Avaluació: Back to the basics

22 set.

La cultura avaluativa d’AQuAS ve de lluny i la compartim en xarxes estatals com REDETS i internacionals com INAHTA, HTAi i EUnetHTA. Aquesta avaluació fa referència a l’avaluació de tecnologies sanitàries (això inclou l’avaluació de productes sanitaris, medicaments, programes, models organitzatius en l’àmbit de la salut i un llarg etcètera que pot incloure l’avaluació de cribratges, tests diagnòstics i eHealth, entre d’altres) i també l’avaluació de la qualitat de l’atenció assistencial.

La metodologia que s’usa és robusta i genera debat encara actualment i és positiu que sigui així perquè aquest debat implica un qüestionament constant sobre què fem i com ho fem. Quan apareixen noves tecnologies, noves necessitats, noves realitats, es requereixen també noves metodologies avaluatives o la seva adaptació.

“Avaluar per millorar” és la idea bàsica de l’avaluació però de què parlem exactament quan parlem d’avaluació?

No existeix cap resposta simple a aquesta qüestió.

En aquest post de Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo s’hi pot llegir una bona definició sobre indicadors per a l’avaluació clínica i de la qualitat assistencial.

“Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció a través de diverses estratègies d’anàlisi”

En aquest altre post de les mateixes autores hi ha un exemple d’avaluació de programes de cronicitat.

“Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora”

En aquesta línia de l’avaluació de la cronicitat, pot ser molt útil l’aplicació d’eines per mesurar la multimorbiditat, tal com es pot llegir en aquest post d’Emili Vela.

“La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida. En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte en el sistema sanitari”

Una altra línia de treball molt lligada a l’avaluació, la podem trobar en aquest post de Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo sobre pròtesis de maluc. Es tracta d’un estudi que mostra d’una manera molt clara la utilitat dels registres per a l’avaluació de tecnologies sanitàries.

“En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties”

Les iniciatives que estudien la variabilitat en la pràctica mèdica tenen un fort component avaluatiu també. Per introduir-nos en aquesta qüestió, Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto van publicar un post sobre com es tracta i com ha evolucionat aquesta qüestió a nivell internacional.

“Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals”

Des d’AQuAS, Laura Muñoz presentava en aquest altre post dues línies de treball molt potents: l’estudi de la variabilitat en el context català i la presentació dinàmica d’aquests resultats, tota una novetat pel que fa a visualització de dades.

Elements tecnològics nous impliquen -per a l’avaluació- un repte intel·lectual i un repte quant a l’abast o volum de les intervencions a avaluar. És recent la publicació d’un marc conceptual d’avaluació d’mHealth publicat en una revista amb alt factor d’impacte, situada en el primer quartil del Journal Citation Reports.

Els conceptes d’eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i impacte organitzatiu, ètic i social són les grans dimensions del marc teòric de l’avaluació de tecnologies sanitàries i aquí s’hi afegeix la necessitat d’incorporar metodologies d’altres camps i l’esforç constant d’adaptar-se a una realitat sempre canviant.

Per acabar, insistim en la importància de la metodologia, no com a quelcom estàtic sinó com un element al servei de la recerca de millor qualitat.

Per continuar avançant en l’avaluació, back to the basics també.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

El perquè dels atles de variacions del SISCAT

19 gen.
atles-variacions-siscat

Laura Muñoz (Atles de variacions SISCAT), Laia Domingo (RaCat), Olga Martínez (RaCat)

Actualment, si vius a les Terres de l’Ebre i has de ser intervingut per posar-te una pròtesi de genoll, és molt probable que el tipus de tècnica que s’utilitzi sigui la que conserva el lligament encreuat posterior. En canvi, si te’n vas a viure a Girona, les possibilitats que et posin aquest mateix tipus de pròtesi seran molt menors i, en canvi, serà més probable que el tipus de tècnica escollida sigui l’estabilitzada posterior.

Si vius a Girona i presentes un problema respiratori susceptible de ser tractat amb CPAP (pressió positiva contínua a les vies aèries) a domicili, tindràs més probabilitats  que et prescriguin aquesta teràpia que si vius a Lleida o a les Terres de l’Ebre; si vius a Lleida, en canvi, tindràs més probabilitats que et prescriguin oxigenoteràpia domiciliària que si resideixes a les Terres de l’Ebre en el cas de patir alguna malaltia respiratòria que podria beneficiar-se d’aquest tractament; i si vius als barris de la costa de Barcelona tindràs més probabilitats que et prescriguin ventilació mecànica a domicili que si vius a un barri més interior de la ciutat per aquells trastorns respiratoris de la ventilació que poguessin necessitar d’aquest suport.

Per què passa això? No hi ha evidència sobre la idoneïtat d’un tipus d’intervenció sobre una altra, simplement els professionals sanitaris d’un territori són més propensos que els d’un altre a l’hora de triar un tipus de tècnica o una altra. Aquesta variabilitat posa de manifest l’existència d’escoles lligades a determinats centres hospitalaris que condicionen l’elecció del tipus d’intervenció o de tècnica.

Aquest és el tipus d’informació que els Atles de variacions de la pràctica clínica del sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT), liderats i elaborats per AQuAS des de 2011, posen a disposició dels professionals sanitaris i de tota la ciutadania.

L’objectiu d’aquests atles és identificar, descriure i reduir la variabilitat que pugui resultar en un major benestar, qualitat i un millor ús dels recursos disponibles. Fins a dia d’avui, s’han elaborat 7 atles, en què s’ha analitzat la variació en les intervencions per artroplàsties de genoll i maluc, la variabilitat en les teràpies respiratòries a domicili (oxigenoteràpia, ventilació mecànica i pressió positiva contínua a les vies aèries), la variació en la trombòlisi intravenosa en pacients amb ictus isquèmic i la variabilitat en el tractament substitutiu renal en pacients amb insuficiència renal crònica (hemodiàlisi, diàlisi peritoneal i transplantament renal).

Una de les fonts de dades d’aquest estudi -de fet, la més utilitzada- és el conjunt mínim bàsic de dades a l’alta hospitalària (CMBD-AH) i els resultats es presenten en forma de taxes d’activitat, raons d’ús estandarditzades i estadístics de variabilitat, aquí podeu veure la metodologia que hi ha al darrere d’aquesta iniciativa. L’estratègia bàsica de totes les anàlisis és comparar les taxes d’ús (numerador: per exemple, ingressos hospitalaris) dels habitants d’un territori (denominador: per exemple, àrea bàsica de salut), amb independència del centre on hagin estat tractats o ingressats. A més, tant les taxes com les raons d’ús són plasmades en mapes per a una millor visualització de les dades, un altre punt interessant actualment.

A part de tot això, és important destacar que tots els atles inclouen accions i recomanacions per als planificadors (Departament de Salut), asseguradora (CatSalut), proveïdors i professionals, elaborades per un equip singular d’experts amb qui es discuteixen els resultats dels atles.

Aquest any hem decidit fer una pas més i convertir les publicacions que fins ara teníem en format estàtic (PDF), en publicacions dinàmiques que faciliten una major interacció amb les dades i, per tant, una visió més global de la pràctica clínica analitzada.

Aquest és un exemple de visualització de l’atles interactiu d’artroplàsties de genoll i maluc que es nodreix de les dades del Registre d’artroplàsties de Catalunya (RaCat):

atles-digital-siscat-berga

L’any que ve podreu saber si hi ha variació en el territori català pel que fa a les hospitalitzacions per cirurgia d’esquena, en la reparació dels aneurismes d’aorta abdominal i en la cirurgia oncològica digestiva (càncer d’esòfag, pàncrees, fetge, estómac i recte).

No podem acabar aquest post sense donar les gràcies a tots els ponents que van fer possible, el passat 21 de novembre, la Jornada de presentació dels Atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT, i en especial a Enrique Bernal-Delgado, professional clau en la iniciativa de l’anàlisi i el mapeig de les variacions en la pràctica clínica en el Sistema Nacional de Salut espanyol.

Pel que fa a l’AQuAS, aquesta és una de les nostres línies de treball, iniciada ja fa temps i que recentment ha generat publicacions, com ara aquest article sobre teràpies respiratòries i aquest article sobre malaltia renal.

I jo em pregunto… ara que tenim les eines per poder identificar i descriure la variabilitat de les practiques clíniques que es realitzen a Catalunya, per què no intentem explicar-la? Els atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT són una eina clau per plantejar-nos preguntes.

Entrada elaborada per Laura Muñoz, estadística.