30%). La trombectomía mecánica, sin embargo, es un tratamiento áltamente especializado y complejo que debe ser realizado, tan pronto como sea posible, en centros de elevada tecnología para garantizar unos resultados adecuados.
Esta tendencia recentralizadora de la realización del tratamiento endovascular contrasta con la descentralización que en su momento se hizo para asegurar un acceso adecuado al tratamiento trombolítico que necesariamente debe ser administrado en las primeras 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Es por este motivo que actualmente se habla de un cambio de paradigma para referirse a la obsolescencia de los modelos asistenciales del ictus desarrollados en la era de la trombólisis, ahora que ya estamos de lleno en la era de la trombectomía.
La situación actual es aún más compleja si tenemos en cuenta lo que los ensayos de trombectomía mecánica establecieron: que la terapia endovascular era mejor que el tratamiento médico, incluyendo la trombólisis intravenosa. En consecuencia, el estándar actual de atención establece que, para los pacientes sin contraindicaciones para el tratamiento trombolítico, éste se debe hacer lo antes posible antes de la trombectomía.
En las áreas urbanas metropolitanas, mayoritariamente cubiertas por hospitales con capacidad para realizar los dos tratamientos, la translación de los resultados de los ensayos a la práctica clínica no supone un problema.
Però la pregunta es: ¿qué hay que hacer cuando el ictus tiene lugar en alguna de las áreas cubiertas primariamente por centros sin capacidad endovascular? ¿Debemos llevar al paciente al hospital de ictus más cercano, priorizando de este modo la trombólisis intravenosa, incluso si con esta decisión estamos retrasando la llegada del paciente al centro terciario de ictus, el único con capacidad para realizar la trombectomía? ¿O debemos trasladar estos pacientes directamente al centro terciario de ictus entendiendo que la trombectomía es la única opción terapéutica válida en estos casos, incluso si ésto significa retrasar o negligir la trombólisis intravenosa?
Ésta es la controversia entre el modelo “drip-and-ship” que da prioridad a la trombólisisi y el modelo “mother-ship” que apoya la estrategia contraria y defiende el transporte directo al hospital terciario donde se puede llevar a cabo todo el proceso asistencial íntegro: desde el diagnóstico ultrarápido hasta cualquier tipo de terapia de reperfusión.
Para añadir un poco más de complejidad al tema, hay que tener en cuenta que estos modelos se basan en la selección prehospitalaria de pacientes con una elevada sospecha de ictus pero sin confirmación ni del diagnóstico ni de los subtipos de ictus, isquémico o hemorrágico.
En el momento actual, no disponemos de la evidencia necesaria para priorizar el traslado de los pacientes con ictus agudo siguiendo el protocolo “drip-and-ship” o “mother-ship” y es por este motivo que en Cataluña, desde principios de este año, se está llevando a cabo el estudio RACECAT (NCT02795962) que pretende dar respuesta a esta controversia.
Este estudio es posible gracias al esfuerzo de un número muy elevado de profesionales sanitarios: desde los responsables de la atención prehospitalaria (SEM/112), específicamente formados en el uso de la escala RACE (una escala para evaluar la gravedad del ictus y, por tanto, de aquellos casos con una mayor probabilidad de tener una obstrucción de grande vasos y susceptibles de ser tratados con trombectomía mecánica), hasta los responsables de la atención a cada uno de los 26 hospitales de la red de código ictus de Cataluña. ¿Queréis más información? No os perdais este vídeo.
El estudio RACECAT está en marcha y en dos años la evidencia derivada de este estudio nos permitirá modificar los circuitos asistenciales en el caso de un código ictus grave para ofrecer el mayor beneficio clínico a estos pacientes.
Entrada elaborada por Sònia Abilleira.