La gran evasió

21 gen.
 Joan MV Pons Joan MV Pons, responsable Avaluació AQuAS

Joan MV Pons

Fa pocs dies, l’Anna Garcia-Altés feia referència al Premi Nobel d’economia -que Alfred Nobel mai va instituir- 2015 Angus Deaton i els seus treballs sobre la desigualtat. No és sobre aquest tema que voldria parlar, sinó d’un altre que també surt en el darrer llibre del nou Nobel i que porta per títol “La gran evasió” (The great escape), sí, com la pel·lícula ambientada en un camp alemany de presoners de guerra que protagonitza Steve McQueen i que rememora un fet real de la segona guerra mundial. Contrari a la realitat, el llibre augura un millor final.. Per a Deaton, la més gran escapada en la història humana és la superació de la pobresa i, com dir-ho, l’envelliment de la mort.

Per segles i segles, qui no moria en els primers anys de vida podia enfrontar-se a anys de misèria. És a partir d’aquest període anomenat de la Il·lustració, amb la revolució científica i la revolució industrial subsegüent que alguns humans en alguns països van començar a escapar d’aquest destí.

Entremig hi ha la teoria dels gèrmens fonamentada a finals del segle XIX i que superava el paradigma de la teoria miasmàtica per explicar les malalties contagioses. La clau estava, segueix estant, en el coneixement científic i la seva difusió. D’aquí prové l’extraordinari augment de l’esperança de vida, primer en els més benestants i, seguidament, a la resta de la població.

Aquesta més alta esperança de vida, manifestada especialment en els països desenvolupats, ha estat deguda en gran part a la marcada reducció en la mortalitat infantil i, més darrerament, amb la transició epidemiològica cap a malalties cròniques no contagioses, a la millora en l’esperança de vida a l’edat adulta (augment de l’esperança de vida en ≥ 50 anys a partir de 1950), sense que la longevitat hagi millorat substancialment. Tot això ho mostra Deaton amb dades i gràfics.

Per exemplificar-ho, Deaton fa esment del progrés per combatre la verola, amb la inoculació de la verola (a partir de material de persones infectades) primer i la vacuna molt més segura que Edward Jenner va introduir després (1799). Han estat les mesures de salut pública de les darreres centúries, entre aquestes el sanejament, el subministrament d’aigua potable, la nutrició i una millor higiene, les que han donat lloc a la important reducció en la mortalitat infantil.

Aquí no sols ha estat el coneixement, sinó també la determinació dels poders públics de millorar les condicions de la població. La millora en l’esperança de vida a l’edat adulta s’explica en bona part per la reducció de la mortalitat cardiovascular pels avenços diagnòstics i terapèutics en aquest camp.

No sols, com dèiem, ha augmentat l’esperança de vida, sinó que també hi ha hagut un important increment de la població mundial, una autèntica explosió a partir de la segona meitat del segle XX. Alarmes malthusianes sorgiren de nou que, afortunadament, foren superades per les millores en la productivitat agrícola, sense excloure’s iniciatives -amb millor o pitjor intenció- pel control de la natalitat en els països en vies de desenvolupament. De nou coneixement (científic) i difusió del mateix.

On Deaton és molt crític és en la manera com operen les ajudes que flueixen dels països desenvolupats als països en vies de desenvolupament. Dels temps de l’imperialisme i colonització on els recursos (naturals) anaven dels països pobres als rics (segle XIX), s’ha passat des del final de la segona guerra mundial a un flux de recursos dels països desenvolupats a països en vies de desenvolupament.

Aquesta ajuda externa, siguin fonts governamentals o d’ONG, malgrat la il·lusió que pugui despertar, si se segueix donant com fins ara, acaba fent més mal que bé. En el llibre no falten exemples del malbaratament de recursos per governs i polítics corruptes, atorgant-se les donacions o ajudes a països (govern a govern) i sense arribar a la gent. No diguem quan aquestes ajudes formen part de la geopolítica de les antigues colònies o dels poders contemporanis.

Contrari al que anomena una visió hidràulica (de vasos comunicants) i enginyeril, cal invertir en projectes i programes que afavoreixin les condicions pel desenvolupament econòmic per així fer que l’ajuda sigui innecessària, doncs no deixa de ser paradoxal a l’Àfrica que, quan més ajuda externa menys creix el PIB per càpita.

L’ajuda sanitària, sense menystenir els seus èxits (campanyes de vacunació, construcció d’infraestructures, fàrmacs contra el VIH/Sida, mosquiteres), no deixen de ser en la majoria de casos programes de salut verticals amb un focus ben específic. Això contrasta amb els programes horitzontals adreçats a reforçar els sistemes locals d’atenció sanitària, en especial, una bona xarxa d’atenció primària i comunitària.

Sovint l’ajuda exterior i el desenvolupament de la capacitat local no estan alineades, sinó que una perjudica a l’altra. Els subsidis dels països rics a la seva agricultura –pensem en la famosa política agrària comuna (PAC) europea – perjudica als pagesos dels països pobres on la major part de la població activa treballa la terra. Hi ha formes més efectives d’ajudar.

(Cal dir que un altre llorejat amb el Nobel d’economia, Robert Fogel (1926-2013), ja havia escrit sobre la gran escapada a “The Escape from Hunger and Premature Death, 1700-2100” (2004), text que Deaton cita i que havia revisat. Agraeixo a l’Anna Garcia-Altés que em cridés l’atenció sobre això)

Pressupostos públics en sanitat a deu anys vista (segona part)

1 oct.

Joan-PonsJoan MV Pons, Responsable Avaluació AQuAS

Si a l’anterior post examinàvem l’evolució a la darrera dècada (2005-2015) del pressupost públics en sanitat i comparàvem la seva distribució segons línies principals de serveis, en aquesta segona part ho mirarem per patologies (problemes de salut) d’acord amb la Classificació Internacional de Malalties (CIM) de l’OMS que categoritza els diagnòstics segons òrgans (aparells o sistemes) o segons origen.

Sense títol Continue reading

Pressupostos públics en sanitat a deu anys vista (primera part)

24 set.

Joan-PonsJoan MV Pons, Responsable Avaluació AQuAS

L’any 2007 es publicava un treball de recerca en economia de la salut de gran interès i que havia estat promogut des del Departament de Salut.1 L’estudi distribuïa el pressupost sanitari públic de l’any 2005, no només entre les 17 categories de la Classificació Internacional de Malalties (CIM), sinó també pel tipus d’assistència i línies principals de serveis. No hi ha dubte que el treball aportava un punt de referència per a la planificació i gestió sanitària i el sorprenent ha estat que, fins molt darrerament,2 no apareguessin dades més recents d’aquesta mena i obtingudes amb una metodologia semblant. Em consta que ha estat interès personal del Conseller el fet de veure les dades d’aquesta manera.

I en aquest interval, 2005-2015, què diuen els números, millor dit, els euros? Primer mirem el global i desprès els gràfics per apartats. Continue reading

De vegades no fer res és l’acció més correcta

30 jul.

Joan-PonsJoan MV Pons, Responsable Avaluació AQuAS

Fer, actuar, és irresistible i deu formar part de l’espècie humana, com un ressort sempre a punt de ser utilitzat, fora que es tracti de contempladors, eremites i estilites (Sant Simeó). En la medicina i salut pública es temen més les fallides per omissió, per deixar de fer, que per comissió. Sovint s’actua demanant proves analítiques o d’imatge, pensant que aquestes, fora de la lleu punxada o d’una mica de radiació (bastant més si és una tomografia computada), no poden causar cap perjudici, no tenen efectes adversos. Però no és així. Deixem al marge que qualsevol prova innecessària (que no aportarà nova informació i que si ho fa no modificarà el maneig del malalt) és tirar els diners (de tots). Qualsevol intervenció mèdica, preventiva, diagnòstica o terapèutica, de la mena que sigui, aportant els seus beneficis, comporta els seus riscos. No pot ser de cap altre manera. La qüestió no cal dir-ho, és saber sospesar correctament els pros i contres i escollir amb saviesa. Continue reading

Pràctica mèdica: fer molt o fer el necessari?

22 gen.

Joan-PonsJoan MV Pons. Responsable Avaluació AQuAS

La medicina, que és una ciència imperfecte (per això allò de l’art), però també un ofici, ha tendit sempre, potser més pel segon que pel primer, a actuar, a fer quelcom, malgrat això no servís de res, causés un greu perjudici (les sagnies) o, si tenia un efecte beneficiós, aquest no s’aclarís fins molts anys desprès (la mateixa vacuna de la verola de Jenner). Fer, per mostrar que alguna cosa s’ha fet o, encara més, afegint successives intervencions, per mostrar que s’ha fet tot el que es podia fer. Per què aquest afany de fer i fer més cada vegada?

Les raons poden ser diverses. Una, ben simple, lligada a l’ofici i a la pràctica privada (les d’assegurances privades), és que, si et paguen per fer, acabes fent més del necessari, especialment proves diagnòstiques. Sempre amb la millor intenció, per a no oblidar res, recollir la màxima informació, fins i tot per cobrir qualsevol possibilitat remota d’un diagnòstic inversemblant. La medicina defensiva sorgeix d’aquí i es dóna més en els països sobrats d’advocats on el temor al litigi -fonamentat per una casuística creixent- porta a una inflació de proves i més proves. El cas de Dr. Daniel Merenstein, un resident de 3r any, amb un pacient i el PSA és ben notori (el poden llegir a “Winners and Losers“, un article de la Secció A piece of my mindde JAMA).

Continue reading