Les pràctiques clíniques de poc valor des de la perspectiva de la ciutadania

13 oct.

Durant la cinquena edició del congrés internacional Preventing Overdiagnosis es van abordar estratègies per implementar solucions per evitar el sobrediagnòstic i la sobreutilització a partir de l’evidència científica disponible.

En aquesta edició celebrada a la ciutat de Quebec (i que l’any passat s’havia celebrat a Barcelona), a més a més de la implicació dels professionals i de les organitzacions, els pacients van tenir l’oportunitat de participar més activament.

Es van mostrar experiències en diferents àmbits assistencials sobre l’ús de les millors pràctiques per comunicar i apoderar els pacients i també per assolir una millor comprensió del concepte de decisions compartides.

Diferents iniciatives mundials van abordar les millors pràctiques per apoderar la ciutadania en temes relacionats amb pràctiques de poc valor, sobrediagnòstic i sobretractament. Es van compartir experiències i es va iniciar el debat al voltant de temes fonamentals com la comunicació i la participació dels pacients.

En els darrers anys, el projecte Essencial ha estudiat la perspectiva dels professionals sanitaris sobre les pràctiques de poc valor, les seves causes i possibles solucions per evitar-les.

L’equip Essencial compta amb la implicació de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo i Hortènsia Aguado

Per exemple, en un post anterior, vam explicar els resultats d’una enquesta que vam realitzar en l’àmbit de l’atenció primària a professionals. Els resultats d’aquesta enquesta van evidenciar la necessitat d’implicar i apoderar més a la població. Els pacients són també decisors rellevants en relació a les seves necessitats i a la demanda de determinats serveis sanitaris. Per tant, el projecte ha d’anar acompanyat d’una estratègia de comunicació dirigida, no només als pacients, sinó a tota la ciutadania en general.

Per això, des del projecte Essencial ens ha interessat conèixer, a més de la perspectiva dels professionals, l’opinió dels pacients. En el congrés internacional Preventing Overdiagnosis 2017, vam participar explicant com es va realitzar una primera aproximació exploratòria per detectar les creences, actituds i percepcions dels pacients sobre els elements més importants a la consulta, les pràctiques de poc valor i els components essencials d’una comunicació efectiva entre professionals i pacients. La finalitat era comprendre la posició de les persones abans d’iniciar possibles intervencions entre la ciutadania i la determinació de les eines i els canals més efectius de comunicació.

A Catalunya, a finals de l’any 2016, AQuAS va realitzar el primer estudi qualitatiu exploratori utilitzant un grup focal amb pares de nens assignats a un equip d’atenció primària. Les pràctiques de poc valor en pediatria estan associades a un sobrediagnòstic freqüentment relacionat amb antibiòtics, broncodilatadors, antitèrmics, proves d’imatge, entre d’altres. Aquests escenaris s’han traslladat a la discussió amb els pacients. En total van participar set dones, mares i àvia, de 14 nens.

El primer punt a discutir van ser els elements més importants a la consulta amb els professionals sanitaris. Es va trobar que el tracte (29%) i la informació rebuda (28%) per part dels professionals són els elements més importants (representen aquests dos elements, aproximadament, el 60% de les mencions fetes pels participants en l’estudi). Després, la relació amb el professional (15%) sovint lligada al grau de confiança, sentir que s’atenen les demandes o necessitats (12%), la informació sol·licitada (9%) i el diagnòstic (5%).

Els participants no coneixien el concepte de pràctica de poc valor però sí que reconeixien situacions de prescripció de medicaments excessiva o de sol·licitud de proves innecessàries, especialment en els serveis d’urgències i en les consultes privadas.

Respecte a la comunicació, les participants van expressar que valoraven que els professionals es comuniquessin de manera simple i directa, explicant les raons de les decisions que es prenien. Així mateix, els va semblar important rebre per part dels professionals informació en paper, que poguessin consultar després a casa. Van expressar que els agradaria que hi haguessin més sessions informatives o grups comunitaris on s’expliquessin aquest tipus de temes i poder tenir així un major coneixement sobre aquest tipus de pràctiques.

En el nostre context, aquest és el primer estudi exploratori per identificar pràctiques de poc valor i estratègies de comunicació amb la ciutadania; es tracta de l’inici d’una sèrie d’estudis en la població.  Malgrat això, una de les limitacions amb què ens vam trobar va ser el fet que la participació va ser més baixa que l’esperada. Tot i que el terme “pràctica de poc valor” no és conegut, els participants identifiquen situacions on han viscut situacions d’aquest tipus.

És important remarcar com els pacients valoren el tracte i la informació rebuda, així como la relació professional-pacient. De la mateixa manera, els pacients reconeixen la necessitat de les habilitats de comunicació dels professionals i la necessitats d’eines de suport per assolir una comunicació efectiva.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

 

Extra-bonus de motivació i… que es diverteixin! Elements clau per a la investigació qualitativa amb adolescents

1 des.

Santi Gómez

No hi ha dubte que la metodologia qualitativa enriqueix substancialment el desenvolupament i l’avaluació de les intervencions en salut pública. Molt sovint és l’ingredient que li dóna aquell sabor tan especial al plat o, a vegades, l’ingredient principal que, si és de qualitat, fa que el plat sigui tot un èxit.

Aplicades en un mateix projecte, les metodologies quantitativa i qualitativa, respectivament, aporten els nutrients necessaris per al funcionament del projecte i, fins i tot, combinades entre sí poden donar lloc a complexes moleculars d’alt valor nutricional. Els sabors de la metodologia qualitativa agafen especial rellevància al plat quan s’està cuinant una intervenció  innovadora que utilitza nous canals de comunicació per apropar-nos a la població diana. Estem parlant del projecte PEGASO Fit for future.

Els xefs de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i els de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), juntament amb altres xefs europeus, tenen als fogons la plataforma PEGASO que, basada en l’smartphone, pretén ser una nova recepta creativa per a la promoció d’estils de vida saludables entre els adolescents. Els hàbits d’alimentació, l’activitat física i les hores de son són els grans protagonistes del plat estrella que, a través de diverses apps de salut, jocs i sensors de moviment, està començant a servir-se a diverses escoles d’educació secundària a Catalunya, Escòcia, Anglaterra i Itàlia.

Aquest projecte està utilitzant la metodologia qualitativa en totes les fases per tal que el “menjar” arribi a taula amb èxit i pugui suposar una recepta ben acceptada que s’estengui amb alegria i celeritat a totes les cuines. Així doncs, els grups focals amb adults i adolescents realitzats abans de l’inici de la fase pre-pilot van permetre elaborar una llista clara per anar a comprar els ingredients necessaris abans de posar-nos el davantal. Posteriorment, i durant els 3 períodes de la fase pre-pilot, els adolescents van trinxar -a través de diversos grups focals- els diferents prototips dels components de la plataforma després d’haver valorat la seva qualitat per ser inclosos, o no, a la recepta.

Però quins són els elements clau per a la investigació qualitativa amb adolescents? Un grup focal amb adolescents implica una activitat intensa que val la pena realitzar. De fet, en la fase pre-pilot del projecte PEGASO hem tingut l’oportunitat de liderar equips a les escoles Nou Patufet de Barcelona, Verge de la Salut de Sant Feliu de Llobregat i IES Ramón de la Torre de Torredembarra. Aquests equips han estat integrats per jugadors genials que han fet de cada partit un autèntic espectacle. Per tal de gaudir de vetllades esportives apassionants hem utilitzat abans de l’inici del matx l’extra-bonus de motivació, aquest és el primer element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents.

L’inici del grup és essencial per al seu desenvolupament posterior, i com si d’una xerrada motivadora al vestidor es tractés, s’ha clarificat de forma senzilla la tàctica de joc i s’ha destacat la rellevància de cada contribució individual al joc col·lectiu. A més, i també abans d’iniciar els grups, s’ha destacat el valor que suposava per al projecte PEGASO el fet que els participants triessin les seves millors habilitats al mateix temps que gaudien del partit. D’aquesta manera, els jugadors s’han entregat a cada jugada deixant bocabadada l’afició des del minut 1.

Davant d’equips altament motivats l’entrenador no cal que cridi des de la banda sinó que amb un simple gest guia l’equip per tal que aquest vagi assolint els objectius preestablerts. D’aquesta manera, s’acaben fent gols espectaculars que sorprenen tothom, fins i tot l’entrenador i l’staff tècnic. Això es ben bé el que ha passat a l’equip PEGASO, on la bona comunicació i l’extra-bonus de motivació inicial ha facilitat que tinguessin lloc grans vetllades esportives de 2 hores o més de durada.

En els grups focals del projecte PEGASO el tiqui-taca entre els participants ha estat constant i a nivell individual es percebia diversió. Aquest és el segon element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents: que es diverteixin. Si això s’aconsegueix, un grup d’adolescents pot arribar allà on vulgui amb una energia inesgotable. D’aquesta manera, atributs que sovint l’imaginari col·lectiu assigna a la població adolescent, com la passivitat o el desinterès, han estat desbancats i anul·lats totalment per la frescor, la creativitat i les ganes de participar. Definitivament, i com diria Jaume Funes, els adolescents participants en aquest projecte han estat insuportablement entranyables; i jo afegiria rabiosament divertits i juganers insaciables.

I després de l’activitat intensa, a dormir…! Cal reposar tota la informació proporcionada per la genialitat adolescent. El descans després de l’activitat també és un element nutritiu. La mirada calmada després de dormir les hores adequades permet fer una anàlisi qualitativa en profunditat. En aquestes condicions és com es pot elaborar  un informe de resultats que aporti valor al desenvolupament de la intervenció que, com ja hem comentat, té per objecte promoure l’alimentació saludable, l’activitat física i el descans. El projecte PEGASO desitja ser una eina útil per a la promoció d’aquests hàbits saludables entre els adolescents. Bon dia, bon profit, bon partit i bona nit!

Entrada elaborada per Santi Gómez, AQuAS-APSCAT.

Aquest text forma part d’una sèrie de posts sobre recerca qualitativa inspirada en el Congrés Iberoamericà sobre Recerca Qualitativa en Salut que es va celebrar a Barcelona fa uns mesos. Els altres posts de la sèrie són: Utilitats i reptes de l’aplicació de metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària, escrit per Dolors Rodríguez-Arjona i Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, escrit per Vicky Serra-Sutton.

Utilitats i reptes de l’aplicació de metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària

13 oct.

Avui presentem una continuació d’aquest altre post sobre metodologia qualitativa aplicada en salut. El punt de partida són les presentacions que es van fer en el Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut però l’enfocament d’avui se centra en l’aplicació d’aquesta metodologia en projectes de salut comunitària.

Durant el procés de construcció i implementació de programes de salut comunitària es promouen dinàmiques de participació i treball en xarxa en totes les seves fases: des de l’anàlisi i la detecció de necessitats fins a la priorització d’accions i la seva implementació. Aquest tipus de processos suposen la corresponent distribució d’accions, segons àrees tècniques, que han de permetre la planificació del Programa específic per a cada nucli de població, i la proposta d’accions per tal de reduir les desigualtats en salut.

En aquest sentit, des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) s’està apostant amb força per la salut comunitària. Com a prova d’això, hi ha el PINSAP, el Pla Interdepartamental de Salut Pública, eina de govern que reuneix i potencia les actuacions en salut des d’un enfocament global (salut en totes les polítiques). Es pretén millorar la salut de la població catalana a partir de la implicació de tota la comunitat (des d’Atenció Primària, Salut Pública o agents municipals de tots els àmbits, fins a la comunitat – associacions culturals, socials, esportives, de veïns, de joves, escoles…).

marc-conceptual-com-salut

Un aspecte que justifica aquest treball en xarxa i intersectorial es una de les premisses del PINSAP, es tracta dels determinants de la salut i la lluita contra les desigualtats socials. Com sap tothom, la salut de la població no depèn tan sols de factors relacionats directament amb aquest component, sinó de factors diversos de l’entorn més proper i de la vida diària de les persones. Per aquest motiu, es pretén desenvolupar un treball de tipus multidisciplinari i en l’àmbit comunitari, que inclogui la salut en totes les polítiques.

En el marc del PINSAP s’estan realitzant projectes de salut comunitària a diferents municipis del territori català, anomenats COMSalut (Salut i COMunitat). La mateixa comunitat pot i ajuda a prestar salut. Aquests projectes comunitaris parteixen de la creació d’un equip motor local (EML) que inclou membres dels diversos àmbits que hem citat anteriorment (Atenció Primària, Salut Pública, serveis municipals i teixit comunitari). El segon pas és el diagnòstic de salut, al qual seguiran les fases de priorització i de propostes d’acció. El procés de diagnòstic de salut s’inicia amb un diagnòstic de tipus quantitatiu, en què s’identifiquen diferents indicadors sobre salut i estils de vida, i sobre determinants de salut. Posteriorment es continua amb el diagnòstic qualitatiu.

Un dels objectius del diagnòstic de salut en un procés comunitari és identificar necessitats i recursos / actius que influeixen en la salut de la població d’un barri, d’un districte o d’un municipi determinats, a partir de l’opinió de la comunitat, tant de veïns com de professionals, en el marc del procés comunitari. Per a això caldrà realitzar un diagnòstic de tipus qualitatiu, utilitzant tècniques pròpies d’aquesta metodologia, ja que es pretén conèixer les opinions individuals dels informants sorgides de l’experiència compartida en aquell entorn concret. Es va decidir realitzar dos grups nominals en cada procés local, un amb professionals i l’altre amb ciutadania, durant els quals es demana als participants que comentin aspectes positius del territori, aspectes que caldria millorar i possibles propostes de millora, tant en general, com qüestions que puguin afectar directament la salut. Es planteja des d’una visió general per tal d’intentar situar l’informant en la perspectiva de la globalitat en l`àmbit de la salut, i ampliar així la seva mirada cap a tots els recursos comunitaris que li puguin aportar o no salut.

Precisament aquest és un dels reptes d’aquests processos comunitaris, atès que durant el desenvolupament de les sessions, sobretot en el cas de grups de ciutadans, els assistents tendeixen a centralitzar el discurs en aspectes d’infraestructura urbana i d’organització del territori, així com reivindicacions polítiques. I deixen de banda, per exemple, aspectes d’hàbits i estils de vida individuals i compartits en grup (família, veïns, amics propers…).

Aquesta experiència d’utilització d’eines de tipus qualitatiu aporta un valor afegit als processos d’investigació que duu a terme el Departament de Salut de Catalunya, i així ho hem traslladat al VII Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut, que s’ha celebrat a Barcelona del 5 al 7 de setembre.

2016-congreso-iberoamericano-de-investigacion-cualitativa-en-salud-ponencia-arjona

Carmen Cabezas (ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Vicky Serra-Sutton (AQuAS), Santi Gómez Santos (AQuAS-ASPCAT)

 

Algunes idees per emportar-nos a casa:

  • Resulta molt interessant veure com el mateix procés qualitatiu va teixint una xarxa de col·laboració i participació a nivell professional i de la comunitat. El treball en xarxa és una eina d’èxit del procés, però a la vegada és un resultat que queda com a actiu en la comunitat. En la primera fase dels processos es requereix la creació d’un Equip Local que durà a terme el procés de diagnòstic comunitari, així com el seu posterior seguiment. La successió de trobades i de treball interdisciplinari d’equip condueix al treball en xarxa.
  • Aquí es planteja un gran repte, aconseguir que, a partir de la reflexió conjunta, la comunitat prengui consciència dels actius i recursos del seu entorn immediat que repercuteixen en la seva salut individual i col·lectiva. I que això es presenti com un motor de canvi per aconseguir més salut.

Per altra banda, aquests processos comunitaris comporten una sèrie de reptes que cal afrontar:

  • En primer lloc, s’han d’utilitzar estratègies de mostreig adequades per garantir la participació de persones clau i coneixedores de la comunitat que s’investigui. Aquest últim aspecte s’aconseguirà a partir de la implicació de l’equip local en el procés, per poder arribar a grups de població amb necessitats especials o vulnerables, com podrien ser joves, gent gran en soledat, dones, aturats de llarga durada, immigrants… Les persones que han de contactar amb els potencials informants han de ser persones que coneguin la comunitat i que estiguin ben valorades per ella.
  • En segon lloc, aquest tipus de processos comunitaris comporten un altre repte, que és el de com derivar els resultats en un informe tècnic creïble i que sigui útil per als membres de l’equip local i la comunitat.

Com a reflexió en el marc d’aquest congrés i del desenvolupament dels processos comunitaris locals podem veure que les eines qualitatives ofereixen espais de participació activa. Aquest aspecte porta a la creació de xarxes i a la motivació i la implicació de l’equip i de la comunitat. El procés en ell mateix aconsegueix com a objectiu últim la presa de consciència, per part de la comunitat, al voltant dels factors presents en l’entorn immediat, fet que representa un motor potencial de canvi.

Aquest resultat s’aconsegueix mitjançant la interdisciplinarietat i la motivació, valors molt presents i molt actuals. Però crec que hem de repensar bé què implica realment un treball multidisciplinari. És simplement la suma de forces o bé implica quelcom més? Crec que hem d’assumir aquesta tasca de portar a la pràctica el treball en xarxa de manera operativa, a partir de la transversalitat i la coresponsibilització. El treball interdisciplinari comporta la cooperació entre els diferents agents, unint esforços cap a un fi comú, establint sinergies i intercanviant talents.

Entrada elaborada per Dolors Rodríguez Arjona, sociòloga especialista en investigació qualitativa en salut.

Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris

8 set.
Vicky Serra-Sutton

Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD.

Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?

Tothom veu un drac?

Drac

La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.

Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.

BMJ 1995

Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.

Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.

En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.

BMJ 2016

Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.

Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.

Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.

Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.

L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.

Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:

  1. Opinions, vivències i percepcions dels ciutadans entorn a les llistes d’espera
  2. Satisfacció professional o productivitat, un estudi que explora l’opinió de diferents perfils professionals entorn a l’eficiència de quiròfans
  3. Quina opinió tenen els professionals sobre els beneficis de l’atenció integrada al Regne Unit?

Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.

Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.

Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud

Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

 

Entrada elaborada per Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), sociòloga PhD a AQuAS.