Las prácticas clínicas de poco valor desde la perspectiva de la ciudadanía

13 Oct

Durante la quinta edición del congreso internacional Preventing Overdiagnosis se abordaron estrategias para implementar soluciones para evitar el sobrediagnóstico y la sobreutilización basándose en la evidencia científica disponible.

En esta edición celebrada en la ciudad de Quebec (y que el año pasado se celebró en Barcelona), además de la implicación de los profesionales y de las organizaciones, los pacientes tuvieron la oportunidad de participar más activamente.

Se mostraron experiencias en diferentes ámbitos asistenciales sobre el uso de las mejores prácticas para comunicar y empoderar a los pacientes y también para lograr una mejor comprensión del concepto de decisiones compartidas.

Diferentes iniciativas mundiales abordaron las mejores prácticas para empoderar a la ciudadanía en temas relacionados con prácticas de poco valor, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se compartieron experiencias y se inició el debate de temas fundamentales como la comunicación y la participación de los pacientes.

En los últimos años, el proyecto Essencial ha estudiado la perspectiva de los profesionales sanitarios sobre las prácticas de poco valor, sus causas y posibles soluciones para evitarlas.

Equip Essencial cuenta con la implicación de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo y Hortènsia Aguado

Por ejemplo, en un post anterior, explicamos los resultados de una encuesta que realizamos en el ámbito de atención primaria a profesionales. Los resultados de esta encuesta evidenciaron la necesidad de implicar y empoderar más a la población. Los pacientes son también decisores relevantes en relación a sus necesidades y la demanda de determinados servicios sanitarios. Por tanto, el proyecto debe acompañarse de una estrategia de comunicación dirigida, no sólo a los pacientes, sinó también a la ciudadanía en general.

Por eso, desde el proyecto Essencial nos ha interesado conocer, además de la perspectiva de los profesionales, la opinión de los pacientes. En el congreso internacional Preventing Overdiagnosis 2017, participamos explicando cómo se realizó una primera aproximación exploratoria para detectar creencias, actitudes y percepciones de los pacientes sobre los elementos más importantes en la consulta, las prácticas de poco valor y los componentes esenciales de una comunicación efectiva entre profesionales y pacientes. La finalidad era comprender la posición de las personas antes de iniciar posibles intervenciones en la ciudadanía y la determinación de las herramientas y canales más efectivos de comunicación.

En Cataluña, a finales del año 2016, AQuAS llevó a cabo el primer estudio cualitativo exploratorio utilizando un grupo focal con padres de niños asignados a un equipo de atención primaria. Las prácticas de poco valor en pediatría están asociadas a un sobrediagnóstico de manera frecuentemente relacionado con antibióticos, broncodilatadores, antitérmicos, pruebas de imagen, entre otros. Estos escenarios se han trasladado a la discusión con los propios pacientes. En total participaron siete mujeres, madres y abuela, de 14 niños.

El primer punto a discutir fueron los elementos más importantes en la consulta con los profesionales sanitarios y se encontró que el trato (29%) y la información recibida (28%) por parte de los profesionales son los elementos más importantes (estos dos elementos representan, aproximadamente, el 60% de las menciones hechas por los participantes en el estudio). Después, sigue la relación con el profesional (15%) a menudo ligado al grado de confianza, sentir que se atienden las demandas o necesidades (12%), la información solicitada (9%) y el diagnóstico (5%).

Los participantes no conocían el concepto de práctica de poco valor pero sí que reconocieron situaciones de prescripción de medicamentos excesiva o de solicitud de pruebas innecesarias, especialmente en los servicios de urgencias y en las consultas privadas.

Con respecto a la comunicación, las participantes expresaron que valoraban que los profesionales se comunicaran de una manera simple y directa, explicando las razones de las decisiones que se tomaban. Así mismo, les pareció importante recibir por parte de los profesionales información en papel, que se pudiera consultar después en casa. Expresaron que les gustarían más sesiones informativas o grupos comunitarios donde les pudieran explicar este tipo de temas y poder tener mayor conocimiento sobre este tipo de prácticas.

En nuestro contexto, este es el primer estudio exploratorio para identificar prácticas de poco valor y estrategias de comunicación en la ciudadanía; siendo el inicio de una serie de estudios en la población. A pesar de todo, una de las limitaciones con la que nos encontramos fue que la participación fue más baja de la esperada. Aunque el término “práctica de poco valor” no es conocido, los participantes identifican situaciones en las que habían vivido situaciones de este tipo.

Es importante remarcar cómo los pacientes valoran el trato e información recibida, así como la relación profesional-paciente. De la misma forma, los pacientes reconocen la necesidad de las habilidades de comunicación de los profesionales y la necesidad de herramientas para apoyar una comunicación efectiva.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

El proyecto Essencial en el Preventing Overdiagnosis

23 Sep

podc2016-aquas-teamAQuAS -la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- se ha implicado desde hace meses en el congreso internacional Preventing Overdiagnosis celebrado en Barcelona esta semana. Muchos profesionales han trabajado en la organización del evento y en la presentación de comunicaciones y pósters, la actividad propia de un evento de estas características.

El proyecto Essencial está centrado en identificar prácticas clínicas que no aportan valor clínico al paciente y establecer recomendaciones para evitarlas. Se trata de un proyecto innovador, ambicioso y complejo iniciado hace tres años, presente en el congreso Preventing Overdiagnosis con presentaciones que han querido reflexionar, especialmente, sobre la implementación de este proyecto.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) e Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentado un proyecto que tiene por objectivo reducir la prescripción mal indicada de benzodiazepinas para tratar el insomnio en mayores de 65 años y la de antidepresivos en episodios leves en adultos sin factores de riesgo adicionales en un equipo de atención primaria. Para hacerlo, se realizó un estudio antes-después con una intervención que incluía sesiones formativas con material docente, pautas de deprescripción y propuesta de tratamientos alternativos. Los buenos resultados de este proyecto hacen plantear, por un lado, el análisis a largo plazo y la previsión de sesiones de recordatorio y, por otro lado, la oportunidad de trasladar esta estrategia a otros niveles asistenciales e integrar a los pacientes de forma habitual en este tipo de estrategias.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) ha presentado un estudio realizado antes de la implementación del proyecto Essencial en atención primaria. A partir de una aproximación cualitativa se utilizaron grupos focales con el objetivo de identificar a la avanzada las posibles causas de las prácticas de poco valor. Se trabajó con las visiones y las perspectivas de profesionales de diferentes emplazamientos de Cataluña para promover un grupo variado por lo que refiere a género, lugar de trabajo y disciplina profesional, incluyendo profesionales de medicina de familia, pediatría y enfermería. A partir de este estudio sabemos que las causas de las prácticas de poco valor están relacionadas con diferentes factores como pueden ser las características personales del médico, las demandas del paciente, aspectos de la relación médico-paciente, la falta de tiempo, la descordinación entre primaria y hospitales o la presión de la industria farmacéutica y de los medios de comunicación.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona ha presentado una encuesta para conocer el grado de acuerdo de los médicos en relación con las recomendaciones del proyecto Essencial y con las recomendaciones de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La encuesta estaba dirigida a saber si los médicos estaban de acuerdo, o no, con algunas de las recomendaciones, los motivos del posible desacuerdo, ver en qué porcentaje consideraban que cada recomendación se seguía en el hospital y si consideraban útil la recomendación. El reto de iniciativas como ésta es la de trabajar para generar mejores estrategias para reducir pruebas diagnósticas en situaciones que no aportan valor clínico.

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Otro trabajo presentado por Johanna Caro tenía por objectivo evaluar el impacto de las recomendaciones del proyecto Essencial implementadas en el ámbito de atención primaria. Se realizó un estudio antes-después y la intervención consistió en la identificación de líderes clínicos, selección de recomendaciones y seguimiento de los indicadores de la implementación de estas recomendaciones. Es pronto para hablar del impacto del proyecto y para atribuir los cambios que han podido tener lugar pero sí que está clara una de las ideas clave del proyecto: es necesario hacer llegar y reforzar la cultura del proyecto Essencial entre pacientes, profesionales y organizaciones.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès y Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacado el carácter multidisciplinar de la implementación del proyecto Essencial en atencion primaria a partir de un modelo de influencia para la gestión del cambio con líderes clínicos para fomentar la implementación del proyecto. En base a una selección de recomendaciones se evaluó el impacto de esta intervención para poder proponer acciones de mejora para el futuro. El tipo de estudio que se realizó es un estudio prospectivo evaluativo multicéntrico antes-después que incluyó la aplicación de un modelo de influencia para la gestión del cambio con la participación de líderes clínicos, estrategias de comunicación y monitorización de indicadores de seguimiento.

podc2016-sant-rafael-posterFinalmente, Anna Càrol Pérez Segarra, desde el Hospital de Sant Rafael ha presentado la importancia de una campaña de comunicación interna dirigida a implicar a los profesionales usando la Intranet del hospital y externa a través de la web del hospital dirigida a implicar a los pacientes en la implementación de las recomendaciones del proyecto Essencial. Los resultados de este trabajo se centran en la reducción de las radiaciones que han dejado de recibir los pacientes gracias a que el hospital ha dejado de practicar de forma rutinaria algunas pruebas, hecho que es de interés para los pacientes en términos de seguridad. Los resultados de este proyecto ponen de manifiesto la importancia de plantearse las diferentes acciones que se llevan a cabo para valorar aquello que aportan.

El elemento en común de todas estas líneas de trabajo presentadas es remarcar la importancia de tirar adelante un proyecto en equipo, incluir la evaluación del impacto del proyecto para poder de este modo diseñar las mejores estrategias e incluir en estas estrategias pacientes y decisores clínicos. Todo ésto sin olvidar que el objetivo del proyecto es mejorar la asistencia a los pacientes. Avanzar hacia una atención médica en la que cada vez hayan menos prácticas de poco valor y hacia una sociedad conocedora del concepto de “práctica de poco valor” es el reto con el que trabajan muchos profesionales actualmente. El beneficio que pueden obtener de todo ello los pacientes es lo que les mueve.

Prácticas clínicas de poco valor: ¡los médicos opinan!

19 May
Johanna Caro

Johanna Caro

Seguimos con la temática de sobrediagnóstico y sobretratamiento que ya vimos en este post y en este otro post pero hoy desde otra perspectiva: la del profesional de salud.

En el años 2015, AQuAS en colaboración con el ICS inició una experiencia piloto para evitar prácticas de poco valor en atención primaria. Con el objetivo de explorar y describir el conocimiento y las opiniones de los médicos de familia y pediatras sobre estas prácticas se realizó una encuesta en atención primaria. La encuesta, que se contestaba online de forma anónima, se envió a 735 profesionales de la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, con una tasa de respuesta de un 34%.

Figura 1. Detalle de la encuesta.

Essencial - Cuestionario

Veamos algunos de los resultados de la encuesta.

¿Cuál es la situación de las prácticas clínicas de poco valor?

El 69% de los médicos de la atención primaria consideran que las prácticas de poco valor en nuestro medio son muy frecuentes (9%) y frecuentes (60%). En su práctica clínica aproximadamente un 80% de los médicos se encuentran en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o prescripción de un tratamiento innecesario al menos una vez a la semana.

Pregunta: Según su opinión, la prescripción de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios en la atención sanitaria de nuestro entorno es:

Essencial-Enquesta 1Freqüència

Pregunta: En su consulta, con qué frecuencia se encuentra en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o precripción de un tratamiento innecesarios?

Essencial-Enquesta 2Freqüència

¿Cuáles son los motivos?

Según los médicos, los principales motivos de las prácticas de poco valor son la falta de tiempo en la consulta (74%), necesidad de tener más información (dudas o incertidumbre por parte del profesional) (63%) y demanda por parte del paciente, de prescripción de una prueba o tratamiento (37%).

Pregunta: Hay varias razones para que los clínicos solicitan una prueba o tratamiento innecesario. En su práctica clínica, ¿cuáles de las siguientes razones piensa que tienen influencia sobre esta decisión?

Essencial-Enquesta 3Raons
¿Se habla de este tema en las consultas?

Los médicos en su consulta hablan a sus pacientes de manera frecuente (52%) de los potenciales riesgos de pruebas o tratamientos, mientras que no hablan de manera frecuente (21%) de los costes de los mismos.

¿Hay soluciones?

Los médicos piensan que quienes están en la mejor posición para abordar el exceso de prácticas clínicas de poco valor son los profesionales clínicos (88%), los elaboradores de las guías de práctica clínica (57%), el Departament de Salut, en términos de políticas sanitarias (39%) y  representantes académicos/científicos (33%).

Así mismo, consideran que las iniciativas más efectivas para reducir estas prácticas son: disponer de más tiempo de consulta para poder discutir con el paciente las alternativas existentes (87%), contar con apoyo del centro en caso de denuncias o quejas del paciente al no realizar determinadadas pruebas (65%), integrar la información del paciente y compartirla entre los diferentes niveles asistenciales (64%), o realizar una intervención publicitaria dirigida a concienciar a la ciudadanía (62%).

Pregunta: En su opinión, ¿cuán efectivas pueden ser las siguientes iniciativas para reducir el número de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios?

Essencial-Enquesta 4AccionsEfectives

En Cataluña, esta es la primera encuesta sobre conocimientos y opiniones de médicos con respecto a prácticas de poco valor. Es relevante que estas prácticas son muy frecuentes en el ámbito de atención primaria. En otro contexto, una encuesta en Estados Unidos de la iniciativa Choosing Wisely, mostró que los médicos también consideran estas prácticas frecuentes y se enfrentan a ellas por lo menos una vez por semana. Entre las razones por las cuáles tienen lugar este tipo de prácticas de poco valor se encuentra la preocupación por denuncias por mala praxis, la seguridad del profesional (confirmación diagnóstica) y las peticiones de los pacientes.

Según los resultados de nuestra encuesta, los médicos son los que están en la mejor posición de abordar el tema pero también la organización sanitaria juega un papel fundamental. Puede ser que las propias características del sistema de salud y los profesionales sanitarios no sean conscientes de los costes que suponen las pruebas, procedimientos o tratamientos.

A partir de esta encuesta y con la experiencia en el proyecto Essencial, consideramos que es necesaria una estrategia multifactorial -que incluya aspectos organizativos, a nivel del profesional y del paciente- para reducir las prácticas de poco valor.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).