To drip or not to drip (and thus, ship); aquesta és la qüestió!!

14 des.
Sònia Abilleira

La demostració al 2015 de l’eficàcia de la trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic agut causat per l’obstrucció d’una gran artèria del cervell representa un canvi de paradigma atès que ens obliga a repensar els sistemes organitzats d’atenció de les persones amb ictus agut.

Aquests models organitzats, o sistemes de codi ictus com es coneixen en el nostre entorn, es van començar a desenvolupar entre finals dels 90 i inicis del 2000 com a resposta a les evidents dificultats observades en l’accés al tractament trombolític intravenós, un tractament altament temps dependent, degut eminentment al retard en l’arribada dels pacients als serveis d’urgències.

Encertadament, aquestes dificultats es van superar amb el desenvolupament de sistemes d’atenció organitzats que protocol·litzaven el trasllat ràpid d’aquests pacients a hospitals específicament designats i prealertats, preparats per gestionar aquests casos amb competència.

Recentment, disposem d’evidència científica que estableix que la trombectomia mecànica és el nou estàndard terapèutic en els casos d’ictus ocasionats per obstruccions de grans artèries cerebrals, clínicament més greus, on l’efecte de la trombòlisi intravenosa és molt limitat (taxes de revascularització màximes del 30%). La trombectomia mecànica, però, és un tractament altament especialitzat i complex que ha de ser realitzat, tan aviat com sigui possible, en centres d’elevada tecnologia per garantir uns resultats adequats.

Aquesta tendència recentralitzadora de la realització del tractament endovascular contrasta amb la descentralització que en el seu moment es va fer per assegurar un accés adequat al tractament trombolític que necessàriament ha de ser administrat en les primeres 4,5 hores posteriors a l’inici dels símptomes. És per aquest motiu que actualment es parla d’un canvi de paradigma per referir-se a l’obsolescència dels models assistencials de l’ictus desenvolupats en l’era de la trombòlisi, ara que ja som plenament en l’era de la trombectomia.

La situació actual és encara més complexa si tenim en compte el què els assaigs de trombectomia mecànica van establir: que la teràpia endovascular era millor que el tractament mèdic, incloent la trombòlisi intravenosa. En conseqüència, l’estàndard actual d’atenció estableix que, per als pacients sense contraindicacions per al tractament trombolític, aquest s’ha de fer al més aviat possible abans de la trombectomia.

En les àrees urbanes metropolitanes, majoritàriament cobertes per hospitals amb capacitat per realitzar tots dos tractaments, la translació dels resultats dels assaigs a la pràctica clínica no suposa un problema.

Ara bé, la pregunta és: què cal fer quan l’ictus succeeix en alguna de les àrees cobertes primàriament per centres sense capacitat endovascular? Hem d’aturar el pacient a l’hospital d’ictus més proper, prioritzant així la trombòlisi intravenosa, fins i tot si amb aquesta decisió estem endarrerint l’arribada del pacient al centre terciari d’ictus, l’únic amb capacitat per fer la trombectomia? O hem de traslladar aquests pacients directament al centre terciari d’ictus entenent que la trombectomia és l’única opció terapèutica vàlida en aquests casos, fins i tot si això significa endarrerir o negligir la trombòlisi intravenosa?

Aquesta és, de fet, la controvèrsia entre el model “drip-and-ship” que dóna prioritat a la trombòlisi, i el model “mother-ship” que recolza l’estratègia contrària i defensa el transport directe a l’hospital terciari on es pot fer tot el procés assistencial íntegre: des del diagnòstic ultraràpid a qualsevol tipus de teràpia de reperfusió.

Per acabar-ho d’adobar, cal tenir en compte que aquests models es basen en la selecció prehospitalària de pacients amb una elevada sospita d’ictus però sense confirmació ni del diagnòstic, ni dels subtipus d’ictus, isquèmic o hemorràgic.

En el moment actual, no disposem de l’evidència necessària per prioritzar el trasllat dels pacients amb ictus agut seguint el protocol “drip-and-ship” o “mother-ship” i és per aquest motiu que a Catalunya, des de principis d’enguany, s’està duent a terme l’estudi RACECAT (NCT02795962) que pretén donar resposta a aquesta controvèrsia.

Aquest estudi és possible gràcies a l’esforç d’un nombre molt elevat de professionals sanitaris: des dels responsables de l’atenció prehospitalària (SEM/112), específicament formats en l’ús de l’escala RACE (una escala per avaluar la gravetat de l’ictus i, per tant, aquells casos amb una major probabilitat de tenir una obstrucció de gran vas i susceptibles de ser tractats amb trombectomia mecànica), fins als responsables de l’atenció al cadascun dels 26 hospitals de la xarxa de codi ictus de Catalunya. Voleu saber-ne més? No us perdeu aquest video.

L’estudi RACECAT està en marxa i en un parell d’anys l’evidència derivada d’aquest estudi ens permetrà modificar els circuits assistencials en el cas d’un codi ictus greu per tal d’oferir el major benefici clínic a aquests pacients.

Entrada elaborada per Sònia Abilleira.

Les pràctiques clíniques de poc valor des de la perspectiva de la ciutadania

13 oct.

Durant la cinquena edició del congrés internacional Preventing Overdiagnosis es van abordar estratègies per implementar solucions per evitar el sobrediagnòstic i la sobreutilització a partir de l’evidència científica disponible.

En aquesta edició celebrada a la ciutat de Quebec (i que l’any passat s’havia celebrat a Barcelona), a més a més de la implicació dels professionals i de les organitzacions, els pacients van tenir l’oportunitat de participar més activament.

Es van mostrar experiències en diferents àmbits assistencials sobre l’ús de les millors pràctiques per comunicar i apoderar els pacients i també per assolir una millor comprensió del concepte de decisions compartides.

Diferents iniciatives mundials van abordar les millors pràctiques per apoderar la ciutadania en temes relacionats amb pràctiques de poc valor, sobrediagnòstic i sobretractament. Es van compartir experiències i es va iniciar el debat al voltant de temes fonamentals com la comunicació i la participació dels pacients.

En els darrers anys, el projecte Essencial ha estudiat la perspectiva dels professionals sanitaris sobre les pràctiques de poc valor, les seves causes i possibles solucions per evitar-les.

L’equip Essencial compta amb la implicació de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo i Hortènsia Aguado

Per exemple, en un post anterior, vam explicar els resultats d’una enquesta que vam realitzar en l’àmbit de l’atenció primària a professionals. Els resultats d’aquesta enquesta van evidenciar la necessitat d’implicar i apoderar més a la població. Els pacients són també decisors rellevants en relació a les seves necessitats i a la demanda de determinats serveis sanitaris. Per tant, el projecte ha d’anar acompanyat d’una estratègia de comunicació dirigida, no només als pacients, sinó a tota la ciutadania en general.

Per això, des del projecte Essencial ens ha interessat conèixer, a més de la perspectiva dels professionals, l’opinió dels pacients. En el congrés internacional Preventing Overdiagnosis 2017, vam participar explicant com es va realitzar una primera aproximació exploratòria per detectar les creences, actituds i percepcions dels pacients sobre els elements més importants a la consulta, les pràctiques de poc valor i els components essencials d’una comunicació efectiva entre professionals i pacients. La finalitat era comprendre la posició de les persones abans d’iniciar possibles intervencions entre la ciutadania i la determinació de les eines i els canals més efectius de comunicació.

A Catalunya, a finals de l’any 2016, AQuAS va realitzar el primer estudi qualitatiu exploratori utilitzant un grup focal amb pares de nens assignats a un equip d’atenció primària. Les pràctiques de poc valor en pediatria estan associades a un sobrediagnòstic freqüentment relacionat amb antibiòtics, broncodilatadors, antitèrmics, proves d’imatge, entre d’altres. Aquests escenaris s’han traslladat a la discussió amb els pacients. En total van participar set dones, mares i àvia, de 14 nens.

El primer punt a discutir van ser els elements més importants a la consulta amb els professionals sanitaris. Es va trobar que el tracte (29%) i la informació rebuda (28%) per part dels professionals són els elements més importants (representen aquests dos elements, aproximadament, el 60% de les mencions fetes pels participants en l’estudi). Després, la relació amb el professional (15%) sovint lligada al grau de confiança, sentir que s’atenen les demandes o necessitats (12%), la informació sol·licitada (9%) i el diagnòstic (5%).

Els participants no coneixien el concepte de pràctica de poc valor però sí que reconeixien situacions de prescripció de medicaments excessiva o de sol·licitud de proves innecessàries, especialment en els serveis d’urgències i en les consultes privadas.

Respecte a la comunicació, les participants van expressar que valoraven que els professionals es comuniquessin de manera simple i directa, explicant les raons de les decisions que es prenien. Així mateix, els va semblar important rebre per part dels professionals informació en paper, que poguessin consultar després a casa. Van expressar que els agradaria que hi haguessin més sessions informatives o grups comunitaris on s’expliquessin aquest tipus de temes i poder tenir així un major coneixement sobre aquest tipus de pràctiques.

En el nostre context, aquest és el primer estudi exploratori per identificar pràctiques de poc valor i estratègies de comunicació amb la ciutadania; es tracta de l’inici d’una sèrie d’estudis en la població.  Malgrat això, una de les limitacions amb què ens vam trobar va ser el fet que la participació va ser més baixa que l’esperada. Tot i que el terme “pràctica de poc valor” no és conegut, els participants identifiquen situacions on han viscut situacions d’aquest tipus.

És important remarcar com els pacients valoren el tracte i la informació rebuda, així como la relació professional-pacient. De la mateixa manera, els pacients reconeixen la necessitat de les habilitats de comunicació dels professionals i la necessitats d’eines de suport per assolir una comunicació efectiva.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

 

Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?

18 juny

Jordi VarelaJordi Varela, Editor del blog “Avenços en Gestió Clínica

Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l’ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l’ús de llit d’hospital és el recurs sanitari més car de tota l’oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l’ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d’accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l’empara de King’s Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l’impacte d’un nou fàrmac per a l’asma. Continue reading