Crisi, desigualtats i polítiques: proposta de recorregut

7 set.

Malauradament, les desigualtats en salut segueixen sent un tema d’actualitat, també en el nostre país. La crisi dels darrers anys ha tornat a posar el focus en aquest tema.

Per aquest motiu avui us plantegem un recorregut pels diferents textos que hem publicat sobre aquest tema en aquest blog i, sobretot, us convidem a aprofundir en la lectura dels treballs originals que s’hi mencionen, bona part d’ells desenvolupats a AQuAS.

Al setembre de l’any passat, Luis Rajmil reflexionava en aquest post sobre les desigualtats socials de salut infantil i la crisi econòmica posant damunt de la taula els conceptes d’igualtat, d’equitat i de realitat.

“Actualment hi ha suficient informació acumulada que mostra que la trajectòria vital i les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors de gran influència en la salut i la participació social del futur adult”

Més endavant, l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població va publicar el seu tercer informe però abans es va publicar un post amb un recull de reflexions individuals al voltant d’aquesta iniciativa per part de Xavier Trabado, Angelina González i Andreu Segura centrant-se, respectivament, en els efectes de la crisi en la salut mental de les persones, la coordinació de diferents dispositius de l’atenció primària i especialitzada, la urgència de les actuacions de salut comunitària i la necessitat d’emprendre accions intersectorials.

“És urgent engegar processos de salut comunitària; processos en què la comunitat és la protagonista, que suposen el pas d’una atenció a la malaltia a una aproximació bio-psico-social, que impulsen el treball intersectorial i en xarxa amb els agents locals, amb qui es comparteix l’objectiu de millorar el benestar de la comunitat, que a partir de necessitats detectades i prioritzades de manera participativa i dels actius locals identificats, posen en marxa intervencions amb evidència  i que s’avaluen”

En aquest altre post, Cristina Colls va presentar un interessant cas d’aplicació de l’evidència científica a l’acció política, que va tenir lloc amb la revisió de la dimensió socioeconòmica de la fórmula d’assignació de recursos a l’atenció primària.

“La desigualtat social es tradueix en una distribució desequilibrada de la població en el territori, concentrant els problemes socials més greus en determinats municipis o barris amb es unes necessitats d’atenció socials i sanitàries més elevades que la resta de territoris. És en aquest context que si es vol garantir l’equitat en l’assignació dels recursos cal posar més allà on hi ha més necessitat”

Finalment, el post més recent el van signar Anna García-Altés i Guillem López-Casasnovas. Es tracta d’un text que aporta elements per a la reflexió a partir de l’últim informe publicat des de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya sobre els efectes de la crisi en la salut de la població.

“Comprendre els mecanismes segons els quals les desigualtats socials incideixen en la salut poblacional, a efectes de com es poden combatre o neutralitzar de la manera més efectiva possible, a cada lloc i moment, continua sent una assignatura pendent de la nostra política social”

Esperem que us hagi resultat interessant la lectura d’aquest brevíssim recorregut per tots aquests treballs, iniciatives i anàlisis que volen ser útils en l’abordatge de les desigualtats.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Desigualtats socioeconòmiques en salut: algunes reflexions sobre els resultats de la primera anàlisi amb dades individuals de tota la població de Catalunya

11 maig

Guillem López Casasnovas, Anna García-Altés

L’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya ha publicat recentement l’informe sobre els efectes de la crisi en la salut de la població. Amb aquest, l’Observatori ha publicat ja tres informes i un monogràfic.

La gran novetat de l’informe d’aquest any és que per primera vegada s’analitzen les desigualtats socioeconomiques en l’estat de la salut i la utilització de serveis sanitaris públics segons el nivell socioeconòmic de la població, utilitzant informació individual de la totalitat dels habitants de Catalunya. Amb aquest propòsit s’ha construït una classificació que té en compte tant la situació laboral de la persona com el seu nivell de renda, a partir de la informació de les prestacions econòmiques del sistema de la Seguretat Social i de la informació sobre el nivell de copagament farmacèutic de les persones.

¿Quines reflexions podem aportar?

La crisi econòmica dels últims anys ha tingut un impacte important sobre els determinants socials de la salut, limitant la renda disponible de la ciutadania i afectant les seves condicions de vida, treball i vivenda. Malgrat això, comprendre els mecanismes segons els quals les desigualtats socials incideixen en la salut poblacional, a efectes de com es poden combatre o neutralitzar de la manera més efectiva possible, a cada lloc i moment, continua sent una assignatura pendent de la nostra política social.

La simple constatació dels efectes de les crisis sobre les desigualtats de renda primer, i de salut després, no dóna pistes sobre com els elements sorgeixen i interaccionen. Algú pot pensar que la causa fonamental de les desigualtats en salut són conseqüència dels efectes de la retallada en la despesa sanitària per equilibrar la caiguda dels ingressos fiscals? Que retornant el finançament als nivells anteriors a la crisi es pot considerar l’increment de desigualtat eliminat?

Certament, alguns sistemes sanitaris europeus han mostrat una millor resistència que d’altres davant de la crisi i, entre els factors que expliquen aquesta millor resposta, hi ha per alguns autors les polítiques públiques de despesa en salut. Però, parlem de resiliència en els nivells de despesa o de sistemes que han sabut respondre millor a la crisi amb la refocalització dels recursos disponibles en cada cas, amb l’acceptació que més despesa sanitària no sempre és millor i que ara més que mai ha estat necessari prioritzar?

Estem dient, d’aquesta manera, que la inèrcia, la incapacitat d’adaptació a les conjuntures econòmiques canviants, és l’element decisiu? No és potser probable que gastant “a pinyó fix”, davant d’una reducció de recursos assistencials, no només s’empitjora la salut de la població, sinó que la fa més desigual? Són factors de demanda els decisius, com l’atur més elevat, la reducció de les expectatives de consum, els impagaments davant compromisos del passat assumits amb poc seny, l’angoixa i la pèrdua d’autoestima els vectors rellevants?

Per derivar més la desigualtat, i no només la major pèrdua de salut, encara hem d’assumir algunes hipòtesis sobre el comportament de la demanda, resultat de les elasticitats preu i renda, per poder identificar un augment en les desigualtats de salut com a resultat de la crisi econòmica.

Això podria no tenir lloc, però, si el sistema perdés universalisme, fos més selectiu, prioritzés millor les noves i majors necessitats relatives de determinats col·lectius. O en el cas que donada l’elasticidad-renda, els grups d’ingrès mig/alt abandonessin les assegurances complementàries, i amb aquest fet es veiés afectada la seva salut.

Notem que aquestes poden ser suposicions no estranyes per alguns pel fet que seguirien la mateixa lògica que la de molts analistes que enllacen resultats de salut amb consums sanitaris (no a necessitats correctament estandarditzades), atribuint majors nivells de salut a usuaris dels serveis que combinen l’accés als serveis sanitaris públics i privats.

Altres formes de protecció social com les que asseguressin uns nivells adequats de despesa sanitària pública evitant llacunes de cobertura sanitària, tant legals com de cost-oportunitat d’accés als serveis gratuït haurien de contemplar-se d’una manera molt més específica. Això pot afectar treballadors autònoms, immigrants il·legals i treballadors per compte d’altri que eviten l’absentisme per por a perdre un lloc de feina, i dels que tenen nivells inferiors de pagament directe per part de la ciutadania per fer-se càrrec dels serveis sanitaris privats alternatius.

I és que, en general, no suposa igual mecanisme de reacció un canvi en desigualtat en renda per un augment addicional de l’atur (cas espanyol) que per un augment de rendes dels més rics respecte dels menys (com en el cas dels països nòrdics), o en contextos en què la pèrdua de feina redueix estrés i facilita el “jogging” com assenyala alguna literatura nord-americana.

Tot això, certament, s’ha de posar en el context de cada situació, considerar els estils de vida, valorar no per renda sinó per riquesa (la composició d’actius aquí és important atesa l’enorme caiguda dels preus dels actius, amb majors efectes en els grans patrimonis), ja sigui per individu, perceptor de renda o cap de família.

A més, tot i poder identificar els mecanismes que interaccionen en les desigualtats de salut d’arrel socioeconòmica, la prudència exigeix limitar les conclusions a un país concret, temps i lloc, amb dubtes sobre si el que es conegui del passat pugui informar amb garanties les correccions necessàries del futur.

La revisió de la literatura sobre l’impacte de les crisis econòmiques -prèvies a la crisi de  2008- en la salut de les poblacions apunta, amb totes les matisacions anteriors, a un augment de la mortalitat per totes les causes associades a l’atur, l’augment dels suïcidis -tot i que amb matisos- i a un augment dels problemes de salut mental. Les persones més afectades pels efectes de la crisi són les que pertanyen als col·lectius més vulnerables (específicament, persones amb atura de llarga durada) i els nens.

A Espanya, alguns indicadors a nivell global com l’esperança de vida o la mortalitat general no sembla que s’hagin vist afectats per la crisi econòmica recent però sí que hi ha evidències d’efectes de la crisis sobre els determinants de la salut, els canvis d’alguns estils de vida i en alguns casos d’accés als serveis sanitaris.

Més enllà de les limitacions que imposen les dades, ceteris paribus. En el futur serà molt important el seguiment de les diferents onades d’anàlisis que pugui oferir l’Observatori, a efectes d’entendre quins vectors empenyen les variacions en les desigualtats observades i en la mesura que aquestes siguin rellevants en l’abordatge polític (tal com ens recorden els treballs pioners de John Roemer, no totes les desigualtats ho són), i com abordar-los a partir de la comprensió de com operen els seus mecanismes fonamentals.

Això remarca la importància de com l’anàlisi hauria de generar més ocupació entre els estudiosos i menys una suposada preocupació de grups que en l’ús polític del tema de les desigualtats socioeconòmiques i la salut mantenen objectius propis que no sempre es corresponen amb els interessos generals.

Entrada elaborada per Anna García-Altés (@annagaal) i Guillem López Casasnovas.