Avaluació: Back to the basics

22 set.

La cultura avaluativa d’AQuAS ve de lluny i la compartim en xarxes estatals com REDETS i internacionals com INAHTA, HTAi i EUnetHTA. Aquesta avaluació fa referència a l’avaluació de tecnologies sanitàries (això inclou l’avaluació de productes sanitaris, medicaments, programes, models organitzatius en l’àmbit de la salut i un llarg etcètera que pot incloure l’avaluació de cribratges, tests diagnòstics i eHealth, entre d’altres) i també l’avaluació de la qualitat de l’atenció assistencial.

La metodologia que s’usa és robusta i genera debat encara actualment i és positiu que sigui així perquè aquest debat implica un qüestionament constant sobre què fem i com ho fem. Quan apareixen noves tecnologies, noves necessitats, noves realitats, es requereixen també noves metodologies avaluatives o la seva adaptació.

“Avaluar per millorar” és la idea bàsica de l’avaluació però de què parlem exactament quan parlem d’avaluació?

No existeix cap resposta simple a aquesta qüestió.

En aquest post de Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo s’hi pot llegir una bona definició sobre indicadors per a l’avaluació clínica i de la qualitat assistencial.

“Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció a través de diverses estratègies d’anàlisi”

En aquest altre post de les mateixes autores hi ha un exemple d’avaluació de programes de cronicitat.

“Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora”

En aquesta línia de l’avaluació de la cronicitat, pot ser molt útil l’aplicació d’eines per mesurar la multimorbiditat, tal com es pot llegir en aquest post d’Emili Vela.

“La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida. En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte en el sistema sanitari”

Una altra línia de treball molt lligada a l’avaluació, la podem trobar en aquest post de Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo sobre pròtesis de maluc. Es tracta d’un estudi que mostra d’una manera molt clara la utilitat dels registres per a l’avaluació de tecnologies sanitàries.

“En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties”

Les iniciatives que estudien la variabilitat en la pràctica mèdica tenen un fort component avaluatiu també. Per introduir-nos en aquesta qüestió, Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto van publicar un post sobre com es tracta i com ha evolucionat aquesta qüestió a nivell internacional.

“Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals”

Des d’AQuAS, Laura Muñoz presentava en aquest altre post dues línies de treball molt potents: l’estudi de la variabilitat en el context català i la presentació dinàmica d’aquests resultats, tota una novetat pel que fa a visualització de dades.

Elements tecnològics nous impliquen -per a l’avaluació- un repte intel·lectual i un repte quant a l’abast o volum de les intervencions a avaluar. És recent la publicació d’un marc conceptual d’avaluació d’mHealth publicat en una revista amb alt factor d’impacte, situada en el primer quartil del Journal Citation Reports.

Els conceptes d’eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i impacte organitzatiu, ètic i social són les grans dimensions del marc teòric de l’avaluació de tecnologies sanitàries i aquí s’hi afegeix la necessitat d’incorporar metodologies d’altres camps i l’esforç constant d’adaptar-se a una realitat sempre canviant.

Per acabar, insistim en la importància de la metodologia, no com a quelcom estàtic sinó com un element al servei de la recerca de millor qualitat.

Per continuar avançant en l’avaluació, back to the basics també.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Els grups de morbiditat ajustats: un nou agrupador de morbiditat poblacional

2 febr.
Foto Emili Vela

Emili Vela

En l’actualitat, les patologies cròniques s’han convertit en un repte pels sistemes sanitaris dels països desenvolupats. La majoria de pacients que utilitzen els serveis sanitaris presenten multimorbiditat i aquesta augmenta amb l’edat. La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida.

En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte. Hi ha dos grans grups de mesures: per una banda el simple comptatge de patologies (habitualment cròniques) de cada subjecte i, per altra banda, els índexs que proporcionen la càrrega de morbiditat dels individus a partir de la jerarquització de les patologies atorgant un pes diferencial a cada una d’elles a partir de criteris clínics proporcionats per grups d’experts i/o d’anàlisis estadístiques basades en la mortalitat o en la utilització de serveis sanitaris.

En aquest darrer grup s’inclouen els Grups de Morbiditat Ajustats (GMA), l’única d’aquests eines desenvolupada a Europa sobre la base d’un sistema sanitari públic, de caràcter universal i eminentment gratuït.

Los grupos de morbilidad ajustados

Les característiques i el funcionament dels GMA es poden trobar detallades en aquest article. A tall de resum, podem mencionar que els GMA han estat validats estadísticament analitzant la seva capacitat explicativa predictiva. En aquesta validació, els GMA han presentat millor resultats que altres eines en la majoria d’indicadors estudiats, inclosos els relatius a l’atenció social i sanitària.

Concordancia y utilidad sistema estratificación

També han estat validats clínicament per metges d’atenció primària, tant a Catalunya com a la Comunitat de Madrid. Els principals resultats d’aquestes validacions són que els GMA mostren una bona classificació dels pacients en funció del seu risc, que aquesta bona classificació s’incrementa amb la complexitat del pacient, la preferència dels clínics per aquesta eina respecte d’altres agrupadors de morbiditat i, finalment, que es tracta d’una eina útil per a l’assignació del nivell d’intervenció adequat a les necessitats dels pacients.

Els GMA han estat desenvolupats, a partir de l’any 2012, en el marc d’un conveni de col·laboració entre el CatSalut i l’Institut Català de la Salut. Posteriorment, han estat implementats, a nivell estatal, en 13 comunitats autònomes gràcies a un conveni entre el CatSalut i el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat. Un cop realitzades aquestes implementacions l’any 2015, s’han agrupat uns 38 milions d’habitants de la població espanyola. L’objectiu últim d’aquest conveni és el desenvolupament conjunt d’una eina d’estratificació de la població que pugui ser aplicable a la totalitat del Sistema Nacional de Salut, mitjançant l’adaptació dels GMA.

Proposals enhanced health risk

També cal destacar que els GMA s’estan utilitzant en diferents projectes europeus relatius a l’estratificació i a la integració de l’assistència sanitària i social.

En resum, podem afirmar que els GMA són un nou agrupador de morbiditat que presenta uns resultats -com a mínim- equiparables als que proporcionen altres agrupadors. Per altra banda, com que han estat desenvolupats a partir de la informació del nostre sistema sanitari (universal i eminentment gratuït), és possible l’adaptació a nous requeriments o estratègies de les nostres organitzacions però també a d’altres sistemes sanitaris o a d’altres àmbits o poblacions específiques. Mostra d’això últim és el fet que conjuntament amb el Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut, en aquests moments, estem en una fase molt avançada en el desenvolupament d’un agrupador específic per als pacients amb problemes de salut mental i addiccions.

Entrada elaborada per David Monterde (Oficina d’Estadística. Sistemes d’Informació. Institut Català de la Salut), Emili Vela (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut) i Montse Clèries (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut).

El sistema sanitari “perfecte”

20 oct.
JoanMVPons

Joan MV Pons

Mark Britnell és un expert internacional en sistemes sanitaris que ha tingut diversos càrrecs de responsabilitat a l’NHS i que actualment porta a terme tasques de consultoria per diversos països. Amb tota aquesta experiència ha escrit el 2015 un llibre que porta un títol tan inspirador com: A la cerca del sistema sanitari perfecte (1). En ell examina els dilemes amb què s’enfronten els governs, aquells desafiaments globals com les transicions demogràfiques, epidemiològiques, tecnològiques i econòmiques, i els més específics de cada país.

Una part important del llibre, més de la meitat, es dedica a examinar països concrets agrupats per continents: la zona asiàtica inclosa Austràlia (amb grans països des del Japó, Xina i l’Índia, a petits enclavaments ben poblats com Singapur i Hong Kong), l’Àfrica i l’Orient Mitjà (sols tres exemples ben diferents com Qatar, Israel i Sud-àfrica), Europa (des de Rússia fins a Portugal passant pels nòrdics, els alemanys, italians, francesos i anglesos) i les Amèriques (del nord com Canadà, EEUU i Mèxic, i del sud com Brasil). Llàstima que de la península Ibèrica sols parla dels veïns occidentals (els orientals, però donant tot el tomb).

La coneixença, no hi ha dubte, és de primera mà, doncs de conferències i consultories n’ha fet per tot el món. Sovint, com diu, li pregunten: quin país té el millor sistema sanitari? Des del report de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) de l’any 2000, Health systems: improving performance (2), s’han publicat, amb metodologies i resultats diferents, uns quants rànquings de països segons la valoració que es dona al seu sistema sanitari. La taula següent ho exemplifica.

pons-comparativa-sistemes-sanitaris

Avui en dia proliferen els rànquings i així es pot veure per les universitats i centres/institucions de recerca. Els indicadors poden ser diversos però semblaria que hom pot acabar sempre trobant el rànquing que més l’afavoreix. Les universitats públiques catalanes en són un bon exemple, doncs cadascuna va publicitat de la seva posició -mai d’excel·lència en comparació amb altres universitats no necessàriament anglosaxones- en aquell rànquing que més la destaca sobre les altres universitats d’aquí.

Britnell, tornant al nostre tema d’avui, després de tants rànquings, conferències i assessories, no s’està de fer una proposta de quin podria ser el millor sistema sanitari prenent dels diferents països allò que tenen de més bo. Si el món pogués tenir un sistema sanitari perfecte, hauria de tenir les característiques següents:

–    El valors i l’atenció sanitària universal (Regne Unit)
–    L’atenció primària (Israel)
–    Els serveis comunitaris (Brasil)
–    La salut mental i del benestar (Austràlia)
–    La promoció de la salut (països escandinaus)
–    L’apoderament de pacients i comunitats (alguns països africans)
–    La recerca i desenvolupament (dels Estats Units)
–    La innovació i maneres noves de fer (Índia)
–    Les tecnologies de la informació i comunicació (Singapur)
–    La capacitat d’elecció (França)
–    El finançament (Suïssa)
–    L’atenció a l’ancianitat (Japó)

Referències

(1) Britnell M. In Search of the Perfect Health System. London (United Kingdom): Palgrave Macmillan Education; 2015.

(2) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2000.

(3) Where do you get the most for your health care dollar?. Bloomberg Visual Data; 2014.

(4) Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. 2014 Update. Mirror, mirror on the wall. How the performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; 2014.

(5) Health outcomes and cost: A 166-country comparison. Intelligence Unit. The Economist; 2014.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

El projecte Essencial al Preventing Overdiagnosis

23 set.

podc2016-aquas-team AQuAS -l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- ha estat implicada des de fa mesos en el congrés internacional Preventing Overdiagnosis que s’ha celebrat a Barcelona aquesta setmana. Molts professionals han estat treballant en l’organització de l’event i en la presentació de comunicacions i pòsters, l’activitat pròpia d’un event d’aquestes característiques.

El projecte Essencial està centrat en identificar pràctiques clíniques que no aporten valor clínic al pacient i establir recomanacions per evitar-les. Es tracta d’un projecte innovador, ambiciós i complex iniciat fa tres anys, que ha estat present en el congrés Preventing Overdiagnosis amb presentacions que han volgut reflexionar, especialment, al voltant de la implementació d’aquest projecte.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) i Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentat un projecte que té per objectiu reduir la prescripció mal indicada de benzodiazepines per tractar l’insomni en majors de 65 anys i la d’antidepressius en episodis lleus en adults sense factors de risc adicionals en un equip d’atenció primària. Per fer-ho, es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció que es va fer va consistir en sessions formatives amb material docent, pautes de deprescripció i proposta de tractaments alternatius. Els bons resultats d’aquest projecte fan plantejar, d’una banda, l’anàlisi a llarg termini i la previsió de sessions de recordatori i, d’altra banda, l’oportunitat de traslladar aquesta estratègia a altres nivells assistencials i integrar els pacients de manera habitual en aquest tipus d’estratègies.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) d’AQuAS ha presentat un estudi realitzat abans de la implementació del projecte Essencial en atenció primària. A partir d’una aproximació qualitativa es van utilitzar grups focals amb l’objectiu d’identificar a l’avançada les possibles causes de les pràctiques de poc valor. Es va treballar amb les visions i les perspectives de professionals de diferents indrets de Catalunya per promoure un grup variat quant a gènere, lloc de treball i disciplina professional incloent professionals de medicina de família, pediatria i infermeria. A partir d’aquest estudi sabem que les causes de les pràctiques de poc valor estan relacionades amb diferents factors com ara les característiques personals del metge, les demandes del pacient, aspectes de la relació metge-pacient, la falta de temps, la descoordinació entre primària i hospitals o la pressió de la indústria farmacèutica i dels mitjans de comunicació.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) de l’Hospital Vall d’Hebron ha presentat una enquesta per conèixer el grau d’acord dels metges en relació amb les recomanacions del projecte Essencial i amb les recomanacions de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. L’enquesta estava dirigida a saber si els metges estaven d’acord, o no, amb algunes de les recomanacions, els motius del possible desacord, veure en quin percentatge consideraven que cada recomanació se seguia a l’hospital i si consideraven útil la recomanació. El repte d’iniciatives com aquesta és la de treballar en la línia de generar millors estratègies per reduir proves diagnòstiques en situacions que no aporten valor clínic.

podc2016-podc2016Un altre estudi presentat per Johanna Caro tenia per objectiu avaluar l’impacte de les recomanacions del projecte Essencial implementades en l’àmbit d’atenció primària. Es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció va consistir en la identificació de líders clínics, en la selecció de recomanacions i en el seguiment d’indicadors de la implementació d’aquestes recomanacions. És d’hora per parlar d’impacte del projecte i per atribuir els canvis que s’hagin pogut produir però sí que està clara una de les idees clau del projecte: cal fer arribar i reforçar la cultura del projecte Essencial entre pacients, professionals i organitzacions.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès i Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacat el caràcter multidisciplinar de la implementació del projecte Essencial a atenció primària a partir d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb líders clínics per fomentar la implementació del projecte. A partir d’una selecció de recomanacions es va avaluar l’impacte d’aquesta intervenció per tal de proposar accions de millora per al futur. El tipus d’estudi que es va realitzar és un estudi prospectiu avaluatiu multicèntric abans-després que va incloure l’aplicació d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb la participació de líders clínics, estratègies de comunicació i monitorització d’indicadors de seguiment.

podc2016-sant-rafael-posterFinalment, Anna Càrol Pérez Segarra, des de l’Hospital de Sant Rafael, ha presentat la importància d’una campanya de comunicació interna a l’hora d’implicar professionals mitjançant la Intranet de l’hospital i externa mitjançant la web de l’hospital a l’hora d’implicar els pacients en la implementació de les recomanacions del projecte Essencial. Els resultats d’aquest treball se centren en la reducció de les radiacions que han deixat de rebre els pacients gràcies al fet que l’hospital ha deixat de practicar de manera rutinària algunes proves, fet que és d’interès per als pacients en termes de seguretat. Els resultats d’aquest projecte posen de manifest la importància de plantejar-se les diferents accions que es duen a terme per valorar allò que aporten.

L’element en comú de totes aquestes línies de treball presentades és remarcar la importància de tirar endavant un projecte en equip, incloure l’avaluació de l’impacte del projecte per tal de poder dissenyar les millors estratègies i incloure-hi pacients i decissors clínics. Tot això sense oblidar que l’objectiu del projecte és millorar l’assistència als pacients. Avançar cap a una atenció mèdica on cada vegada hi hagi menys pràctiques de poc valor i cap a una societat coneixedora del concepte de “pràctica de poc valor” és el repte amb què treballen molts professionals actualment. El benefici que poden obtenir els pacients de tot plegat és el que els mou.

Delphi en temps real sobre cronicitat

2 juny
Monguet JM 2015

Josep Maria Monguet

El mètode Delphi en Temps Real, que aplica les funcionalitats d’Internet per a fer més flexible, eficient i transparent el mètode Delphi, ha estat utilitzat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) per a identificar els indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat i per a la gestió de les àrees de millora en aquest camp.

Què és el mètode Delphi? Doncs una tècnica de comunicació estructurada que es basa en un panell d’experts que responen a qüestionaris en dos o més rondes. Després de cada ronda, un facilitador proporciona un resum del que diuen els experts a la ronda anterior. Rondes successives tenen per objecte arribar a un consens sobre el tema tractat. El mètode Delphi s’aplica a fer previsions sobre el futur i en general per a qualsevol tema en què no sigui possible una aproximació científica. Quan el mètode Delphi s’aplica online (Real Time Delphi) les respostes dels participants es calculen de forma automàtica i és possible introduir de forma controlada moltes variants del mètode.

Health Consensus

Per a identificar els indicadors més adients s’ha fet servir l’aplicació Health Consensus que facilita la participació dels professionals mitjançant una metodologia de consens online desenvolupada a Barcelona per l’empresa Onsanity a partir de recerca realitzada a la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC).

El treball es va realitzar al llarg dels anys 2013 i 2014, el primer prototip del sistema es va aplicar dues vegades, primer a Catalunya, i en una segona versió en el context de tot el sistema sanitari espanyol. L’aplicació Health Consensus per a la selecció d’indicadors va permetre recollir les aportacions de més de 800 professionals de la salut, incloent perfils clínics, de gestió i de planificació. Una llista inicial de 215 indicadors és va anar reduint progressivament mitjançant rondes successives de consens fins a quedar reduïda a 18.

Més enllà de permetre identificar els indicadors, l’experiència ha posat de manifest diversos aspectes que tenen interès com a metodologia de recerca i d’innovació:

  1. És possible posar en comú el coneixement tàcit d’un grup força nombrós de professionals, sumant experiències i punts de vista diversos.
  2. Els professionals posen de manifest la seva percepció que les aportacions que fan representen un valor significatiu en la construcció del model sotmès a consens.
  3. El sistema online és acceptat pels professionals que expressen un alt nivell de satisfacció durant el procés de participació.

L’experiència ha estat publicada: Monguet JM, Trejo A, Martí T, Espallargues M, Serra-Sutton V, Escarrabill J. Assessment of chronic health care through and Internet consensus tool. 2015, IGI Global.

Entrada elaborada per Josep Mª Monguet (@JM_Monguet), professor de la UPC.