La salud y la pobreza son hereditarias: ¿Intentamos remediarlo?

17 May
Anna Garcia-Altés
Anna García-Altés

En los últimos años la pobreza infantil ha aumentado en Cataluña como consecuencia de la crisis económica. Según datos del Idescat de 2016 -los últimos disponibles-, y desde el 2009, los niños son el colectivo con un mayor riesgo de pobreza, por encima de la población adulta y por encima también de la población de 65 años y más.

“Salut y pobreza infantil. ¿Qué nos dicen los datos?” fue el nombre de la conferencia que se impartió en el marco del acto de celebración del Día Mundial de la Salud 2018.

En la conferencia se pusieron de relieve los datos relativos a la infancia del último informe sobre los efectos de la crisis en la salud de la población publicados por el Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña: los niños con menor nivel socioeconómico presentan hasta 5 veces más morbilidad, consumen más fármacos (el triple de psicofármacos) que el resto de la población infantil, visitan con más frecuencia los centros de salud mental (5,9% de las niñas y un 11,4% de los niños frente al 1,3 y el 2,2% en las niñas y niños de mayor nivel socioeconómico) e ingresan más en los hospitales (45 niñas y 58 niños por cada 1.000 frente  a 13 y a 26, respectivamente) y especialmente por causas psiquiátricas.

El estado de salud de los niños depende en buena parte de la economía de sus progenitores y los que pertenecen a familias con menor nivel socioeconómico presentan más problemas de salud, un hecho que puede tener consecuencias nefastas en otros ámbitos como el educativo y el social, y que condiciona su futuro. Este hecho se agrava en el caso de los niños que tienen discapacidades o enfermedades crónicas y que aún sufren más el impacto de la pobreza en su salud porque en algunos casos su cuidado requiere productos específicos que las familias no pueden comprar.

Este es uno de los problemas que tenemos ahora mismo encima de la mesa. Hay  evidencia científica creciente, tanto desde la biología como desde las ciencias sociales, de la importancia de los primeros años de vida (incluyendo la exposición en el útero) en la formación de las capacidades que promueven el bienestar a lo largo del ciclo de vida. La infancia también es un transmisor estructural de las desigualdades, tanto desde el punto de vista de la salud como desde la vertiente socioeconómica. Los niños y niñas que pertenecen a familias con pocos recursos, si no se actúa, corren el riesgo de llegar a adultos con peor salud, menor nivel educativo y socioeconómico que el resto.

¿Qué podemos hacer? Por supuesto hay que fortalecer el estado del bienestar, con reformas estructurales e institucionales que ahora más que nunca son necesarias. La política educativa es fundamental, sobre todo reforzando la educación primaria, garantizando la igualdad de oportunidades y poniendo el foco en aquellos niños en situaciones desventajosas. Una vez en la edad adulta, son necesarias también políticas activas de trabajo. Y desde las políticas de salud, a pesar de su carácter eminentemente paliativo, es especialmente importante la atención primaria y comunitaria, y garantizar la atención a todos los niños y niñas.

Entrada elaborada por Anna García-Altés (@annagaal).

Crisis y salud: la opinión de algunos expertos

16 Feb

Salut i crisi - InformeEn las próximas semanas se publicará un nuevo informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud de la población elaborado desde el Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. Con el objetivo de aportar desde un punto de vista experto elementos para la reflexión individual y comunitaria, queremos compartir unas líneas de Xavier Trabado, Angelina González Viana y Andreu Segura alrededor de esta iniciativa que empezó hace tres años (podéis consultar los informes 2014 y 2015).

Crisi i salut

Xavier Trabado
Xavier Trabado

“El trabajo precario, los cambios en el sistema de trabajo, el paro, los desaucios, el endeudamiento, la inestabilidad en el hogar y la pobreza inciden directamente en la salud mental de las personas. La Encuesta de Salud de Catalunya muestra el porcentaje de personas que tienen riesgo de sufrir algún tipo de problema de salud mental. Para evitar que esta cifra aumente y trabajar para que disminuya necesitamos programas que actuen desde la prevención, que permitan detectar mejor los casos que podrían pasar desapercibidos. Es imprescindible  intervenir en los momentos iniciales para evitar que las situaciones se agraven, dando el apoyo y las herramientas adecuadas. Existen programas como el de apoyo a la atención primaria, evaluado y con resultados muy positivos, que aún no están desplegados en todo el territorio. La formación de los profesionales de atención primaria permite un abordaje rápido, preventivo e intervenir aportando soluciones. Finalmente, la coordinación entre los dispositivos de la atención primaria y la atención especializada es clave para poder hacer un primer diagnóstico y dar continuidad al seguimiento de los casos detectados. Necesitamos un cambio en la manera de atender a las personas, que permita integrar los esfuerzos y el trabajo de los diferentes ámbitos y profesionales, dotando de herramientas a la persona afectada, empoderándola, informando la familia y acompañándola en su proceso a través de grupos psicoeducativos y grupos de ayuda mutua” (Xavier Trabado es Vocal de la Federación Salud Mental Catalunya)

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Angelina González Viana

“El informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud pone de relieve las comunidades que más han sufrido la crisis y cómo ésta ha afectado su salud. En estos territorios es urgente empezar procesos de salud comunitaria; procesos donde la comunidad es la protagonista, que suponen el paso de una atención a la enfermedad a una aproximación bio-psico-social, que impulsen el trabajo intersectorial y en red con los agentes locales, con quien se comparte el objetivo de mejorar el bienestar de la comunidad, que a partir de necesidades detectadas y priorizadas de forma participativa y de los activos locales identificados, ponen en funcionamiento intervenciones con evidencia y que se evaluan. En definitiva, la salud comunitaria es la aplicación a nivel local de la salud en todas las políticas” (Angelina González Viana coordina proyectos comunitarios, como COMSalut, en la Subdirección general de Promoción de la Salud de la Agència de Salut Pública)

Andreu Segura
Andreu Segura

“La crisis ha incrementado las desigualdades de renta, la pobreza económica y el riesgo de exclusión social. Todo esto ha generado y genera preocupación, malestar y desesperación, alteraciones del estado de ánimo que no son, al menos de entrada, enfermizas y que los servicios sanitarios no curan. La salud de la población tiene mucho que ver con las condiciones de vida de las personas y con su aptitud para afrontar las vicisitudes. De aquí la importancia del nivel educativo y también de la capacidad adquisitiva -trabajo y, en su caso, pensiones y subsidios- y otras medidas de apoyo social que nos hacen sentir parte de una comunidad saludable. A este propósito quiere contribuir el Plan Interdepartamental de Salud Pública de Catalunya a través de acciones intersectoriales que aumenten la eficiencia de las iniciativas coordinadas de las administraciones públicas y la sociedad civil en todos los ámbitos que tienen una influencia relevante sobre la salud de las personas y la población (Andreu Segura ha sido Secretario de la Comisión Interdepartamental de Salud Pública y coordinador del proyecto COMSalut. Actualmente jubilado, es Vocal del Consejo Asesor de Salud Pública y del Comité de Bioética de Catalunya

Si el tema es de vuestro interés, podéis leer más en este post que publicamos el año pasado sobre el anterior informe: Las políticas públicas en tiempos de crisis.

 

Felices fiestas desde el blog AQuAS

29 Dic
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Marta Millaret

Desde el blog AQUAS deseamos que estéis pasando unas felices fiestas y os queremos dar las gracias por leernos y seguirnos.

Semanalmente publicamos en catalán, castellano e inglés sobre temas relacionados con los proyectos que llevamos a cabo en AQuAS y también contamos con colaboraciones de autores invitados. La línea editorial del blog incluye la evaluación desde diferentes puntos de vista y áreas del sistema de salud.

De este modo, hemos tratado resultados en salud y calidad alcanzados por los diferentes agentes que integran el sistema sanitario, el conjunto de observatorios del sistema de salud de Cataluña (incluyendo el que analiza los efectos de la crisis en la salud de la población y el de innovación), investigación cualitativa, atención integrada, evaluación de mHealth, desigualdades en salud, participación de pacientes, comunicación médico-paciente, decisiones compartidas, preferencias de pacientes y ciudadanía, variaciones de la práctica médica, prevención de prácticas clínicas de poco valor, impacto de la investigación, tecnologías de la información y la comunicación, analítica de datos en investigación, herramientas de visualización de datos, innovación y gestión sanitaria, la perspectiva de género en la ciencia, cuestiones de estadística, seguridad clínica en la receta electrónica, cronicidad (sin olvidar la cronicidad infantil), los efectos de la contaminación atmosférica en la salud y temas de actualidad.

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Los artículos más leídos del 2016 han sido:

Pero hemos publicado muchos más textos -exactamente 51 posts sin contar éste- con el objectivo de compartir conocimiento y generar un espacio de reflexión plural y útil para todos.

Muchísimas gracias, felices fiestas y ¡hasta el año que viene!

Post elaborado por Marta Millaret (@MartaMillaret), editora del blog AQuAS.

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Igualdad, equidad, realidad: las desigualdades sociales de salud infantil

29 Sep

-El código postal es más importante para la salud infantil que el código genético (Anónimo).

-Se necesita a toda la tribu para criar a los niños (Proverbio africano).

luis-rajmilActualmente hay suficiente información acumulada que muestra que la trayectoria vital y las condiciones de vida prenatal y durante los primeros años de vida son factores con una gran influencia en la salud y la participación social del futuro adulto. La Comisión de Determinantes Sociales en Salud (CSDH) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto eliminar la brecha en salud en una generación señalando que las desigualdades durante el crecimiento y el desarrollo precoz de los menores son uno de los principales factores que contribuyen a crear y perpetuar las desigualdades en la salud en la edad adulta. Según la CSDH el nivel de estudios familiar, la educación en las etapas escolares y el rendimiento académico tienen un papel fundamental, del mismo modo que la exposición a situaciones de vulnerabilidad económica familiar.

El informe de UNICEF Innocenti RC13 ha puesto de manifiesto que en la liga de los países desarrollados, el Estado español es uno de los peores en relación con la capacidad del estado para reducir la brecha de desigualdades socioeconómicas desde el comienzo de la Gran Recesión.

La infancia es el grupo de riesgo poblacional más vulnerable y afectado en la actual situación de crisis económica: en Cataluña se calcula que uno de cada tres menores vive en situación de riesgo de pobreza, según datos del Instituto de Estadística de Cataluña del año 2015. Estos datos reflejan la grave repercusión que tienen en la vida de los niños y las niñas el paro, la precariedad laboral familiar y las políticas de (des)protección de la infancia, además del impacto del déficit histórico de inversión pública en políticas de protección de la infancia. En España, el número de familias que acuden a organizaciones no gubernamentales en demanda de ayuda para cubrir sus necesidades básicas se ha triplicado desde el año 2007.

Los efectos de la crisis económica en la salud de la población infantil a corto plazo dependen del grado de exposición a las privaciones materiales, de las condiciones de vida familiar, y del acceso a los servicios básicos mínimos además de la capacidad económica familiar para hacer frente a las necesidades infantiles. Como consecuencia de la crisis han aumentado los gradientes sociales en salud que ya existían. De modo que la desigualdad en la esperanza de vida al nacer entre un niño nacido en el barrio más acomodado de la ciudad de Barcelona y otro nacido en el menos acomodado, ha aumentado hasta los 8 años de diferencia (se refuerza la afirmación de que el código postal es más importante para la salud infantil que el código genético). Hay evidencia de una peor salud general y peor salud mental en menores de familias vulnerables que requieren ayuda para mantener su vivienda o que han sido desahuciadas, según un estudio del proyecto SOPHIE y Càritas de población a riesgo de desahucios o que ha sido desahuciada. Se ha detectado un aumento de la obesidad y el sobrepeso infantil en la población general de Cataluña aunque este aumento no puede atribuirse solamente a la crisis económica, puesto que ya se había detectado antes del inicio de la recesión. Pero la obesidad está relacionada a importantes gradientes sociales y estos han aumentado en los últimos años. La percepción de la calidad de vida relacionada con la salud ha empeorado en los menores de familias con nivel de estudios primarios respecto a los universitarios entre los años 2006 y 2012. También se ha detectado un impacto en salud perinatal con disminución de la fertilidad y aumento de la edad materna sobre todo del primer hijo/a, un aumento de los abortos en mujeres de 15-24 años, y un aumento del bajo peso al nacer en mujeres jóvenes en el Estado español.

Las políticas que se han puesto en marcha para hacer frente a esta situación no han resuelto los problemas, más bien están contribuyendo a aumentar la  brecha existente. La inversión en políticas públicas destinadas a la infancia en el Estado español es de las más bajas de la Unión Europea. Sociedades científicas locales, como la Sociedad Catalana de Pediatría (SCP), estatales como la Sociedad Española de Salut Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) e internacionales como la International Society of Social Pediatrics (ISSOP), las ONG como UNICEF y otras entidades piden a los gobiernos asegurar que los grupos de menores vulnerables no estén sometidos a mayores desventajas a causa de las políticas de recortes. Las medidas que se proponen son las siguientes: suspender los desahucios de familias con menores / asegurar medidas básicas contra la pobreza energética y la vivienda para todas las familias; promover el trabajo de calidad, juvenil y de los padres; mantener y financiar  los comedores escolares todo el año; asegurar el ingreso mínimo garantizado para las familias con menos recursos; y reducir las desigualdades regionales priorizando los distritos y municipios más desfavorecidos.

La escolarización precoz ha demostrado un impacto positivo en el desarrollo cognitivo, el nivel académico y las posibilidades futuras de inserción social de la población general y tiene un efecto especialmente positivo en la población con menos recursos y menos nivel educativo. Las propuestas en educación se resumen en asegurar el acceso a educación infantil; acceso universal al material y actividades escolares; y detección precoz e intervención de los casos de desventaja infantil.

En cuanto a las políticas sanitarias se propone fortalecer hábitos alimentarios y nutricionales saludables; promoción de la lactancia materna; expansión de programas y políticas que hayan demostrado mayor efectividad; asegurar los derechos de los menores con y sin discapacidades y cumplir la convención de los derechos de la infancia de las Naciones Unidas; y garantizar el acceso universal y efectivo a los servicios sanitarios para toda la población y la derogación del RD Ley 16/2012 de exclusión sanitaria.

Es esencial que todos los profesionales responsables de la atención a los menores y familias tomen conciencia y protagonismo en la disminución de las desigualdades sociales en salud y educación si el objetivo es conseguir futuras generaciones de adultos con oportunidades de salud equitativas.

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Entrada elaborada por Luis Rajmil (@LuisRajmil), pediatra y especialista en medicina preventiva y salud pública.

Las políticas públicas en tiempos de crisis

28 Ene

SalutPoblacióPor lo que ha sucedido en períodos de crisis económica ocurridos en otros tiempos y otros contextos se sabe que puede haber un aumento en la mortalidad de la población (tanto general como por algunas causas específicas como el suicidio), un aumento de los problemas de salud mental y un empeoramiento de los estilos de vida. También se sabe que las desigualdades en salud pueden aumentar, sobre todo debido a que la crisis afecta más a los grupos inicialmente en posiciones más vulnerables.

El segundo informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud de la población, que se presentó en público justo antes del descanso navideño, hace un seguimiento estrecho de los principales indicadores socioeconómicos y de salud a nivel territorial (por comarcas) y analiza su evolución. También analiza la relación entre indicadores socioeconómicos y los indicadores de salud, y proporciona información para definir o redefinir estrategias dirigidas al abordaje de los efectos de la crisis a partir de las necesidades detectadas a través del informe.

En este periodo de crisis en Cataluña, el paro –sobre todo el de larga duración– ha aumentado, y la producción (el valor añadido bruto de la economía) ha disminuido. La renta disponible de los hogares ha disminuido, la proporción de la población que estaba por debajo del umbral de pobreza ha aumentado, especialmente el grupo de personas menores de 16 años, y el porcentaje de familias que ha recibido transferencias del sistema de protección social ha aumentado.

La reducción de los ingresos públicos se tradujo en una disminución de los presupuestos, incluyendo el presupuesto del Departamento de Salud, notoria sobre todo a partir de 2011 hasta 2013. El sector salud tuvo que ajustarse y hacer la misma actividad con menos recursos, mejorando la eficiencia e intentando no perjudicar la cantidad y calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, en el periodo 2007-2013 la esperanza de vida se ha incrementado 1,8 años (1,5 en mujeres y 2,6 en hombres), como también lo ha hecho la esperanza de vida en buena salud.

Sin embargo, el impacto de la situación económica en la salud de las personas se hace patente: las personas en paro presentan una peor salud autopercibida, especialmente aquellas personas paradas desde hace más de un año, y una mayor prevalencia de riesgo de mala salud mental. De forma similar el consumo de tabaco, que se reduce en el global de la población, aumenta en las personas paradas, sobre todo entre los hombres. El consumo de riesgo de alcohol también es mayor en las personas desempleadas.

Focalizando el análisis en los grupos de población más vulnerables, el informe compara el grupo de población de 15 a 64 años que está exento de copago de farmacia (básicamente, personas paradas que han perdido el derecho al subsidio, con rentas de integración social o con pensiones no contributivas) con la población que realiza copago. En Cataluña el año 2014 había 187.775 personas de 15 a 64 años exentas de copago (2,3% de la población). Las personas exentas tenían el doble de probabilidad de consumir psicofármacos que la población con copago, y una probabilidad 1,5 veces mayor de ser ingresadas en el hospital. Este grupo realizó un número de visitas a la atención primaria 1,4 veces más alto, y fue atendido en centros de salud mental 3,5 veces más.

Es un hecho que las políticas públicas –sociales y económicas– tienen una influencia en el nivel de salud de la población y que modulan la influencia que tienen los factores socioeconómicos, el género y la inmigración en las desigualdades en salud. Las políticas de protección social parecen ser eficaces para amortiguar la influencia de las fluctuaciones macroeconómicas en las tasas de mortalidad. Las políticas orientadas a la equidad contribuyen a mejorar las desigualdades en salud. Poco tienen que ver las consecuencias que tuvo la crisis de Rusia de principios de los años noventa con las de Finlandia de la misma época, y las políticas desarrolladas por ambos gobiernos son la principal causa.

Dada la complejidad y el impacto múltiple que producen las crisis económicas, el abordaje desde las políticas públicas para paliar sus efectos debe ser intersectorial. Herramientas como el Plan interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) son claves para garantizar esta aproximación transversal, actuando sobre los determinantes de la salud para reducir o eliminar las desigualdades en salud. También es primordial mantener políticas de protección social (prestaciones de desempleo, prestaciones de jubilación, ayudas familiares, etc.) para mitigar la disminución de los ingresos familiares y sus consecuencias, pero estas deben ir acompañadas de políticas de fomento del empleo y de la reincorporación rápida al mundo laboral. Las políticas educativas son el otro gran pilar, dada la relación existente entre educación, nivel de ingresos y salud, y el hecho de ser un elemento que actúa de “ascensor social” entre generaciones. Las políticas dirigidas a los grupos más vulnerables, como la población de menos ingresos y la población infantil, merecen también una atención especial.

Por último, es imprescindible que el despliegue de todas estas políticas públicas sea evaluado a medio y largo plazo, a fin de ir validando su utilidad e impacto, y posibilitar su adaptación a los cambios que se vayan produciendo en el entorno.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz y Anna García-Altés (@annagaal)

La gran evasión

21 Ene
Joan MV Pons, responsable Evaluación AQuAS
Joan MV Pons

Hace pocos días, Anna Garcia-Altés hacía referencia en un post anterior al Premio Nobel de Economía -que Alfred Nobel nunca instituyó- 2015 Angus Deaton y sus trabajos sobre la desigualdad. No es sobre este tema que quisiera hablar hoy, sino de otro tema que también sale en el último libro del nuevo Nobel y que lleva por título “La gran evasión” (The great escape). Sí, como la película ambientada en un campo alemán de prisioneros de guerra que protagonizaba Steve McQueen y que rememora un hecho real de la segunda guerra mundial. Contrario a la realidad, el libro augura un mejor final. Para Deaton, la más grande escapada en la historia humana es la superación de la pobreza y, como decirlo, el envejecimiento de la muerte.

Por siglos y siglos, quien no moría en los primeros años de vida podía enfrentarse a años de miseria. Es a partir de este período llamado de la Ilustración, con la revolución científica y la revolución industrial subsiguiente, que algunos humanos en algunos países comenzaron a escapar de este destino.

En medio está la teoría de los gérmenes fundamentada a finales del siglo XIX y que superaba el paradigma de la teoría miasmática para explicar las enfermedades contagiosas. La clave estaba, sigue estando, en el conocimiento científico y su difusión. De ahí proviene el extraordinario aumento de la esperanza de vida, primero en los más acomodados y seguidamente al resto de la población.

Esta más alta esperanza de vida, manifestada especialmente en los países desarrollados, se ha debido en gran parte a la marcada reducción en la mortalidad infantil y, más recientemente, con la transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas no contagiosas, a la mejora en la esperanza de vida en la edad adulta (aumento de la esperanza de vida en ≥ 50 años a partir de 1950), sin que la longevidad haya mejorado sustancialmente. Todo esto lo muestra Deaton con datos y gráficos.

Para ejemplificarlo, Deaton hace mención del progreso para combatir la viruela, con la inoculación de la viruela (a partir de material de personas infectadas) primero y la vacuna mucho más segura que Edward Jenner introdujo después (1799). Han sido las medidas de salud pública de las últimas centurias, entre ellas el saneamiento, el suministro de agua potable, la nutrición y una mejor higiene, las que han dado lugar a la importante reducción en la mortalidad infantil.

Aquí no sólo ha sido el conocimiento, sino también la determinación de los poderes públicos de mejorar las condiciones de la población. La mejora en la esperanza de vida en la edad adulta se explica en buena parte por la reducción de la mortalidad cardiovascular por los avances diagnósticos y terapéuticos en este campo.

No sólo, como decíamos, ha aumentado la esperanza de vida, sino que también ha habido un importante incremento de la población mundial, una auténtica explosión a partir de la segunda mitad del siglo XX. Alarmas malthusianas surgieron de nuevo que, afortunadamente, fueron superadas por las mejoras en la productividad agrícola, sin excluirse iniciativas -con mejor o peor intención- por el control de la natalidad en los países en vías de desarrollo. De nuevo conocimiento (científico) y difusión del mismo.

Donde Deaton es muy crítico es en la forma en que operan las ayudas que fluyen de los países desarrollados a los países en vías de desarrollo. De los tiempos del imperialismo y colonización donde los recursos (naturales) iban de los países pobres a los ricos (siglo XIX), se ha pasado desde el final de la segunda guerra mundial en un flujo de recursos de los países desarrollados a países en vías de desarrollo.

Esta ayuda externa, sean fuentes gubernamentales o de ONG, a pesar de la ilusión que pueda despertar, si se sigue dando como hasta ahora, termina haciendo más daño que bien. En el libro no faltan ejemplos del derroche de recursos para gobiernos y políticos corruptos, otorgándose las donaciones o ayudas a países (gobierno a gobierno) y sin llegar a la gente. No digamos cuando estas ayudas forman parte de la geopolítica de las antiguas colonias o de los poderes contemporáneos.

Contrario a lo que denomina una visión hidráulica (de vasos comunicantes) y ingenieril, hay que invertir en proyectos y programas que favorezcan las condiciones para el desarrollo económico para así hacer que la ayuda sea innecesaria, pues no deja de ser paradójico en África que cuando más ayuda externa menos crece el PIB per cápita.

La ayuda sanitaria, sin menospreciar sus logros (campañas de vacunación, construcción de infraestructuras, fármacos contra el VIH/Sida, mosquiteras), no dejan de ser en la mayoría de casos programas de salud verticales con un foco muy específico. Esto contrasta con los programas horizontales dirigidos a reforzar los sistemas locales de atención sanitaria, en especial, una buena red de atención primaria y comunitaria.

A menudo la ayuda exterior y el desarrollo de la capacidad local no están alineadas, sino que una perjudica a la otra. Los subsidios de los países ricos a su agricultura -pensemos en la famosa PAC europea, la política agraria comunitaria- perjudica a los agricultores de los países pobres donde la mayor parte de la población activa trabaja la tierra. Hay formas más efectivas de ayudar.

(Cabe decir que otro laureado con el Nóbel de economía Robert Fogel (1926-2013) ya había escrito sobre la gran escapada en “The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100” (2004), texto que Deaton cita y había revisado. Agradezco a Anna García-Altés que me llamara la atención sobre esto)