Indicadores para la evaluación de la atención a la cronicidad

10 Nov

En un post anterior comentábamos las ventajas de utilizar indicadores en la evaluación de los servicios  sanitarios. Desde el AQuAS llevamos tiempo aplicando el uso de indicadores para evaluar diferentes procesos y ámbitos asistenciales, siendo la evaluación de nuevos modelos y programas de atención a los pacientes crónicos una de las principales áreas de interés. Las intervenciones en el campo de la atención a la cronicidad son extremadamente complejas ya que se caracterizan por la concurrencia de múltiples factores y niveles asistenciales y por diversos componentes con una intensidad muy variable en el uso de instrumentos terapéuticos y tecnológicos. Además, su efectividad está a menudo vinculada a aspectos contextuales, lo cual dificulta atribuir el efecto a un componente particular del programa. Por todo ello, y  teniendo en cuenta este nivel de complejidad, habría que preguntarse: ¿qué sentido tiene el uso de indicadores en este caso? La respuesta es que estos indicadores nos pueden aportar una serie de ventajas respecto de otras aproximaciones evaluativas como son:

  • Incorporar la opinión y el consenso de los profesionales
  • Posibilidad de incluir indicadores de estructura y proceso que permiten obtener un conocimiento del entorno y la realidad en la que se está llevando a cabo la iniciativa
  • Facilitar un  modo de evaluación más accesible y comprensible para los profesionales
  • Más simplicidad y rapidez en la evaluación y la obtención de resultados
  • Posibilidad de definir estándares
  • Permiten establecer comparaciones y objetivar tendencias
  • Identificar esas características o factores de éxito que nos puedan definir qué modelos son más efectivos, para qué grupos de pacientes crónicos, en qué contexto y a qué coste

El primer proyecto en que el AQuAS empezó a utilizar indicadores de calidad asistencial para la evaluación de la cronicidad se inició en 2012, con el encargo del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunto de indicadores que permitiera evaluar la calidad de los programas integrados de atención a la cronicidad del ámbito sanitario, concibiendo como integrados aquellos programas en los que participan de forma coordinada distintos niveles asistenciales. Siguiendo la metodología descrita en el post anterior (revisión bibliográfica, establecimiento de un marco teórico  y opinión de los expertos) se obtuvieron un total de 18 indicadores, principalmente de resultados intermedios y finales, que los expertos consideraron relevantes y factibles para evaluar este tipo de programas y que actualmente están en fase de implementación (ver tabla 1 y link a web).

Tabla 1: Indicadores valorados como relevantes y factibles para la evaluación de los programas integrados de atención a la cronicidad

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A partir de esta experiencia, el AQuAS ha desarrollado una propuesta de indicadores para evaluar la atención a la cronicidad en el marco de la estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, publicado recientemente.  De este estudio surgieron un conjunto de indicadores considerados clave para la evaluación, entre los que se repetían algunos anteriormente priorizados como la polimedicación, los reingresos y las hospitalizaciones evitables, aunque también se incorporaron nuevos indicadores más relacionados con la vivencia de los pacientes, como la valoración de la calidad de vida de los pacientes y los cuidadores, o de los estilos de vida de los pacientes (ver Tabla 2).

Tabla 2: Propuesta de indicadores priorizados para la promoción de la medición de forma homogénea al conjunto del Sistema Nacional de Salud para la evaluación de las estrategias de atención a la cronicidad

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Posteriormente, a partir de 2014 y por encargo del Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) y del PPAC (Dept.  Salut), se ha trabajado extensamente en la evaluación de modelos colaborativos de atención social y sanitaria en Cataluña. Estos modelos no solo toman en consideración los distintos niveles salariales del sistema sanitario sino que suman los servicios sociales, pieza clave en la asistencia a este tipo de enfermos. Los objetivos del proyecto eran describir la organización y el funcionamiento de estas experiencias colaborativas, identificar barreras y facilitadores, proponer un marco conceptual de evaluación y definir un conjunto de indicadores válidos en este contexto a partir de los discursos de los participantes y la experiencia en estudios previos de evaluación. Los indicadores propuestos siguen teniendo en cuenta los indicadores clásicos pero se consolida la evaluación que incluye el punto de vista de las personas, no solo del paciente, sino también de los cuidadores y de los profesionales, y pone énfasis en la evaluación de estas acciones coordinadas de los servicios sociales y sanitarios. Por ejemplo, considerando la evitación de procesos duplicados o la realización de intervenciones conjuntas de atención social y sanitaria.

También cabe destacar, en esta línea, el trabajo que está realizando el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació i excel·lència en els serveis socials i de salut) para definir el marco de evaluación común social y sanitario con propuesta de indicadores (línea L6) y en que también participa el AQuAS junto con otros profesionales de diversos ámbitos. El FORUM es una herramienta que debe facilitar el debate conceptual necesario para la transformación de los modelos de atención social y sanitaria actuales en favor de un nuevo modelo de atención integrada.

Finalmente, dentro de este área de evaluación de la integración de los servicios sanitarios y sociales, el AQuAS participa desde 2015 en el proyecto del programa europeo Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Este proyecto europeo pretende comparar, evaluar e implementar estrategias de mejora en distintas experiencias de atención integrada dirigida a gente mayor no institucionalizada, es decir, que residen en sus domicilios. Asimismo, se persigue el objetivo de asegurar que las mejores iniciativas de atención integrada en este ámbito sean aplicables y adaptables a otros sistemas sanitarios y otras regiones europeas. En este proyecto se trabajará de forma simultánea en 7 países europeos en base a la definición e implementación de un conjunto de indicadores pendientes de definir ajustado a este tipo de población y de enfoque integrador.

Así pues, los indicadores son herramientas útiles para evaluar un ámbito tan extenso y complejo como el de la cronicidad, y pueden aplicarse desde perspectivas más o menos amplias, es decir, teniendo en cuenta solo los distintos niveles asistenciales del sistema sanitario, o incluyendo también los servicios sociales. Los resultados obtenidos de la implementación de los indicadores permitirá que los profesionales cuenten con unos criterios objetivos sobre la calidad de sus intervenciones, facilitando la identificación de las fortalezas de los programas de atención a la cronicidad, así como las áreas de mejora.

Entrada elaborada por Noemí Robles, Laia Domingo y Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Alrededor de la cronicidad

2 Sep

Si pensamos en los retos de la medicina actual es fácil que pensemos en la forma como los sistemas de salud y la sociedad en general deben adaptarse a un nuevo tipo de enfermo de edad avanzada, con varias enfermedades, alguna enfermedad mental o algun trastorno degenerativo, más o menos apoyo familiar y muchos medicamentos prescritos. Si este tema nos interesa, recomendamos mucho este recorrido vital y conceptual escrito por el economista Lluís Bohígas para entender dónde estamos y hacia dónde vamos y, sobretodo, el lugar que ocupa y que ocupará la atención a la cronicidad dentro del sistema de salud.

Un reto importante en esta línea (y que entre muchos otros elementos tambien puede integrar aspectos de cronicidad) es la atención integrada, espacio donde se trata de facilitar la relación de un individuo con los diferentes sistemas de atención considerando no sólo el punto de vista de la salud sinó tambien el punto de vista social. Aprovechando los temas desarrollados en la conferencia internacional sobre atención integrada en su XVI edición que tuvo lugar en Barcelona el pasado mes de mayo, se pone encima de la mesa la idea que la atención integrada puede representar el camino para afrontar los retos del envejecimiento de nuestras poblaciones.

Normalmente identificamos cronicidad y envejecimiento pero las patologías crónicas tambien pueden afectar a la infancia. El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona puso en funcionamiento en el 2012 un programa innovador de cronicidad infantil conocido como el proyecto PRINCEP (Plataforma de Respuesta Integral a los Niños con Enfermedades Crónicas y Elevada Dependencia, por sus siglas en catalán Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Este programa ha estado premiado recientemente por el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Catalunya.

Los ámbitos de atención a la cronicidad y de atención integrada conviene evaluarlos para comprovar que están bien dirigidos, es decir, que sus programas son efectivos, eficaces y adecuados. El uso de indicadores es una herramienta de evaluación. Un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de calidad. En el ámbito de la evaluación de la calidad asistencial es habitual hablar de indicadores de salud y éste es el tema del post metodológico sobre la construcción y el desarrollo de indicadores para la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios.

Metodología Construcción Indicadores

Un valor añadido en la definición de indicadores es contar con una fuerte participación de expertos. La identificación de indicadores favoreciendo la participación a través de una metodología de consenso online es lo que facilita la aplicación tecnológica Health Consensus, usada justamente en el contexto de cronicidad.

El uso de indicadores de salud con el acento puesto en la atención a enfermedades crónicas y en la atención integrada es una de las líneas de trabajo de la Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que próximamente trataremos con más profundidad desde el blog AQUAS.

Delphi en tiempo real sobre cronicidad

2 Jun
Monguet JM 2015
Josep Maria Monguet

El método Delphi en Tiempo Real, que aplica las funcionalidades de Internet para hacer más flexible, eficiente y transparente el método Delphi, ha sido utilizado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) para identificar los indicadores para la evaluación de la atención a la cronicidad y para la gestión de las áreas de mejora en este campo.

¿Qué es el método Delphi? Pues una técnica de comunicación estructurada que se basa en un panel de expertos que responden a cuestionarios en dos o más rondas. Después de cada ronda, un facilitador proporciona un resumen de lo que dicen los expertos en la ronda anterior. Rondas sucesivas tienen por objeto llegar a un consenso sobre el tema tratado. El método Delphi se aplica para hacer previsiones sobre el futuro y en general para cualquier tema en el que no sea posible una aproximación científica. Cuando el método Delphi se aplica online (Real Time Delphi) las respuestas de los participantes se calculan de forma automática y es posible introducir de forma controlada muchas variantes del método.

Health Consensus

Para identificar los indicadores más adecuados se ha utilizado la aplicación Health Consensus, que facilita la participación de los profesionales mediante una metodología de consenso online desarrollada en Barcelona por la empresa Onsanity a partir de investigación realizada en la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC).

El trabajo se realizó a lo largo de los años 2013 y 2014, el primer prototipo del sistema se aplicó dos veces, primero en Cataluña, y en una segunda versión en el contexto de todo el sistema sanitario español. La aplicación Health Consensus para la selección de indicadores permitió recoger las aportaciones de más de 800 profesionales de la salud, incluyendo perfiles clínicos, de gestión y de planificación. Una lista inicial de 215 indicadores se fue reduciendo progresivamente mediante rondas sucesivas de consenso hasta quedar reducida a 18.

Más allá de permitir identificar los indicadores, la experiencia ha puesto de manifiesto varios aspectos que tienen interés como metodología de investigación y de innovación:

  1. Es posible poner en común el conocimiento tácito de un grupo bastante numeroso de profesionales, sumando experiencias y puntos de vista diversos.
  2. Los profesionales ponen de manifiesto su percepción de que las aportaciones que hacen representan un valor significativo en la construcción del modelo sometido a consenso.
  3. El sistema online es aceptado por los profesionales que expresan un alto nivel de satisfacción durante el proceso de participación.

La experiencia ha sido publicada: Monguet JM, Trejo A, Martí T, Espallargues M, Serra-Sutton V, Escarrabill J. Assessment of chronic health care through and Internet consensus tool. IGI Global; 2015.

Entrada elaborada por Josep Mª Monguet (@JM_Monguet), profesor de la UPC.

Indicadores para la evaluación de los servicios sanitarios

4 Feb

¿Qué son y como se definen los indicadores?

En el ámbito de la evaluación clínica y, concretamente de la calidad asistencial, un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de la calidad de la atención y, a partir de diversas estrategias de análisis, lo que se busca en última instancia es la mejora de la calidad: evaluar para mejorar.

La metodología que se utiliza para la construcción o el desarrollo de indicadores de salud destaca por la combinación de diferentes metodologías. Para empezar, en el momento de elaborar los indicadores, es habitual y recomendable partir de un marco conceptual de referencia, de modo que puedan quedar reflejados aspectos sobre el enfoque de la evaluación, las dimensiones, atributos, áreas y aspectos clave de la atención propios del ámbito de estudio, así como la población diana. Por otra parte, en el proceso de definición de los indicadores se pueden tener en cuenta dos fuentes: la evidencia científica y la opinión de los expertos.

La revisión de la bibliografía permite tener en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia previa en el uso del indicador. La revisión de la evidencia científica asegura la validez, tanto de constructo (el indicador mide lo que tiene por objetivo medir) como de criterio (el indicador se correlaciona fuertemente con un resultado final o con otra medida que se considera el método de referencia –gold standard). Además, la experiencia previa en el uso de ese indicador en concreto aporta conocimiento sobre su aceptabilidad o utilidad. En general, a los usuarios les parece útil el indicador si las variaciones en sus valores son debidas a cambios en la calidad asistencial y viceversa.

Respecto a la opinión del expertos, cabe destacar las ventajas que aporta el uso de técnicas de consenso durante el proceso de identificación y selección de los indicadores, una metodología de trabajo altamente participativa. Habitualmente se parte de un consenso más focalizado (por ejemplo, un grupo de profesionales expertos que se puede acompañar también de la opinión de un grupo pacientes y usuarios) para extenderse posteriormente a un grupo más amplio de colectivos relacionados. Así, la implicación de un número importante de participantes en el consenso de los indicadores refuerza la incrustación (embededness) de la estrategia evaluativa y la corresponsabilización, facilitando la adopción y la utilización final de los indicadores.

Figura 1. Combinación de metodologías para la construcción de indicadores

Metodología Construcción Indicadores

¿Cómo se implementan?

Una vez definidos los indicadores contamos con diferentes abordajes para su implementación. Entre ellos encontramos el análisis del desempeño (performance en inglés) y la comparación entre unidades de análisis (benchmarking en inglés), ya se trate de organizaciones, centros, servicios, equipos o profesionales. En el primer caso se busca analizar la relación entre las ganancias en salud (en cantidad y calidad, los outcomes) y los recursos empleados, es decir, el valor de la atención sanitaria. La idea es conocer la distancia (o el gap) que hay entre lo que se puede conseguir con la tecnología y los recursos actuales (eficacia, el máximo potencial) y lo que realmente se está consiguiendo (efectividad), ajustado por los recursos disponibles y otras variables que influyen sobre el resultado.

Figura 2. Ejemplo de representación gráfica de indicadores utilizados para hacer análisis de desempeño (performance). En este caso se trataría de un mapeado por áreas básicas de salud (ABS) de las razones de casos observados/esperados del indicador objeto de estudio.

Mapeado

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalmente, si damos un paso más allá encontraríamos el benchmarking, que nos sirve para hacer evaluaciones comparativas. Básicamente, consiste en utilizar como “comparadores” o benchmarks aquellos productos, servicios o procesos de trabajo que pertenecen a organizaciones y que evidencien las mejores prácticas sobre el área de interés, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su aplicación.

Figura 3. Ejemplo de representación gráfica de un indicador utilizado para hacer comparaciones entre unidades de análisis (benchmarking).

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada por Mireia Espallargues, Noemí Robles y Laia Domingo.

 

 

Las políticas públicas en tiempos de crisis

28 Ene

SalutPoblacióPor lo que ha sucedido en períodos de crisis económica ocurridos en otros tiempos y otros contextos se sabe que puede haber un aumento en la mortalidad de la población (tanto general como por algunas causas específicas como el suicidio), un aumento de los problemas de salud mental y un empeoramiento de los estilos de vida. También se sabe que las desigualdades en salud pueden aumentar, sobre todo debido a que la crisis afecta más a los grupos inicialmente en posiciones más vulnerables.

El segundo informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud de la población, que se presentó en público justo antes del descanso navideño, hace un seguimiento estrecho de los principales indicadores socioeconómicos y de salud a nivel territorial (por comarcas) y analiza su evolución. También analiza la relación entre indicadores socioeconómicos y los indicadores de salud, y proporciona información para definir o redefinir estrategias dirigidas al abordaje de los efectos de la crisis a partir de las necesidades detectadas a través del informe.

En este periodo de crisis en Cataluña, el paro –sobre todo el de larga duración– ha aumentado, y la producción (el valor añadido bruto de la economía) ha disminuido. La renta disponible de los hogares ha disminuido, la proporción de la población que estaba por debajo del umbral de pobreza ha aumentado, especialmente el grupo de personas menores de 16 años, y el porcentaje de familias que ha recibido transferencias del sistema de protección social ha aumentado.

La reducción de los ingresos públicos se tradujo en una disminución de los presupuestos, incluyendo el presupuesto del Departamento de Salud, notoria sobre todo a partir de 2011 hasta 2013. El sector salud tuvo que ajustarse y hacer la misma actividad con menos recursos, mejorando la eficiencia e intentando no perjudicar la cantidad y calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, en el periodo 2007-2013 la esperanza de vida se ha incrementado 1,8 años (1,5 en mujeres y 2,6 en hombres), como también lo ha hecho la esperanza de vida en buena salud.

Sin embargo, el impacto de la situación económica en la salud de las personas se hace patente: las personas en paro presentan una peor salud autopercibida, especialmente aquellas personas paradas desde hace más de un año, y una mayor prevalencia de riesgo de mala salud mental. De forma similar el consumo de tabaco, que se reduce en el global de la población, aumenta en las personas paradas, sobre todo entre los hombres. El consumo de riesgo de alcohol también es mayor en las personas desempleadas.

Focalizando el análisis en los grupos de población más vulnerables, el informe compara el grupo de población de 15 a 64 años que está exento de copago de farmacia (básicamente, personas paradas que han perdido el derecho al subsidio, con rentas de integración social o con pensiones no contributivas) con la población que realiza copago. En Cataluña el año 2014 había 187.775 personas de 15 a 64 años exentas de copago (2,3% de la población). Las personas exentas tenían el doble de probabilidad de consumir psicofármacos que la población con copago, y una probabilidad 1,5 veces mayor de ser ingresadas en el hospital. Este grupo realizó un número de visitas a la atención primaria 1,4 veces más alto, y fue atendido en centros de salud mental 3,5 veces más.

Es un hecho que las políticas públicas –sociales y económicas– tienen una influencia en el nivel de salud de la población y que modulan la influencia que tienen los factores socioeconómicos, el género y la inmigración en las desigualdades en salud. Las políticas de protección social parecen ser eficaces para amortiguar la influencia de las fluctuaciones macroeconómicas en las tasas de mortalidad. Las políticas orientadas a la equidad contribuyen a mejorar las desigualdades en salud. Poco tienen que ver las consecuencias que tuvo la crisis de Rusia de principios de los años noventa con las de Finlandia de la misma época, y las políticas desarrolladas por ambos gobiernos son la principal causa.

Dada la complejidad y el impacto múltiple que producen las crisis económicas, el abordaje desde las políticas públicas para paliar sus efectos debe ser intersectorial. Herramientas como el Plan interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) son claves para garantizar esta aproximación transversal, actuando sobre los determinantes de la salud para reducir o eliminar las desigualdades en salud. También es primordial mantener políticas de protección social (prestaciones de desempleo, prestaciones de jubilación, ayudas familiares, etc.) para mitigar la disminución de los ingresos familiares y sus consecuencias, pero estas deben ir acompañadas de políticas de fomento del empleo y de la reincorporación rápida al mundo laboral. Las políticas educativas son el otro gran pilar, dada la relación existente entre educación, nivel de ingresos y salud, y el hecho de ser un elemento que actúa de “ascensor social” entre generaciones. Las políticas dirigidas a los grupos más vulnerables, como la población de menos ingresos y la población infantil, merecen también una atención especial.

Por último, es imprescindible que el despliegue de todas estas políticas públicas sea evaluado a medio y largo plazo, a fin de ir validando su utilidad e impacto, y posibilitar su adaptación a los cambios que se vayan produciendo en el entorno.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz y Anna García-Altés (@annagaal)