To drip or not to drip (and thus, ship); ¡ésta es la cuestión!

14 Dic
Sònia Abilleira

La demostración en el 2015 de la eficacia de la trombectomía mecánica en pacientes con ictus isquémico agudo causado por la obstrucción de una gran arteria del cerebro representa un cambio de paradigma porque nos obliga a repensar los sistemas organizados de atención de las personas con ictus agudo.

Estos modelos organizados, o sistemas de código ictus como se conocen en nuestro entorno, se empezaron a desarrollar entre finales de los 90 e inicios del 2000 como respuesta a las evidentes dificultades observadas en el acceso al tratamiento trombolítico intravenoso, un tratamiento fuertemente tiempo-dependiente, debido al retraso en la llegada de los pacientes a los servicios de urgencias.

Con acierto, estas dificultades se superaron con el desarrollo de sistemas de atención organizados que protocolizaban el traslado rápido de estos pacientes a hospitales específicamente designados y prealertados, preparados para gestionar estos casos con competencia.

Recientemente, disponemos de evidencia científica que establece que la trombectomía mecánica es el nuevo estándar terapéutico en los casos de ictus ocasionados por obstrucciones de grandes arterias cerebrales, clínicamente más graves, donde el efecto de la trombólisi intravenosa es muy limitado (tasas de revascularización máximas del 30%). La trombectomía mecánica, sin embargo, es un tratamiento áltamente especializado y complejo que debe ser realizado, tan pronto como sea posible, en centros de elevada tecnología para garantizar unos resultados adecuados.

Esta tendencia recentralizadora de la realización del tratamiento endovascular contrasta con la descentralización que en su momento se hizo para asegurar un acceso adecuado al tratamiento trombolítico que necesariamente debe ser administrado en las primeras 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Es por este motivo que actualmente se habla de un cambio de paradigma para referirse a la obsolescencia de los modelos asistenciales del ictus desarrollados en la era de la trombólisis, ahora que ya estamos de lleno en la era de la trombectomía.

La situación actual es aún más compleja si tenemos en cuenta lo que los ensayos de trombectomía mecánica establecieron: que la terapia endovascular era mejor que el tratamiento médico, incluyendo la trombólisis intravenosa. En consecuencia, el estándar actual de atención establece que, para los pacientes sin contraindicaciones para el tratamiento trombolítico, éste se debe hacer lo antes posible antes de la trombectomía.

En las áreas urbanas metropolitanas, mayoritariamente cubiertas por hospitales con capacidad para realizar los dos tratamientos, la translación de los resultados de los ensayos a la práctica clínica no supone un problema.

Però la pregunta es: ¿qué hay que hacer cuando el ictus tiene lugar en alguna de las áreas cubiertas primariamente por centros sin capacidad endovascular? ¿Debemos llevar al paciente al hospital de ictus más cercano, priorizando de este modo la trombólisis intravenosa, incluso si con esta decisión estamos retrasando la llegada del paciente al centro terciario de ictus, el único con capacidad para realizar la trombectomía? ¿O debemos trasladar estos pacientes directamente al centro terciario de ictus entendiendo que la trombectomía es la única opción terapéutica válida en estos casos, incluso si ésto significa retrasar o negligir la trombólisis intravenosa?

Ésta es la controversia entre el modelo “drip-and-ship” que da prioridad a la trombólisisi y el modelo “mother-ship” que apoya la estrategia contraria y defiende el transporte directo al hospital terciario donde se puede llevar a cabo todo el proceso asistencial íntegro: desde el diagnóstico ultrarápido hasta cualquier tipo de terapia de reperfusión.

Para añadir un poco más de complejidad al tema, hay que tener en cuenta que estos modelos se basan en la selección prehospitalaria de pacientes con una elevada sospecha de ictus pero sin confirmación ni del diagnóstico ni de los subtipos de ictus, isquémico o hemorrágico.

En el momento actual, no disponemos de la evidencia necesaria para priorizar el traslado de los pacientes con ictus agudo siguiendo el protocolo “drip-and-ship” o “mother-ship” y es por este motivo que en Cataluña, desde principios de este año, se está llevando a cabo el estudio RACECAT (NCT02795962) que pretende dar respuesta a esta controversia.

Este estudio es posible gracias al esfuerzo de un número muy elevado de profesionales sanitarios: desde los responsables de la atención prehospitalaria (SEM/112), específicamente formados en el uso de la escala RACE (una escala para evaluar la gravedad del ictus y, por tanto, de aquellos casos con una mayor probabilidad de tener una obstrucción de grande vasos y susceptibles de ser tratados con trombectomía mecánica), hasta los responsables de la atención a cada uno de los 26 hospitales de la red de código ictus de Cataluña. ¿Queréis más información? No os perdais este vídeo.

El estudio RACECAT está en marcha y en dos años la evidencia derivada de este estudio nos permitirá modificar los circuitos asistenciales en el caso de un código ictus grave para ofrecer el mayor beneficio clínico a estos pacientes.

Entrada elaborada por Sònia Abilleira.

Innovar o innovar

29 Sep

¿Qué tiene en común un circuito integrado de hospitalización domiciliaria, un proyecto de gestión infermera telefónica, un plan de minimización de riesgos y uso seguro de los medicamentos, el uso de las TIC en pacientes tratados con anticoagulantes orales, una ruta asistencial de colaboración entre atención primaria y especializada, el rediseño de un programa de atención a la salud sexual y reproductiva, una unidad funcional de pacientes crónicos y subagudos, la optimización de la atención al paciente quirúrgico y una unidad de atención intermedia onco-geriátrica?

Todos son proyectos o experiencias innovadoras recogidas en el Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat, marco de referencia para detectar iniciativas innovadoras y tendencias en el sistema sanitario catalán. Podéis leer más sobre el tema en este post de Dolors Benítez.

“Promover colaboraciones entre organizaciones creando sinergias, grupos de interés y lanzando retos”

Si hablamos de retos, tenemos unos cuantos y la innovación pretende justamente aportar soluciones para mejorar.

Innovar, por tanto, se puede considerar que es una actitud constante y necesaria que podemos identificar en todos los ámbitos profesionales y vitales.

Desde el blog AQuAS hemos compartido algunos proyectos con un fuerte componente de innovación.

¿Es posible combinar el envejecimiento activo con la innovación?

“Pediatria dels Pirineus”, una experiencia innovadora en l’Alt Urgell (Cataluña)

“Infermera virtual”, un portal de promoción y educación para la salud al servicio de las personas

Persona mayor con ictus: atención integral desde la fase aguda hasta el regreso al domicilio

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Persona mayor con ictus: atención integral desde la fase aguda hasta el regreso al domicilio

9 Dic
Marco Inzitari

El ictus presenta una alta incidencia, una creciente prevalencia y es la segunda patología en el mundo con más impacto en forma de  discapacidad entre los adultos. A pesar de los importantes avances del tratamiento agudo, que han determinado una reducción progresiva de la mortalidad aguda y de sus consecuencias, en términos de discapacidad residual, el ictus sigue teniendo un altísimo impacto para los supervivientes, sus familias, sus cuidadores y la sociedad en general.

A lo largo de todo el proceso de la atención del ictus desde la fase aguda hasta la fase de la recuperación, y según la evidencia, el abordaje de los pacientes debe ser multidisciplinar, dado que los pacientes tendrán múltiples necesidades sanitarias y sociales que requerirán una fuerte coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Sin embargo, aún se mantiene la tendencia de organizar jornadas y congresos centrados en una única especialidad o un único nivel asistencial.

Por otra parte -y como autocrítica-, aunque el ictus represente una de las causas principales de uso de servicios de atención intermedia o sociosanitaria, este sector participa poco en la toma de decisiones respecto a la organización del ictus, todavía realiza poca investigación sobre el ictus y, en general, tiende a reflexionar poco sobre la mejora del conocimiento a nivel de tratamientos y de innovación en la organización de servicios, por ejemplo, respecto a otras condiciones como la fractura de fémur.

Por todos estos motivos, el 27 de octubre, dos días antes del Día Mundial del Ictus, el Parc Sanitari Pere Virgili organizó una  jornada monotemática enfocada al tratamiento y manejo del ictus en las personas mayores con una visión diferente: diseñamos la trayectoria desde “la aguja” de la trombólisis en la fase aguda, pasando por los cuidados de rehabilitación y “recapacitación” (traducción del reablement de los británicos) de la fase post aguda, hasta la transición al domicilio; describiendo la atención sobre todo a los pacientes pero también a los cuidadores.

jornada-ictus-pere-virgiliLas ponencias reflejaron y reforzaron la necesidad de un abordaje multidisciplinar en todas las fases del ictus. Como valor añadido, los ponentes no solo compaginaron recomendaciones derivadas de la literatura con su experiencia asistencial práctica sino que, además, en todos los casos, aportaron datos de sus propios proyectos de investigación o de innovación, en muchos casos con datos publicados recientemente.

Entre los ponentes contamos con una variada representación de disciplinas muy diferentes que incluyó neurólogos, geriatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, trabajadores sociales, una economista de la salud y la representante de la asociación de pacientes con ictus moderando una mesa.

Algunos de los puntos que se remarcaron con más fuerza en la jornada son:

  1. La gran disponibilidad de datos, cada vez más precisos, sobre todas las fases de la atención al ictus, con instrumentos como la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, que favorecen la transparencia y el “benchmarking”, estimulando la reducción de la variabilidad y el hecho de compartir las mejores prácticas.
  2. A pesar de la mejora de los tratamientos agudos con trombectomía mecánica asociada a la trombólisis sistémica, un 40% de pacientes sigue manteniendo una discapacidad relevante como consecuencia del ictus. En este sentido, este “vaso medio vacío” debe estimular a hacer más en términos de tratamiento agudo, pero también en los cuidados post agudos, que siguen siendo muy necesarios.
  3. Para el tratamiento agudo, la edad no debe representar un discriminante. Esto va en concordancia con el concepto de que la edad cronológica no se corresponde necesariamente a la biológica y que dos personas mayores de la misma edad pueden tener un “potencial funcional” completamente diferente (concepto que en el campo de la geriatría se traduce como ser más o menos “frágil”).
  4. Ha habido avances no solo en el tratamiento agudo sino también en el campo de la prevención primaria y secundaria. En este sentido, el desarrollo, la aprobación y el uso de los nuevos anticoagulantes orales ha sido determinante, ya que nos permite contar con una alternativa para aquellos pacientes para los que los anticoagulantes tradicionales no son una opción terapéutica.
  5. El pronóstico rehabilitador es multifactorial. Una reciente propuesta derivada de un estudio multicéntrico catalán, liderado por nuestro hospital y de reciente publicación, se basa sobre un algoritmo sencillo que incorpora el factor social (presencia del cuidador), junto a la gravedad del ictus (con la escala NIHSS), el estado funcional (de acuerdo con la escala de Barthel) y la función cognitiva (resultando en la escala Rancho Los Amigos). Esto permite clasificar a los pacientes en tres niveles de complejidad rehabilitadora, que parece que puedan tener una evolución diferente, con necesidades de intervenciones distintas, tanto en lo referente al proceso de rehabilitación como en lo que respecta al regreso al domicilio.
  6. Intervenciones integradas de rehabilitación geriátrica se pueden realizar en el domicili, como alternativas al ingreso, en pacientes seleccionados. Este modelo muy arraigado en Inglaterra y que ha demostrado ser beneficioso, está demostrando tener buenos resultados en diferentes patologías, incluido el ictus, en  nuestro entorno. Fórmulas innovadoras como la “Hospitalización Domiciliaria Integral”, en nuestro entorno, han derivado de la alianza entre los equipos de atención geriátrica a domicilio (médico, enfermera y trabajadora social) y los de rehabilitación domiciliaria (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda).
  7. A nivel de fisioterapia, hay que estandarizar más los tratamientos y demostrar su efectividad. Durante la jornada, se ha presentado evidencia interesante sobre el control del tronco y su importancia a lo largo de todo el proceso rehabilitador del ictus.
  8. La disfagia es una condición de riesgo muy prevalente en los pacientes que han sufrido un ictus. Se mostraron diferentes propuestas de escalas de valoración a pie de la cama, que pueden ser aplicadas por enfermería, reservando la intervención de la logopedia para los casos más complejos que requieren una valoración más especializada.
  9. En la rehabilitación, el apoyo de las TIC (“telerehabilitación” que el paciente puede seguir haciendo siguiendo las indicaciones y la configuración del fisioterapeuta) permite extender los tratamientos en intensidad y tiempo, complementando el tratamiento presencial.
  10. Trabajar con los cuidadores es relevante. Aparte de orientarlos en el sistema, la oferta de grupos de intercambio de experiencias dinamizado, por ejemplo, por una trabajadora social, podría tener un impacto en la adaptación del cuidador a la nueva situación. En este sentido, en nuestro centro se desarrolló una experiencia innovadora con muy buena aceptación por parte de los pacientes y de sus familias.
  11. La continuidad del proceso de recuperación es un punto clave y la integración entre servicios de salud y sociales garantiza un valor añadido. Se presentó el piloto del Plan Retorno en la ciudad de Barcelona, que nace de la alianza entre el Servei Català de la Salut y l’Ajuntament de Barcelona, para permitir la activación directa de servicios sociales, desde los hospitales de agudos y sociosanitarios, para que los pacientes puedan recibir las ayudas necesarias cuando vuelvan a casa para evitar demoras innecesarias y peligrosas.

En resumen, se han hecho muchos avances en el tratamiento del ictus, sobre todo en la fase aguda, pero también se está innovando en las fases sucesivas y la jornada ha enseñado diferentes experiencias que se han implementado en nuestro entorno. Como conclusiones de la jornada, nos quedamos con el hecho de que es clave la visión integral de todo el proceso, así como el abordaje integrado y coordinado entre los diferentes niveles asistenciales y con los servicios sociales. Por otra parte, se necesita hacer más investigación, sobre todo en las fases post aguda y crónica consecuentes a la enfermedad, y esto representa un reto por la dificultad de diseñar e implementar intervenciones complejas en las que diseños como los ensayos clínicos estándares no son la solución

Entrada elaborada por Marco Inzitari (@marcoinzi) y Laura Mónica Pérez, Parque Sanitario Pere Virgili, Barcelona.

Cataluña muestra su potencial de trabajo en equipo con el ensayo clínico REVASCAT de Trombectomia mecánica en el ictus isquémico grave

21 May

Sònia AbilleiraSònia Abilleira Castells, neuróloga. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral

Un ensayo clínico realizado íntegramente en Cataluña y con participación de 4 hospitales terciarios de ictus y el apoyo del Plan director de la enfermedad vascular cerebral demuestra que el tratamiento mediante catéteres en fase aguda del ictus isquémico grave es primordial para conseguir buenos resultados clínicos

El ictus isquémico ocasiona, en Cataluña, alrededor de 8.500 ingresos anuales. Se calcula que a los 5 años del ictus, el 70% de los pacientes están muertos o bien se encuentran en situación de dependencia y necesitan ayuda ajena. Hasta ahora, el único tratamiento de que disponíamos era un fármaco que administrado por vía intravenosa en las primeras 4,5 horas del ictus logra la lisis o la rotura del trombo en una parte de los pacientes, aumentando la probabilidad de sobrevivir sin secuelas neurológicas significativas. Este tratamiento, conocido como trombolisis intravenosa, tiene una eficacia muy reducida cuando el trombo se sitúa en una arteria principal del cerebro, lo que sucede en un 25% de los casos, y que clínicamente se traduce en ictus más graves. Continue reading