To drip or not to drip (and thus, ship); aquesta és la qüestió!!

14 des.

Sònia Abilleira

La demostració al 2015 de l’eficàcia de la trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic agut causat per l’obstrucció d’una gran artèria del cervell representa un canvi de paradigma atès que ens obliga a repensar els sistemes organitzats d’atenció de les persones amb ictus agut.

Aquests models organitzats, o sistemes de codi ictus com es coneixen en el nostre entorn, es van començar a desenvolupar entre finals dels 90 i inicis del 2000 com a resposta a les evidents dificultats observades en l’accés al tractament trombolític intravenós, un tractament altament temps dependent, degut eminentment al retard en l’arribada dels pacients als serveis d’urgències.

Encertadament, aquestes dificultats es van superar amb el desenvolupament de sistemes d’atenció organitzats que protocol·litzaven el trasllat ràpid d’aquests pacients a hospitals específicament designats i prealertats, preparats per gestionar aquests casos amb competència.

Recentment, disposem d’evidència científica que estableix que la trombectomia mecànica és el nou estàndard terapèutic en els casos d’ictus ocasionats per obstruccions de grans artèries cerebrals, clínicament més greus, on l’efecte de la trombòlisi intravenosa és molt limitat (taxes de revascularització màximes del 30%). La trombectomia mecànica, però, és un tractament altament especialitzat i complex que ha de ser realitzat, tan aviat com sigui possible, en centres d’elevada tecnologia per garantir uns resultats adequats.

Aquesta tendència recentralitzadora de la realització del tractament endovascular contrasta amb la descentralització que en el seu moment es va fer per assegurar un accés adequat al tractament trombolític que necessàriament ha de ser administrat en les primeres 4,5 hores posteriors a l’inici dels símptomes. És per aquest motiu que actualment es parla d’un canvi de paradigma per referir-se a l’obsolescència dels models assistencials de l’ictus desenvolupats en l’era de la trombòlisi, ara que ja som plenament en l’era de la trombectomia.

La situació actual és encara més complexa si tenim en compte el què els assaigs de trombectomia mecànica van establir: que la teràpia endovascular era millor que el tractament mèdic, incloent la trombòlisi intravenosa. En conseqüència, l’estàndard actual d’atenció estableix que, per als pacients sense contraindicacions per al tractament trombolític, aquest s’ha de fer al més aviat possible abans de la trombectomia.

En les àrees urbanes metropolitanes, majoritàriament cobertes per hospitals amb capacitat per realitzar tots dos tractaments, la translació dels resultats dels assaigs a la pràctica clínica no suposa un problema.

Ara bé, la pregunta és: què cal fer quan l’ictus succeeix en alguna de les àrees cobertes primàriament per centres sense capacitat endovascular? Hem d’aturar el pacient a l’hospital d’ictus més proper, prioritzant així la trombòlisi intravenosa, fins i tot si amb aquesta decisió estem endarrerint l’arribada del pacient al centre terciari d’ictus, l’únic amb capacitat per fer la trombectomia? O hem de traslladar aquests pacients directament al centre terciari d’ictus entenent que la trombectomia és l’única opció terapèutica vàlida en aquests casos, fins i tot si això significa endarrerir o negligir la trombòlisi intravenosa?

Aquesta és, de fet, la controvèrsia entre el model “drip-and-ship” que dóna prioritat a la trombòlisi, i el model “mother-ship” que recolza l’estratègia contrària i defensa el transport directe a l’hospital terciari on es pot fer tot el procés assistencial íntegre: des del diagnòstic ultraràpid a qualsevol tipus de teràpia de reperfusió.

Per acabar-ho d’adobar, cal tenir en compte que aquests models es basen en la selecció prehospitalària de pacients amb una elevada sospita d’ictus però sense confirmació ni del diagnòstic, ni dels subtipus d’ictus, isquèmic o hemorràgic.

En el moment actual, no disposem de l’evidència necessària per prioritzar el trasllat dels pacients amb ictus agut seguint el protocol “drip-and-ship” o “mother-ship” i és per aquest motiu que a Catalunya, des de principis d’enguany, s’està duent a terme l’estudi RACECAT (NCT02795962) que pretén donar resposta a aquesta controvèrsia.

Aquest estudi és possible gràcies a l’esforç d’un nombre molt elevat de professionals sanitaris: des dels responsables de l’atenció prehospitalària (SEM/112), específicament formats en l’ús de l’escala RACE (una escala per avaluar la gravetat de l’ictus i, per tant, aquells casos amb una major probabilitat de tenir una obstrucció de gran vas i susceptibles de ser tractats amb trombectomia mecànica), fins als responsables de l’atenció al cadascun dels 26 hospitals de la xarxa de codi ictus de Catalunya. Voleu saber-ne més? No us perdeu aquest video.

L’estudi RACECAT està en marxa i en un parell d’anys l’evidència derivada d’aquest estudi ens permetrà modificar els circuits assistencials en el cas d’un codi ictus greu per tal d’oferir el major benefici clínic a aquests pacients.

Entrada elaborada per Sònia Abilleira.

Estratificació i bases de dades de morbiditat (2a part)

31 març

Emili Vela

(Aquest post és la continuació d’aquest altre post)

Un element fonamental per tal de poder dur a terme l’estratificació de la població per grups de risc són els sistemes d’informació. Cal, doncs, disposar d’una base de dades que integri la informació recollida en els diferents registres sanitaris i per donar resposta a aquesta demanda, es va crear la base de dades de morbiditat poblacional.

La qüestió és que cada cop es fa més èmfasi en la necessitat de proporcionar als pacients una atenció social i sanitària integral i integrada, però l’anàlisi i l’avaluació d’aquesta atenció no es pot dur a terme correctament amb uns sistemes d’informació fragmentats, sinó que s’ha de fer a partir de la integració de les dades que contenen.

Estructura de la base de dades de morbiditat poblacional

La base de dades de morbiditat poblacional es fonamenta sobre un sistema de taules relacionades que pivoten al voltant de la taula d’usuaris, que recull les principals dades de l’assegurat (demogràfiques o estat de salut, per posar dos exemples).

Actualment hi ha tres taules més, la taula de diagnòstics, la de contactes amb serveis sanitaris i la de farmàcia, però aquest tipus d’estructura permet, amb relativa facilitat, incorporar tant informació de nous registres (consultes externes, diàlisi, teràpia respiratòria, etc.), com noves taules amb altra informació rellevant, com per exemple de resultats de determinacions clíniques:

Figura 1. Estructura i contingut de la base de dades de morbiditat poblacional. La taula de determinacions clíniques, en gris, encara no està implementada.

Taula d'assegurats

La base de dades de morbiditat poblacional integra la informació dels següents registres:

  • Registre Central d’Assegurats (RCA): gestionat des de la Gerència d’atenció ciutadana del CatSalut. Aquest registre proporciona fonamentalment tota la informació de residència, sociodemogràfica i de l’estat vital dels assegurats.
  • Registres del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD): gestionats per la Divisió d’anàlisi de la demanda i l’activitat del CatSalut. Aquests registres alimenten tant la taula de diagnòstics com la de contactes. Existeixen diferents registres per recollir la informació de les línies assistencials:
  • Hospitalització (CMBD-HA): informació proporcionada pels hospitals generals d’aguts (ingressos, cirurgia major ambulatòria, hospitalitzacions domiciliàries, hospital de dia) del període 2005-2014
  • Sociosanitari (CMBD-SS): informació de l’atenció proporcionada pels centres sociosanitaris d’internament (llarga i mitja estada i UFISS) i equips d’atenció ambulatòria (PADES) del període 2005-2014.
  • Hospitalització psiquiàtrica (CMBD-SMH): informació de l’atenció proporcionada pels hospitals monogràfics psiquiàtrics del període 2005-2014.
  • Salut mental ambulatòria (CMBD-SMP): informació de l’atenció proporcionada pels centres de salut mental ambulatòria del període 2005-2014.
  • Atenció primària (CMBD-AP): informació de l’atenció proporcionada pels equips d’atenció primària del període 2010-2014.
  • Urgències (CMBD-UR): informació de l’atenció a urgències (hospital i CUAP) del període 2013-2014.
  • Registre d’activitat de farmàcia (RAF): gestionat per la Gerència de farmàcia i del medicament del CatSalut. Aquest registre proporciona tota la informació de dispensació farmacèutica ambulatòria del període 2011-2014.
  • Registre de facturació de serveis sanitaris (RF): gestionat per la divisió de provisió de serveis assistencials. Aquest registre proporciona informació de tota aquella activitat finançada pel CatSalut, però que no compta amb un registre específic: consultes externes hospitalàries, diàlisi, oxigenoteràpia domiciliaria, rehabilitació o transport sanitari no urgent. Aquest registre proporciona fonamentalment informació a la taula de contactes pel període 2011-2014.

Les utilitats de la base de dades de morbiditat poblacional són múltiples, l’estratificació poblacional, l’anàlisi específic de determinats problemes de salut (fractura de fèmur, IC, MPOC,…), l’elaboració d’indicadors poblacionals d’eficiència en la utilització de recursos, etc.

Podem concloure que, pel volum de dades que integra, aquesta base de dades té les característiques d’un “big data” estructurat, amb una considerable capacitat de creixement i d’adaptació a nous requeriments i fonts de dades i ofereix unes enormes possibilitats d’anàlisi.

Entrada elaborada per Emili Vela, responsable dels Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat (MSIQ). Àrea d’Atenció Sanitària. CatSalut.