Artroplastia de cadera y rodilla: ¿qué prótesis dice que me van a poner? (segunda parte)

1 Feb
Olga Martínez, Xavier Mora

Continuamos la entrevista a Olga Martínez, técnico del Registro de Artroplastias de Cataluña (RACat) y Xavier Mora, especialista en traumatología y cirugía ortopédica  y máster en biomateriales.

El objetivo del post de hoy es saber un poco más sobre prótesis y biomateriales usados en artroplastias.

Con este post y el anterior hemos querido presentar las opiniones de estos dos profesionales.

¿Todas las prótesis son iguales?

Xavier: No, porque cada paciente es diferente. Por este motivo, el cirujano ortopédico indicará un tipo de prótesis u otra, en función del grado de afectación ósea, la edad, las enfermedades asociadas y la actividad del paciente.

Olga: Actualmente, existen en el mercado diferentes tipos de prótesis según su diseño, el material de fabricación y la forma de anclaje al hueso. Se pueden encontrar desde prótesis para el recambio de solamente una parte de la articulación hasta recambios más complejos para situaciones con gran afectación ósea.

Como usuaria del sistema de salud: ¿a qué hospital debo ir para que me pongan la mejor prótesis?

Xavier: No se puede hablar de prótesis mejores o peores ya que toda prótesis para ser implantada ha de seguir un proceso de homologación según unos estándares internacionales, como son los de la FDA americana y la marca CE europea, específicos para materiales que han de ser implantados en humanos. De la misma forma, los hospitales de Cataluña están acreditados para poder realizar este tipo de cirugía.

Olga: Las prótesis que se comercializan en Cataluña cumplen con los estándares de calidad internacional y los hospitales públicos se apoyan en la evidencia científica disponible para la selección de las prótesis que presentan mejores resultados según los registros de artroplastias, las recomendaciones de varias instituciones como el NICE (National Institute of Healthcare and Clinical Excellence) y el ODEP (Orthopaedic Data Evaluation Panel).

Olga: Además, la nueva legislación europea aprobada el 2016 sobre productos sanitarios implantables quiere aumentar la supervisión sobre la industria, con normas más estrictas y la obligatoriedad de la evaluación clínica, a la vez que se incentiva la innovación en este campo.

¿Quién se dedica a investigar los mejores materiales disponibles y qué elementos se tienen en cuenta?

Olga: Actualmente, la  investigación de nuevos materiales y técnicas de fabricación, así como el diseño y mejora de nuevos implantes protésicos es multidisciplinaria. Es especialmente importante la aportación de cirujanos ortopédicos con los estudios de biomecánica articular y la técnica quirúrgica. En Cataluña hay centros de investigación en biomateriales como Leitat y la Universidad Politécnica de Cataluña (UPC).

Olga: Desde AQuAS se han elaborado y publicado informes breves sobre biomateriales (polietileno, cementos y cerámicas y metales) orientados a los profesionales que trabajan en los servicios de cirugía ortopédica y traumatología, con el objetivo de actualizar sus conocimientos.

Xavier: Actualmente, en la fabricación de nuevos materiales se tiene cada vez más en cuenta la interacción de la superficie del biomaterial con el hueso, que las céluas óseas puedan considerar el implante como una estructura propia y así evitar la movilización de la prótesis porque éste es uno de los principales problemas para el buen funcionamiento del implante.

¿Cómo ha evolucionado los materiales desde las primeras prótesis hasta la actualidad?

Olga: El descubrimento de nuevos materiales y/o los avances en técnicas de fabricación y en conocimientos sobre biomecánica del cuerpo humano han influenciado a lo largo del tiempo el diseño de las prótesis.

Xavier: Las primeras experiencias con implantes articulares datan de los años 20 del siglo pasado. Uno de los primeros intentos para sustituir la superficie de la cabeza del fémur se realizaron fabricando una cúpula metálica (Smith-Petersen).

Xavier: En los últimos 20 años se han producido avances muy importantes en relación con la utilización de nuevos biomateriales, mucho más seguros y con una mayor resistencia al desgaste, alargando la supervivencia del implante en un medio biológico como el del cuerpo humano. Junto con los biomateriales metálicos, se utilizan actualmente biomateriales cerámicos con buenos resultados en relación con su integración al tejido óseo.

Xavier: Por otro lado, la investigación en tecnología 3D permite una técnica quirúrgica más cuidada, y en un futuro se podrán fabricar implantes más personalizados.

Xavier y Olga: Los dos coincidimos que cada vez estaremos más cerca del objetivo de una prótesis para toda la vida.

Artroplastia de cadera y rodilla: ¿qué prótesis dice que me van a poner? (primera parte)

25 Ene
Olga Martínez, Xavier Mora

Hoy entrevistamos Olga Martínez, técnico del Registro de Artroplastias de Cataluña (RACat) y Xavier Mora, especialista en traumatologia i cirugía ortopédica y máster en biomateriales, dos profesionales involucrados en artroplastias, un tema con impacto en buena parte de la ciudadanía. Nos centraremos en aspectos de indicación y pronóstico de la patología y en el valor de los registros para la calidad asistencial.

¿En qué casos se indica una interevención de artroplastia?

Xavier: La indicación quirúrgica más importante  para realizar una artroplastia de rodilla o de cadera es la artrosis. La artrosis avanzada tiene una importante repercusión social con una pérdida de la calidad de vida por el dolor, por el hecho de disminuir la autonomía personal y aumentar la dependencia de la persona afectada. Además, la pérdida o disminución de la movilidad puede agravar enfermedades existentes como la diabetes o las enfermedades cardíacas. Es en estas situaciones cuando se realiza una indicación de artroplastia, que reducirá el dolor y mejorará la movilidad articular.

Olga: En nuestro ámbito, según los datos del Conjunto Mínimo de Datos de los Hospitales de Agudos y del Registro de Artroplastias de Cataluña (RACat), el principal motivo de intervención en artroplastias de rodilla y cadera también es la artrosis. En el caso de cadera, las fracturas de cuello del fémur son la segunda causa de indicación de artroplastia.

Cada día parece que hay más personas intervenidas de artroplastia a quien se ha implantado una prótesis, ¿es una realidad?

Xavier: Sí, alrededor del 9,6% de la población española sufre algún grado de afectación de esta enfermedad, porcentaje que aumenta en personas de entre 70 y 78 años hasta el 33,7%. El envejecimiento de la población evidencia el aumento de personas que podrán ser tributarias de una cirugía de artroplastia en un futuro. A nivel catalán, si hacemos una simulación con un horizonte 2026 a partir de datos del Idescat, la población entre 15 y 39 anys disminuirá, mientras que la población entre 40 y 64 años  y más de 65 aumentará (227.000 personas y 330.000 personas respectivamente).

Olga: Actualmente, la artrosis de rodilla tiene una prevalencia del 10,2% y la de cadera, a pesar que los datos varían de unos estudios a otros, se sitúa por debajo del 5% y es más frecuente en mujeres.

Hace ya bastantes años que AQuAS, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña, gestiona el registro de artroplastias (prótesis) de rodilla y cadera de Cataluña. ¿Qué sentido tiene un registro de este tipo?

Xavier: La supervivencia y el buen funcionamiento de una prótesis, y por tanto, la mejora de la calidad de vida de los pacientes, es el objetivo de todo cirujano ortopédico. A pesar que un implante protésico sigue unos estrictos procedimientos de fabricación para su utilización y una técnica quirúrgica rigurosa durante la cirugía, los resultados funcionales en el paciente se deben valorar con su seguimiento desde su implantación. En este sentido, los registros de artroplastias pueden ayudar a detectar modelos de prótesis con un mal funcionamiento, a corto y largo plazo, e identificar los pacientes a los que se haya implantado estas prótesis.

Olga: Es lo que ocurrió hace unos años con el modelo ASR, una prótesis de cadera que en algunas publicaciones y registros, como el National Joint  Registry, evidenciaron un incremento inusual del número de revisiones. Ésto motivó una alerta sanitaria a nivel internacional y se activó un protocolo para el seguimiento de los pacientes.

Olga: Uno de los primeros fracasos protésicos que motivaron la creación de registros fue la de la prótesis de cadera 3M Capital Hip que se introdujo el 1991 en el Reino Unido como una prótesis de precio económico y que después de seis años y más de 4.600 prótesis implantades se estimó que implicaba un riesgo de revisión 4 veces mayor al esperado, con la dificultad que suposo hacer la trazabilidad de los implantes por no existir un registro de ámbito nacional.

Olga: Fue a partir de la colaboración de AQuAS, el CatSalut y la Sociedad Catalana de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que en el año 2005 se creó el Registro de Artroplastias de Cataluña (RACat), una herramienta de vigilancia epidemiológica en el sistema de salud catalán.

¿Hay otras experiencias similares de registros de este tipo en otros países?

Olga: Suecia (1975) y Finlandia (1980) fueron los primeros países en impulsar un registro nacional de artroplastias de tipo poblacional.

Olga: Actualmente, muchos países han implementado esta herramienta, ya sea en Europa, América, Oceanía, etcétera, con diferente cobertura territorial, pero con un objetivo común: ser un instrumento válido para la evaluación de los procedimientos de artroplastias y los implantes utilizados.

Como paciente o familiar de una persona que sufre una artrosis articular, ¿cuál sería el mensaje que querríais transmitir a partir de vuestra experiencia?

Xavier: La primera consulta que hace el paciente es siempre por el dolor que sufre en la articulación de cadera o de rodilla, subir o bajar escaleras, levantarse de una silla, dificultad al calzarse, etcétera. El objetivo del tratamiento debe ser la eliminación del dolor con medicación, actividad física y fisioterapia que permite mejorar el 95% de los pacientes. La intervención de artroplastia debería considerarse como la última opción terapéutica. En este sentido, las decisiones compartidas entre profesional y paciente son muy importantes también cuando hablamos de artroplastias. Todos nos hemos de preguntar si la mejor opción para reducir este dolor es implantar una prótesis.

Después de la intervención de artroplastia, ¿el paciente vuelve a hacer vida normal?

Xavier: Después de la intervención quirúrgica y una vez finalizado el período de recuperación funcional, se puede iniciar la actividad normal, por la desaparición del dolor y la mejora de la movilidad articular. En ciertas ocasiones, las limitaciones serán solamente respecto a actividades intensas que podrían producir una sobrecarga articular.

(Continuará…)

Las prácticas clínicas de poco valor desde la perspectiva de la ciudadanía

13 Oct

Durante la quinta edición del congreso internacional Preventing Overdiagnosis se abordaron estrategias para implementar soluciones para evitar el sobrediagnóstico y la sobreutilización basándose en la evidencia científica disponible.

En esta edición celebrada en la ciudad de Quebec (y que el año pasado se celebró en Barcelona), además de la implicación de los profesionales y de las organizaciones, los pacientes tuvieron la oportunidad de participar más activamente.

Se mostraron experiencias en diferentes ámbitos asistenciales sobre el uso de las mejores prácticas para comunicar y empoderar a los pacientes y también para lograr una mejor comprensión del concepto de decisiones compartidas.

Diferentes iniciativas mundiales abordaron las mejores prácticas para empoderar a la ciudadanía en temas relacionados con prácticas de poco valor, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se compartieron experiencias y se inició el debate de temas fundamentales como la comunicación y la participación de los pacientes.

En los últimos años, el proyecto Essencial ha estudiado la perspectiva de los profesionales sanitarios sobre las prácticas de poco valor, sus causas y posibles soluciones para evitarlas.

Equip Essencial cuenta con la implicación de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo y Hortènsia Aguado

Por ejemplo, en un post anterior, explicamos los resultados de una encuesta que realizamos en el ámbito de atención primaria a profesionales. Los resultados de esta encuesta evidenciaron la necesidad de implicar y empoderar más a la población. Los pacientes son también decisores relevantes en relación a sus necesidades y la demanda de determinados servicios sanitarios. Por tanto, el proyecto debe acompañarse de una estrategia de comunicación dirigida, no sólo a los pacientes, sinó también a la ciudadanía en general.

Por eso, desde el proyecto Essencial nos ha interesado conocer, además de la perspectiva de los profesionales, la opinión de los pacientes. En el congreso internacional Preventing Overdiagnosis 2017, participamos explicando cómo se realizó una primera aproximación exploratoria para detectar creencias, actitudes y percepciones de los pacientes sobre los elementos más importantes en la consulta, las prácticas de poco valor y los componentes esenciales de una comunicación efectiva entre profesionales y pacientes. La finalidad era comprender la posición de las personas antes de iniciar posibles intervenciones en la ciudadanía y la determinación de las herramientas y canales más efectivos de comunicación.

En Cataluña, a finales del año 2016, AQuAS llevó a cabo el primer estudio cualitativo exploratorio utilizando un grupo focal con padres de niños asignados a un equipo de atención primaria. Las prácticas de poco valor en pediatría están asociadas a un sobrediagnóstico de manera frecuentemente relacionado con antibióticos, broncodilatadores, antitérmicos, pruebas de imagen, entre otros. Estos escenarios se han trasladado a la discusión con los propios pacientes. En total participaron siete mujeres, madres y abuela, de 14 niños.

El primer punto a discutir fueron los elementos más importantes en la consulta con los profesionales sanitarios y se encontró que el trato (29%) y la información recibida (28%) por parte de los profesionales son los elementos más importantes (estos dos elementos representan, aproximadamente, el 60% de las menciones hechas por los participantes en el estudio). Después, sigue la relación con el profesional (15%) a menudo ligado al grado de confianza, sentir que se atienden las demandas o necesidades (12%), la información solicitada (9%) y el diagnóstico (5%).

Los participantes no conocían el concepto de práctica de poco valor pero sí que reconocieron situaciones de prescripción de medicamentos excesiva o de solicitud de pruebas innecesarias, especialmente en los servicios de urgencias y en las consultas privadas.

Con respecto a la comunicación, las participantes expresaron que valoraban que los profesionales se comunicaran de una manera simple y directa, explicando las razones de las decisiones que se tomaban. Así mismo, les pareció importante recibir por parte de los profesionales información en papel, que se pudiera consultar después en casa. Expresaron que les gustarían más sesiones informativas o grupos comunitarios donde les pudieran explicar este tipo de temas y poder tener mayor conocimiento sobre este tipo de prácticas.

En nuestro contexto, este es el primer estudio exploratorio para identificar prácticas de poco valor y estrategias de comunicación en la ciudadanía; siendo el inicio de una serie de estudios en la población. A pesar de todo, una de las limitaciones con la que nos encontramos fue que la participación fue más baja de la esperada. Aunque el término “práctica de poco valor” no es conocido, los participantes identifican situaciones en las que habían vivido situaciones de este tipo.

Es importante remarcar cómo los pacientes valoran el trato e información recibida, así como la relación profesional-paciente. De la misma forma, los pacientes reconocen la necesidad de las habilidades de comunicación de los profesionales y la necesidad de herramientas para apoyar una comunicación efectiva.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Aquí tomamos decisiones juntos

1 Jun
Víctor Montori

Hace poco estuve por Barcelona conversando con un grupo de gente interesada en la toma compartida de decisiones (#decisionescompartidas) en una jornada organizada por la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria (SCGS) y la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS). Mi visita era la tercera parada en un viaje que primero me llevó a Polonia y luego a Holanda. En los tres países se vive un interés intenso por la toma compartida de decisiones y en los tres hay esfuerzos de diferente calibre para promover su práctica.

Lo que motiva este interés también es común: la sensación de que el involucramiento del paciente en decisiones importantes debe reducir los costos y mejorar los desenlaces clínicos. También es un fenómeno general el que los médicos se siente acorralados por esta nueva expectativa que se añade a las agendas ya existentes que compiten por los magros 7 minutos por paciente.

En vista de esta realidad, las promesas de tomar decisiones que reflejen mejor la situación del paciente y cómo resolverla, en base a la participación informada del paciente, terminan delegando al paciente el trabajo de tomar decisiones a través de herramientas en páginas web o impresas. ¿Lo de compartir el proceso de tomar decisiones? Una poesía corporativa, un sueño académico.

La toma compartida de decisiones requiere que pacientes y clínicos trabajen juntos hasta llegar a la conclusión de cómo proceder para mejorar la situación del paciente. La conclusión de este esfuerzo es un plan de cuidado. Para determinar ese plan es importante entender cuál es la situación del paciente y qué acción ésta demanda, así como cuáles son las opciones disponibles que responden mejor a las demandas que la situación impone.

La conclusión debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Es decir, el plan tiene que reflejar la mejor ciencia médica, tiene que caer bien dentro de las circunstancias biológicas y biográficas del paciente y tiene que poder ser implementado con la menor impertinencia posible en la vida del paciente. Este trabajo no es para el paciente o para el clínico, sinó para los dos. Es arduo, se basa en la relación clínico-paciente. Y toma tiempo.

Muchos clínicos me dicen que ellos ya toman decisiones con sus pacientes. Esto no es evidente cuando vemos videos de encuentros clínicos en Norteamérica (duración de entre 15-30 minutos). En ellos, vemos a clínicos interrumpiendo a pacientes en menos de 11 segundos desde que el paciente empieza hablar, usando humor para evitar situaciones emocionales y ofreciendo recomendaciones antes de conocer la perspectiva del paciente.

Víctor M. Montori en la Jornada Decisiones Compartidas (SCGS y AQuAS). Barcelona, 19 de mayo de 2017

Que los pacientes quieran participar o que participen plenamente en la toma de decisiones tampoco es evidente y, así y todo, los pacientes reportan niveles altos de satisfacción con la forma en que se tomaron decisiones. Una mirada crítica revela, sin embargo, que muchas decisiones se toman sin que los pacientes se den cuenta, dado que se disfrazan las decisiones como los siguientes pasos lógicos en el manejo del problema y no como oportunidades para que la voz, perspectiva, experiencia y conocimiento del paciente contribuyan en el proceso.

El esfuerzo para convertir la toma compartida de decisiones de lo que es (un unicornio) a lo que debería ser (una rutina en el cuidado de los pacientes) es muy grande y lleno de dudas. No hay ningún país, en mi criterio, ni ningún sistema de salud que se encuentre a la vanguardia en este tema. La retaguardia por supuesto está poblada por sistemas que aún tienen una deuda grande con su población, no habiendo podido aún garantizar acceso universal a una sanidad con niveles mínimos de calidad y seguridad.

Lo que deben hacer aquellos que estén a la vanguardia tiene que ver, en mi opinión, más con actitud y oportunidad que con herramientas y programas de incentivo y entrenamiento. Lo último debe estar para cuando la actitud y la oportunidad se presenten.

En mi visita a Barcelona vi gran voluntad, pero limitaciones importantes de actitud y oportunidad. En la actitud, tenemos que valorar como profesionales de la salud lo que el paciente sabe sobre su contexto, sobre su biología y biografía y sobre la forma en que quiere llevar su vida.

Debemos de reconocer lo esencial que resulta que los planes de tratamiento tengan sentido y que puedan ser implementados en la vida de los pacientes, particularmente para pacientes crónicos. Y debemos de saber que las guías prácticas y otras herramientas de gestión del cuidado son útiles para guiar nuestro tratamiento de “pacientes como éste” pero no son suficientes para determinar el tratamiento para “este paciente”.

Pero la actitud no es suficiente. Tenemos que además trabajar en crear oportunidades para las conversaciones entre clínicos y pacientes y que éstas se conviertan en relaciones terapéuticas. Yo creo que nuestro intelecto ha evolucionado para la toma de decisiones con otros. Así como creo en la democracia deliberativa para problemas sociales, creo en la toma compartida de decisiones para problemas clínicos.

Los problemas clínicos no son sencillos (como el problema de cocinar una galleta, con receta e ingredientes conocidos y resultado esperado), no son problemas complicados (como volar un 747, con algoritmos y retroalimentaciones que permiten confiar en lograr el resultado deseado) pero son problemas complejos (como criar un hijo, sin ingredientes conocidos, sin recetas o algoritmos, con resultados a veces inesperados).

Los problemas complejos no pueden resolverse sólo con inversiones técnicas. Éstos se resuelven dentro de relaciones humanas. No se pueden esperar resultados específicos, pero sí se puede responder a situaciones adversas con resiliencia. Sin el combustible de la oportunidad para ésto, la llama de la actitud favorable a la toma compartida de decisiones terminará por extinguirse.

La toma compartida de decisiones requiere de las relaciones humanas entre clínico y paciente para resolver los problemas humanos de los pacientes con resiliencia. La resolución de esos problemas requiere a su vez de la toma compartida de decisiones para que la solución tenga sentido intelectual, emocional y práctico en la vida del paciente.

Además de actitud y oportunidad es importante contar con las habilidades interpersonales (o entrenarse para adquirir lo posible) para comunicar con empatía con el paciente, entender su situación y evaluar cada opción razonable en el contexto de una conversación.

En ese contexto, herramientas basadas en evidencia diseñadas explícitamente para apoyar esas conversaciones pueden ser útiles y facilitar la toma compartida de decisiones eficiente en cualquier contexto, desde urgencias hasta atención especializada.

Soy consciente que muchos se han motivado para participar en toma compartida de decisiones gracias al entrenamiento o al uso de herramientas para toma compartida de decisiones, lo cual hace importante entender qué es necesario dónde para motivar la rutinización de la toma compartida de decisiones como parte del cuidado del paciente.

Y todo este esfuerzo, ¿qué logra? Muchos colegas escriben que la toma compartida de decisiones es capaz de mejorar los desenlaces clínicos, la adherencia al tratamiento, el uso de los servicios y los costos de atención. Quizás también la toma compartida de decisiones ayude a prevenir el calentamiento global.

Mi apreciación crítica de la evidencia no permite advertir ninguno de estos beneficios con suficiente nivel de certeza. Eso nos obliga a considerar por qué entonces debemos de esforzarnos por crear las condiciones para la toma compartida de decisiones y para implementarla de rutina en la práctica.

Para mí, como clínico, la respuesta pasa por entender el objetivo del tratamiento, del cuidado clínico, como el de permitir que cada paciente pueda alcanzar sus sueños con la menor interrupción patológica y la menor impertinencia terapéutica. Para ello debemos diseñar tratamientos que respondan a la situación del paciente -vista en alta resolución-, tratamientos que tengan sentido para el paciente. Y ésto no lo puede hacer el clínico sin el paciente.

Etrada elaborada por Víctor M. Montori (@vmontori), Professor de Medicina en la Clínica Mayo (Estados Unidos), Unidad KER, http://shareddecisions.mayoclinic.org

El valor de la colaboración y la participación en la Jornada Essencial 2017

4 May

En el mundo de la salud, la implicación de los profesionales es necesaria para que un proyecto tenga éxito y llegue a los centros sanitarios. El pasado 21 de abril tuvo lugar la Jornada de Implementación del Proyecto Essencial bajo el lema “Más no siempre es mejor, evitemos las prácticas de poco valor”.

Si hablamos del proyecteo Essencial, una iniciativa que identifica prácticas clínicas que aportan poco valor y promueve recomendaciones con la finalidad de evitar su realización, ésta colaboración entre profesionales se vuelve imprescindible y todavía más si nos referimos a atención primaria, puerta de entrada del paciente al sistema sanitario.

Una jornada dedicada a este proyecto queríamos que pudiera contar con la participación activa de los profesionales de la salud y ésto no parecía fácil en una jornada donde estaba prevista la asistencia de 750 personas.

¿Cómo hacer que hablaran todos? ¿Cómo escuchar sus opiniones? ¿Cómo usar las nuevas tecnologías para conseguir este reto?

La jornada contó con la presencia del Professor Glyn Elwin, médico, investigador y catedrático del Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice de los Estados Unidos, toda una autoridad en el tema de decisiones compartidas.

Luego se realizó una mesa redonda con ponentes que hablaron sobre la implementación del proyecto Essencial desde la perspectiva del proyecto, de la organitzación, de los equipos de atención primaria y de los pacientes y estaba previsto que el público asistente tuviera la oportunidad aquí de realizar una primera intervención desde un turno abierto de preguntas. Hasta aquí, nada que no pase en otras jornadas científicas.

¿Pero qué tuvo de especial el planteamiento de la jornada Essencial 2017?

Queríamos innovar y hacer algo diferente. Se escenificó un monólogo de lo que puede ser el día a día de una consulta de atención primaria. Con el objetivo de reflexionar sobre la comunicación entre profesionales de la salud y pacientes se mostró como de importantes son las habilidades comunicativas en el momento de explicar a un paciente por qué puede ser NO necesario hacer una prueba o recetar un medicamento.

A través de Kahoot (una herramienta que permite hacer votaciones online) los asistentes tuvieron la oportunidad de decidir en tiempo real las recomendaciones más prioritarias para entrar a formar parte del proyecto Essencial. De esta forma, durante la jornada se pudo votar y se pudieron dar a conocer las recomendaciones seleccionadas en un proceso donde los profesionales fueron los protagonistas.

Para acabar, la entrega del Premio a la idea más innovadora para evitar prácticas de poco valor en la atención primaria formaba parte del programa de la jornada. El premio consiste en un viaje al Preventing Overdiagnosis Conference de este año que se celebrará en Canadá en el mes de agosto. La ganadora fue Mariam de la Poza del CAP Doctor Carles Ribas de Barcelona con una contribución sobre la recomendación “Más antibiótico no siempre es mejor: evitemos efectos secundarios, costes innecesarios y resistencias antimicrobianas”. ¡Emoción hasta el último momento!

Queríamos que ja jornada fuera una buena ocasión para aprender, participar y compartir experiencias de diferentes equipos de atención primaria. Se trató -pensamos- de una jornada donde los protagonistas fueron los profesionales de la salud porque son ellos los que seleccionan las prácticas de poco valor, ayudan en su elaboración y las implementan. El projecto Essencial no sería posible sin todos estos profesionales.

La organización de una jornada es algo complejo donde intervienen muchos profesionales que no siempre aparecen en los programas. Un equipo experto en comunicación y organización de actos resulta clave para el éxito de una jornada de este tipo.

Entrada elaborada por la Unidad de Comunicación de AQuAS.

Felices fiestas desde el blog AQuAS

29 Dic
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Marta Millaret

Desde el blog AQUAS deseamos que estéis pasando unas felices fiestas y os queremos dar las gracias por leernos y seguirnos.

Semanalmente publicamos en catalán, castellano e inglés sobre temas relacionados con los proyectos que llevamos a cabo en AQuAS y también contamos con colaboraciones de autores invitados. La línea editorial del blog incluye la evaluación desde diferentes puntos de vista y áreas del sistema de salud.

De este modo, hemos tratado resultados en salud y calidad alcanzados por los diferentes agentes que integran el sistema sanitario, el conjunto de observatorios del sistema de salud de Cataluña (incluyendo el que analiza los efectos de la crisis en la salud de la población y el de innovación), investigación cualitativa, atención integrada, evaluación de mHealth, desigualdades en salud, participación de pacientes, comunicación médico-paciente, decisiones compartidas, preferencias de pacientes y ciudadanía, variaciones de la práctica médica, prevención de prácticas clínicas de poco valor, impacto de la investigación, tecnologías de la información y la comunicación, analítica de datos en investigación, herramientas de visualización de datos, innovación y gestión sanitaria, la perspectiva de género en la ciencia, cuestiones de estadística, seguridad clínica en la receta electrónica, cronicidad (sin olvidar la cronicidad infantil), los efectos de la contaminación atmosférica en la salud y temas de actualidad.

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Los artículos más leídos del 2016 han sido:

Pero hemos publicado muchos más textos -exactamente 51 posts sin contar éste- con el objectivo de compartir conocimiento y generar un espacio de reflexión plural y útil para todos.

Muchísimas gracias, felices fiestas y ¡hasta el año que viene!

Post elaborado por Marta Millaret (@MartaMillaret), editora del blog AQuAS.

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Implicar a los pacientes en las decisiones sobre su atención

14 Jul
Angela Coulter
Angela Coulter

Hay que felicitar al Departamento de Salud de Cataluña por el lanzamiento del sitio web Decisiones compartidas que ayuda a los pacientes a tomar decisiones sobre el cuidado de su salud. Hoy en día, Internet nos da la posibilidad de encontrar grandes cantidades de información sobre salud y atención sanitaria, pero a veces puede dar lugar a confusiones, malentendidos y consejos poco fiables. Por eso es especialmente importante asegurarse de que las personas tengan acceso a una información fiable que les ayude a tomar decisiones sobre su salud.

Todos queremos que la atención sanitaria sea receptiva a nuestras necesidades y deseos. Queremos que nos escuchen, que nos den explicaciones claras y que consideren seriamente nuestros valores y preferencias. Somos muchos los que quisiéramos poder influir en cualquier decisión que nos afecte, también en las decisiones sobre los tratamientos a los que nos sometemos.

Las cuestiones clave de las que queremos respuestas son las siguientes:

  • ¿Cuáles son mis opciones?
  • ¿Cuáles son las ventajas y los posibles perjuicios?
  • ¿Qué probabilidad hay de que tengan lugar estas ventajas y perjuicios?
  • ¿Cómo pueden ayudarme a tomar la decisión que más me conviene?

Compartir la toma de decisiones es básico para una perspectiva centrada en el paciente. Implica que el personal sanitario y los pacientes trabajen conjuntamente en la selección de pruebas, tratamientos, gestión y selección de paquetes de apoyo sanitario, basándose en las pruebas clínicas y en las preferencias informadas de los pacientes. Requiere que se cuente con información basada en las pruebas sobre las opciones, los resultados y las incertidumbres, así como con asesoramiento que apoye las decisiones y una perspectiva sistemática para hacer constar e implementar las preferencias de los pacientes.

La toma de decisiones compartida se recomienda en muchas situaciones habituales: gente que tiene que tomar decisiones importantes sobre sus tratamientos en los casos en que hay más de una opción plausible, decisiones sobre pruebas y reconocimientos médicos y estrategias preventivas, opciones relativas a la maternidad, decisiones sobre la atención y servicios de apoyo en enfermedades de larga duración, planificación de atención preventiva en casos de problemas de salud mental y para cuidados terminales.

Se ha demostrado que disponer de información fiable y contrastada con las pruebas realizadas mejora el conocimiento de las personas y su capacidad para participar en decisiones sobre su atención, y que mejora la calidad y la pertinencia de la toma de decisiones en materia clínica. Y, en tanto que perspectiva colaborativa para planificar la atención en enfermedades de larga duración, nos puede reportar mejores resultados para la propia salud.

La recogida de información es solo el primer paso. También tendremos que recopilar datos y cifras para ayudar a la gente a considerar sus opciones; los médicos, las enfermeras y demás personal sanitario han de implicar a los pacientes en un proceso de deliberación para determinar cuál es el curso de acción por el que optan. Serán necesarias buenas conversaciones en las que ambas partes se comuniquen bien y compartan información. La comunicación de los riesgos reales, la determinación de las preferencias y el apoyo a las decisiones son habilidades esenciales del personal clínico.

Y luego, naturalmente, tiene que haber un compromiso tanto por parte del personal clínico como del paciente para llevar a cabo las decisiones tomadas de común acuerdo.
Implementar la toma de decisiones compartida es todo un reto. Difiere mucho de la perspectiva tradicional según la cual el personal clínico se ve a sí mismo como experto y es el único sobre el que recae la decisión y, a la vez, no se reconoce o se desprecia el conocimiento, la experiencia y las preferencias de los pacientes.

Habitualmente, se esperaba que los pacientes tuvieran un papel pasivo y siguieran las órdenes de los médicos, pero esta perspectiva caduca está empezando a desaparecer y a dar lugar a demandas desde una perspectiva más colaborativa. ¡Es una muy buena noticia! Los pacientes se han hecho adultos y los sistemas sanitarios deben adaptarse y satisfacer sus expectativas, y los deben ayudar a convertirse en unos coproductores de salud expertos, hábiles y confiados.

Decisiones compartidas

Entrada elaborada por Angela Coulter, PhD, (@acpatient), Informed Medical Decisions Foundation.

Primer mandamiento: no hay que hacer suposiciones sobre las preferencias de las personas que padecen una enfermedad

16 Jun
Joan Escarrabill
Joan Escarrabill

Una de las cosas que hacemos más a menudo los humanos es dar por supuesto un hecho, una situación o lo que piensa otra persona. Damos por supuesto que nuestra circunstancia es representativa de la circunstancia general, que una persona, por el simple hecho de tener estudios universitarios, tiene una capacidad de comprensión global (incluso de las enfermedades, los procedimientos diagnósticos o de los tratamientos sobre los que nunca ha oído nada) o que todos los profesionales, médicos o de enfermería, piensan de una forma homogénea. Esto nos lleva a menudo a generalizar. Lo hacemos de una forma cotidiana. ¿Quién nunca ha dicho alguna frase como esta?: “todos los hombres son…”, “los residentes no son como antes…”, “los polacos son…”. Las suposiciones, por otra parte, no se sitúan muy lejos de los prejuicios. Dicen que una vez le preguntaron a Winston Churchill (1874-1965) qué opinaba de los franceses, “No lo sé -dijo-, no los conozco todos”.

No es extraño, pues, que esta tendencia a las suposiciones también se manifieste en el momento de valorar las necesidades o los valores de las personas enfermas. De una manera general, el funcionamiento de las organizaciones sanitarias gira entorno a los profesionales (añadiendo a ello criterios de eficiencia, no siempre contrastados). En este contexto, nos fiamos demasiado de la experiencia profesional para traducir e identificar las necesidades de las personas enfermas. Pero, ¿sabemos realmente lo que interesa de verdad a una persona cuando está enferma?

Las encuestas de satisfacción son un primer paso para acercarnos a la perspectiva de quien utiliza un servicio. La satisfacción es una construcción muy global que se hace el usuario de un servicio y que se relaciona mucho con las expectativas. Además, muy a menudo lo que da más satisfacción no se relaciona necesariamente con los elementos clave del servicio recibido o con la calidad real del servicio recibido. Las habilidades comunicativas del profesional que ofrece un servicio se pueden relacionar con un alto grado de satisfacción, sin que haya relación directa con los resultados obtenidos. Los incompetentes simpáticos son un peligro precisamente porque la pátina de las formas es capaz de disfrazar las consecuencias.

Si solo usamos las encuestas de satisfacción para valorar la perspectiva de la persona que utiliza el servicio es posible que tengamos poca capacidad de discriminación. En la práctica no deja de ser curioso que en las encuestas de satisfacción en el ámbito de la salud se identifiquen sistemáticamente los mismos problemas y no se pase a la acción. El elemento clave es estar seguros de la relevancia del feedback de las personas que tienen contacto con los servicios sanitarios.

Una de las barreras para dar valor al feedback de los pacientes es el escepticismo de los profesionales sobre el grado de conocimiento que tienen, tanto de la organización sanitaria como de los aspectos técnicos. Ahora bien, lo que no se debe confundir es que una cosa es “no saber qué quieres” y otra, muy diferente, “saber perfectamente lo que no te gusta”.

Las personas enfermas (y las personas que las cuidan) saben perfectamente “lo que no les gusta”. Estas personas identifican perfectamente los “touch points”, o puntos de contacto, que pueden generar situaciones críticas, desagradables o inconvenientes (en este caso serían “pain points”, o “puntos dolorosos”). La mejor forma de identificar estas situaciones es preguntarlo explícitamente y no hacer suposiciones.

No hay una metodología única para recoger la perspectiva de las personas que padecen enfermedades. Se pueden usar métodos cuantitativos (encuestas de todo tipo: presenciales, online, telefónicas) o métodos cualitativos (entrevistas, grupos focales o análisis de las quejas y sugerencias).

Interesarse por el feedback sobre la atención que se ofrece está muy bien, pero no basta. Angela Coulter afirma que no es ético recoger datos sobre la experiencia del paciente y luego ignorar esta información. Por ello, cada vez más, hablar de la evaluación de la experiencia del paciente tiene una triple dimensión: un elemento clave en la evaluación de la calidad, una palanca de cambio muy potente y una estrategia para mejorar el empoderamiento del paciente.

Doyle et al ponen de manifiesto que la experiencia del paciente, la efectividad y la seguridad clínica están estrechamente relacionadas y sugieren que hay que considerar la experiencia del paciente como uno de los pilares de la calidad de la atención sanitaria.

La perspectiva de la persona enferma es muy importante para identificar las oportunidades de mejora en la prestación del servicio. Y el paso a la acción debe hacerse implicando a todo el mundo que tenga algún papel en el proceso asistencial. El concepto de “co-diseño” en el marco de la atención sanitaria se refiere a la cooperación entre profesionales y personas atendidas en el diseño de las transformaciones del servicio, desde el inicio de cualquier proceso de mejora y en todas direcciones. El “co-diseño” representa una reconceptualización radical sobre el papel de los pacientes en los procesos de innovación en la prestación de servicios.

Finalmente, la evaluación de la experiencia del paciente no puede desligarse de la información ni de la educación terapéutica que, al final, deben contribuir decisivamente a la activación de las personas enfermas en el cuidado de sí mismas, a través de un proceso deliberativo. Esta activación para hacer frente a la enfermedad, en un marco de decisiones compartidas, mejora los resultados clínicos y tiene impacto en el coste.

El vídeo sobre empatía de la Cleveland Clinic es un ejemplo que se puede poner para evitar las “suposiciones”: Empathy: The Human Connection to Patient Care. La solución es muy sencilla. En lugar de hacer suposiciones hay que observar y preguntar.

Entrada elaborada por Joan Escarrabill (@jescarrabill), director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona.