Nuevas perspectivas de evaluación: buenos resultados en salud en comunidades con atención no satisfactoria

29 Ene

Mireia Espallargues Mireia Espallargues. Responsable Calidad Atención Sanitaria AQuAS

Identificar pacientes con buenos resultados en comunidades con atención no satisfactoria puede ser clave para descubrir factores de éxito

Son varias las iniciativas que abogan por una atención de mayor valor (high-value care) para contribuir a una mayor eficiencia y sostenibilidad de los sistemas de salud. Este valor se interpreta como la obtención de mejores ganancias en salud en relación a los costes, algo que se traduce en un mejor uso de los recursos disponibles (1). La aproximación más tradicional para detectar este valor potencial se ha basado en la identificación de pacientes con un mal estado de salud para poder establecer las posteriores medidas correctoras que conduzcan a un buen resultado.

En un artículo publicado en la revista New England Journal of Medicine, Sequist y Taveras (2) proponen analizar el problema desde una óptica diferente:

  1. Identificar a los pacientes que van bien («positive outliers«)
  2. Analizar qué factores pueden influir en su buen estado de salud
  3. Diseminar los factores de éxito detectados y hacerlos extensivos al resto del sistema

Para lograrlo, los autores proponen una nueva aproximación para medir y analizar la información. Se trata de relacionar el sistema de provisión, la comunidad y el paciente en un esfuerzo integrado como estrategia para conseguir mejorar la salud de la población. Este tipo de abordaje refuerza los modelos de evaluación que AQuAS está aplicando en ámbitos como la atención a la cronicidad y la atención social y sanitaria integrada en nuestro país (3-5).

Determinantes de salud y determinantes sociales

Según los autores, el estado de salud de la población es el resultado de un complejo entramado de interacciones entre las características individuales de los pacientes y de otros determinantes de la salud dependientes del área de residencia (la comunidad). Lo más destacado es que la mayoría de determinantes que inciden sobre la salud de las personas se generarían fuera de la provisión de servicios del sistema sanitario. Estos factores, que algunos estudios situarían en un 80%, tienen un profundo efecto en cómo los pacientes interaccionan con el sistema y, en consecuencia, en la calidad de la atención que reciben y sus resultados de salud.

De esta manera, las políticas y las actuaciones en ámbitos como por ejemplo la vivienda, el empleo o el bienestar social no pueden quedar desvinculadas de las evaluaciones sobre la salud y el sistema sanitario. Hay que reforzar pues la necesidad de introducir, en el marco de las políticas públicas y sociales, el concepto de salud como un elemento para ser contemplado en toda su dimensión y evaluado de manera integrada conjuntamente con otros determinantes sociales además del propio sistema sanitario (6).

El reto de evaluar la atención integrada

Ante esta nueva aproximación se hace necesario realizar un análisis del desempeño (performance) a nivel comunitario, generalmente focalizado en el área de residencia. Este análisis permitirá que el sistema de provisión obtenga un mejor conocimiento sobre su población y pueda identificar donde se agrupan los pacientes dentro de las comunidades, así como cuáles son los factores del entorno que pueden afectar los resultados de salud. Esto representa un salto cualitativo más allá del análisis tradicional de cada una de las unidades del sistema de provisión de servicios (hospitales, centros de atención primaria, equipos asistenciales, etc.) Entre las ventajas de esta nueva estrategia cabe destacar la identificación de los pacientes que residen en las comunidades donde la calidad de la atención y los resultados no son satisfactorios, la detección de abordajes prometedores para los pacientes en estas comunidades y la integración de estas estrategias de éxito en los planes de atención de los pacientes.

La definición de la comunidad y el análisis de los datos para ser evaluados

Para llevar a cabo este tipo de evaluación es necesario, en primer lugar, disponer de una buena definición operativa de «comunidad» así como de una infraestructura robusta para el análisis de los datos. El segundo paso consiste en la identificación de los llamados outliers positivos -valores extremos con buenos resultados- en comunidades con mal desempeño o con elevada carga de enfermedad –hotspot communities-. Es decir, la identificación de enfermos atendidos con buen resultado de salud en un entorno de provisión no satisfactoria y, en particular, aquellos que tenían históricamente malos resultados y que han tenido mejoras recientes. Una vez detectados los factores de éxito se pasaría a la fase de escalar o extender las estrategias al resto del territorio.

En el caso concreto del proyecto de evaluación de la atención a la cronicidad se han identificado territorios con programas o modelos de atención a la cronicidad que buscan una mayor integración asistencial dado el gran impacto en morbi-mortalidad y en el uso de recursos que supone la población crónica compleja. Posteriormente, el análisis desde esta visión territorial o de comunidad -teniendo en cuenta los diversos recursos asistenciales e intervenciones en el territorio- nos ha permitido identificar los programas o modelos que se comportan mejor en relación a una serie de indicadores de resultados en salud de varias dimensiones de la calidad asistencial. De esta manera podemos seleccionar aquellos que son «ejemplares» (con buenos resultados para los pacientes), para identificar después las buenas prácticas o factores de éxito.

El último paso es la integración de estas estrategias, o modelos, en los planes de atención de los pacientes. Sequist y Taveras citan algunos otros ejemplos de iniciativas que relacionan la comunidad con la práctica clínica (con la atención o provisión de servicios asistenciales) en forma de vasos comunicantes entre el análisis de la información y las intervenciones que se puedan hacer en los diversos ámbitos.

Esta aproximación analítica puede tener varios usos potenciales y también puede ser una herramienta potente para el abordaje de las desigualdades socioeconómicas en los resultados de salud. En la medida que se focaliza en las diferencias a nivel del contexto, de la comunidad de pertenencia de los pacientes, además de las diferencias de género, por ingresos, o educación. Por último estos autores remarcan que, como requisito previo para una implantación exitosa, es necesario disponer de una infraestructura operacional bien definida en la que la financiación se alinea con la aproximación de vincular la comunidad y la atención sanitaria.

Asimismo también se presentan retos para su sostenibilidad como pueden ser que el sistema de provisión «compre» este concepto de factores que históricamente se han considerado fuera del ámbito de influencia o de responsabilidad de la atención sanitaria. También hay que asegurar que los recursos e intervenciones comunitarias sean seguros y fiables si se quiere tener el apoyo de los profesionales para derivar a los enfermos hacia estos recursos. Así como determinar los intervalos de actualización de la información más adecuados.

En definitiva, se trata de una aproximación que en lugar de centrarse en los pacientes «mal cumplidores» se basa en la observancia y el análisis de los mejores, especialmente en áreas desfavorecidas, para poder aplicar en otros territorios las mismas claves de éxito.

Bibliografía

(1) Porter ME. What is value in healthcare?. N Engl J Med. 2010;26:2477-81.

(2) Sequist TD, Taveras EM. Clinic-community linkages for high-value care. N Engl J Med. 2014;371(23):2148-50.

(3) Desenvolupament d’un marc conceptual i indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat. Primer informe. Barcelona: AQuAS; 2013.

(4) Consens i selecció d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat. Segon informe. Barcelona: AQuAS; 2013.

(5) Serra-Sutton V, Montané C, Pons JMV, Espallargues M. Avaluació externa de 9 models col•laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Barcelona: AQuAS; 2014 (en premsa).

(6) Determinants socials i econòmics de la salut. Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Barcelona: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. AQuAS; 2014.

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