Desigualtats socioeconòmiques en salut: algunes reflexions sobre els resultats de la primera anàlisi amb dades individuals de tota la població de Catalunya

11 maig

Guillem López Casasnovas, Anna García-Altés

L’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya ha publicat recentement l’informe sobre els efectes de la crisi en la salut de la població. Amb aquest, l’Observatori ha publicat ja tres informes i un monogràfic.

La gran novetat de l’informe d’aquest any és que per primera vegada s’analitzen les desigualtats socioeconomiques en l’estat de la salut i la utilització de serveis sanitaris públics segons el nivell socioeconòmic de la població, utilitzant informació individual de la totalitat dels habitants de Catalunya. Amb aquest propòsit s’ha construït una classificació que té en compte tant la situació laboral de la persona com el seu nivell de renda, a partir de la informació de les prestacions econòmiques del sistema de la Seguretat Social i de la informació sobre el nivell de copagament farmacèutic de les persones.

¿Quines reflexions podem aportar?

La crisi econòmica dels últims anys ha tingut un impacte important sobre els determinants socials de la salut, limitant la renda disponible de la ciutadania i afectant les seves condicions de vida, treball i vivenda. Malgrat això, comprendre els mecanismes segons els quals les desigualtats socials incideixen en la salut poblacional, a efectes de com es poden combatre o neutralitzar de la manera més efectiva possible, a cada lloc i moment, continua sent una assignatura pendent de la nostra política social.

La simple constatació dels efectes de les crisis sobre les desigualtats de renda primer, i de salut després, no dóna pistes sobre com els elements sorgeixen i interaccionen. Algú pot pensar que la causa fonamental de les desigualtats en salut són conseqüència dels efectes de la retallada en la despesa sanitària per equilibrar la caiguda dels ingressos fiscals? Que retornant el finançament als nivells anteriors a la crisi es pot considerar l’increment de desigualtat eliminat?

Certament, alguns sistemes sanitaris europeus han mostrat una millor resistència que d’altres davant de la crisi i, entre els factors que expliquen aquesta millor resposta, hi ha per alguns autors les polítiques públiques de despesa en salut. Però, parlem de resiliència en els nivells de despesa o de sistemes que han sabut respondre millor a la crisi amb la refocalització dels recursos disponibles en cada cas, amb l’acceptació que més despesa sanitària no sempre és millor i que ara més que mai ha estat necessari prioritzar?

Estem dient, d’aquesta manera, que la inèrcia, la incapacitat d’adaptació a les conjuntures econòmiques canviants, és l’element decisiu? No és potser probable que gastant “a pinyó fix”, davant d’una reducció de recursos assistencials, no només s’empitjora la salut de la població, sinó que la fa més desigual? Són factors de demanda els decisius, com l’atur més elevat, la reducció de les expectatives de consum, els impagaments davant compromisos del passat assumits amb poc seny, l’angoixa i la pèrdua d’autoestima els vectors rellevants?

Per derivar més la desigualtat, i no només la major pèrdua de salut, encara hem d’assumir algunes hipòtesis sobre el comportament de la demanda, resultat de les elasticitats preu i renda, per poder identificar un augment en les desigualtats de salut com a resultat de la crisi econòmica.

Això podria no tenir lloc, però, si el sistema perdés universalisme, fos més selectiu, prioritzés millor les noves i majors necessitats relatives de determinats col·lectius. O en el cas que donada l’elasticidad-renda, els grups d’ingrès mig/alt abandonessin les assegurances complementàries, i amb aquest fet es veiés afectada la seva salut.

Notem que aquestes poden ser suposicions no estranyes per alguns pel fet que seguirien la mateixa lògica que la de molts analistes que enllacen resultats de salut amb consums sanitaris (no a necessitats correctament estandarditzades), atribuint majors nivells de salut a usuaris dels serveis que combinen l’accés als serveis sanitaris públics i privats.

Altres formes de protecció social com les que asseguressin uns nivells adequats de despesa sanitària pública evitant llacunes de cobertura sanitària, tant legals com de cost-oportunitat d’accés als serveis gratuït haurien de contemplar-se d’una manera molt més específica. Això pot afectar treballadors autònoms, immigrants il·legals i treballadors per compte d’altri que eviten l’absentisme per por a perdre un lloc de feina, i dels que tenen nivells inferiors de pagament directe per part de la ciutadania per fer-se càrrec dels serveis sanitaris privats alternatius.

I es que, en general, no suposa igual mecanisme de reacció un canvi en desigualtat en rentambio en desigualdad en renda per un augment addicional de l’atur (cas espanyol) que per un augment de rendes dels més rics respecte dels menys (com en el cas dels països nòrdics), o en contextos en què la pèrdua de feina redueix estrés i facilita el “jogging” com assenyala alguna literatura nord-americana.

Tot això, certament, s’ha de posar en el context de cada situació, considerar els estils de vida, valorar no per renda sinó per riquesa (la composició d’actius aquí és important atesa l’enorme caiguda dels preus dels actius, amb majors efectes en els grans patrimonis), ja sigui per individu, perceptor de renda o cap de família.

A més, tot i poder identificar els mecanismes que interaccionen en les desigualtats de salut d’arrel socioeconòmica, la prudència exigeix limitar les conclusions a un país concret, temps i lloc, amb dubtes sobre si el que es conegui del passat pugui informar amb garanties les correccions necessàries del futur.

La revisió de la literatura sobre l’impacte de les crisis econòmiques -prèvies a la crisi de  2008- en la salut de les poblacions apunta, amb totes les matisacions anteriors, a un augment de la mortalitat per totes les causes associades a l’atur, l’augment dels suïcidis -tot i que amb matisos- i a un augment dels problemes de salut mental. Les persones més afectades pels efectes de la crisi són les que pertanyen als col·lectius més vulnerables (específicament, persones amb atura de llarga durada) i els nens.

A Espanya, alguns indicadors a nivell global com l’esperança de vida o la mortalitat general no sembla que s’hagin vist afectats per la crisi econòmica recent però sí que hi ha evidències d’efectes de la crisis sobre els determinants de la salut, els canvis d’alguns estils de vida i en alguns casos d’accés als serveis sanitaris.

Més enllà de les limitacions que imposen les dades, ceteris paribus. En el futur serà molt important el seguiment de les diferents onades d’anàlisis que pugui oferir l’Observatori, a efectes d’entendre quins vectors empenyen les variacions en les desigualtats observades i en la mesura que aquestes siguin rellevants en l’abordatge polític (tal com ens recorden els treballs pioners de John Roemer, no totes les desigualtats ho són), i com abordar-los a partir de la comprensió de com operen els seus mecanismes fonamentals.

Això remarca la importància de com l’anàlisi hauria de generar més ocupació entre els estudiosos i menys una suposada preocupació de grups que en l’ús polític del tema de les desigualtats socioeconòmiques i la salut mantenen objectius propis que no sempre es corresponen amb els interessos generals.

Entrada elaborada per Anna García-Altés (@annagaal) i Guillem López Casasnovas.

Les polítiques públiques en temps de crisi

28 gen.

SalutPoblacióPel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.

El segon informe de l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població, que es va presentar en públic just abans del descans nadalenc, fa un seguiment estret dels principals indicadors socioeconòmics i de salut a nivell territorial (per comarques) i n’analitza l’evolució. També analitza la relació entre indicadors socioeconòmics i els indicadors de salut, i proporciona informació per definir o redefinir estratègies dirigides a l’abordatge dels efectes de la crisi a partir de les necessitats detectades a través de l’informe.

En aquest període de crisi a Catalunya, l’atur –sobretot el de llarga durada– ha augmentat, i la producció (el valor afegit brut de l’economia) ha disminuït. La renda disponible de les llars ha disminuït, la proporció de la població que estava per sota del llindar de pobresa ha augmentat, especialment el grup de persones menors de 16 anys, i el percentatge de famílies que ha rebut transferències del sistema de protecció social ha augmentat.

La reducció dels ingressos públics es va traduir en una disminució dels pressupostos, incloent-hi el pressupost del Departament de Salut, notòria sobretot a partir del 2011 fins al 2013. El sector salut va haver d’ajustar-se i fer la mateixa activitat amb menys recursos, millorant l’eficiència i intentant no perjudicar la quantitat i qualitat dels serveis sanitaris. Tot i això, en el període 2007-2013 l’esperança de vida s’ha incrementat 1,8 anys (1,5 en dones i 2,6 en homes), com també ho ha fet l’esperança de vida en bona salut.

Tot i això, l’impacte de la situació econòmica en la salut de les persones es fa palès: les persones a l’atur presenten una pitjor salut autopercebuda, especialment aquelles persones aturades des de fa més d’un any, i una major prevalença de risc de mala salut mental. De manera semblant el consum de tabac, que es redueix en el global de la població, augmenta en les persones aturades, sobretot entre els homes. El consum de risc d’alcohol també és major en les persones aturades.

Focalitzant l’anàlisi en els grups de població més vulnerables, l’informe compara el grup de població de 15 a 64 anys que està exempt de copagament de farmàcia (bàsicament, persones aturades que han perdut el dret al subsidi, amb rendes d’integració social o amb pensions no contributives) amb la població que realitza copagament. A Catalunya l’any 2014 hi havia 187.775 persones de 15 a 64 anys exemptes de copagament (2,3% de la població). Les persones exemptes tenien el doble de probabilitat de consumir psicofàrmacs que la població amb copagament, i una probabilitat 1,5 vegades major de ser ingressades a l’hospital. Aquest grup va realitzar un nombre de visites a l’atenció primària 1,4 vegades més alt, i va ser atès en centres de salut mental 3,5 vegades més.

És un fet que les polítiques públiques –socials i econòmiques– tenen una influència en el nivell de salut de la població i que modulen la influència que tenen els factors socioeconòmics, el gènere i la immigració en les desigualtats en salut. Les polítiques de protecció social semblen ser eficaces per amortir la influència de les fluctuacions macroeconòmiques en les taxes de mortalitat. Les polítiques orientades a l’equitat contribueixen a millorar les desigualtats en salut. Poc hi tenen a veure les conseqüències que va tenir la crisi de Rússia de principis dels anys noranta amb les de Finlàndia de la mateixa època, i les polítiques desenvolupades per ambdós governs en són la principal causa.

Atesa la complexitat i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar-ne els efectes ha de ser intersectorial. Eines com el Pla interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) són claus per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut. També és cabdal mantenir polítiques de protecció social (prestacions d’atur, prestacions de jubilació, ajudes familiars, etc.) per mitigar la disminució dels ingressos familiars i les seves conseqüències, però aquestes han d’anar acompanyades de polítiques de foment de l’ocupació i de la reincorporació ràpida al món laboral. Les polítiques educatives són l’altre gran pilar, atesa la relació existent entre educació, nivell d’ingressos i salut, i el fet de ser un element que actua “d’ascensor social” entre generacions. Les polítiques dirigides als grups més vulnerables, com la població de menys ingressos i la població infantil, mereixen també una atenció especial.

Per últim, és imprescindible que el desplegament de totes aquestes polítiques públiques sigui avaluat a mitjà i llarg termini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, i possibilitar-ne l’adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz i Anna García-Altés (@annagaal)