A favor de la variabilidad

19 Mar

Joan EscarrabillJoan Escarrabill. Director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona

John Wennberg nos ilumina sobre lo difícil que es justificar la variabilidad de la práctica clínica. La atención sanitaria que reciben las personas está más relacionada con el lugar donde viven (código postal) que con su estado de salud. Esta variabilidad está más influida por la práctica clínica local (la huella o la firma característica de cada lugar, es decir, el código postal) que por la prevalencia de las enfermedades o las preferencias del paciente. Además, en los lugares donde hay más intensidad de prestaciones sanitarias, la satisfacción, la calidad y la supervivencia suelen ser peores. Como esta variabilidad (caótica, dice Wennberg) no se explica por razones sanitarias, también es un elemento que incrementa las desigualdades en salud.

Los ejemplos son múltiples. Desde el «Observatorio de Terapias Respiratorias a Domicilio», cada año se analizan las prestaciones de estos tratamientos a domicilio. Hay paradojas relacionadas con el número de tratamientos. En Cataluña hay más de 65.000 personas que reciben tratamiento con presión positiva continua (CPAP) en la vía aérea para tratar la apnea del sueño. En cambio hay poco más de 2.000 que necesitan ventilación mecánica a domicilio. Hay menos variabilidad en el grupo de pacientes tratados con CPAP (la diferencia es de 2,5 veces entre el territorio con la prevalencia más baja y la más alta) que en el grupo de pacientes con ventilación (la diferencia es de 22 veces). Los mapas de variabilidad de la oxigenoterapia domiciliaria ponen de manifiesto las diferencias de uso de este tratamiento entre los diferentes barrios de Barcelona.

Sense títol

La respuesta a la variabilidad debería ser primero tratar de explicarla más que aspirar a la homogeneidad. Pero en la práctica se simplifica y se insiste más en reducir la variabilidad que en explicarla.

La idea de homogeneidad me produce escalofríos. Desde una perspectiva darwiniana (y hay que tener en cuenta que, de momento, nada en biología no se puede explicar al margen de Darwin) la homogeneidad de un sistema es el paso previo a la desaparición. Los sistemas extraordinariamente homogéneos son muy vulnerables. La variabilidad es la única esperanza de supervivencia. Este hecho puede parecer contradictorio con la perspectiva de Wennberg. Pero Stephen Jay Gould (1941-2002) hace una buena aproximación a la variabilidad darwiniana, que es perfectamente adaptable a la variabilidad deseable en el sistema sanitario. Gould dice que la variabilidad que garantiza la supervivencia debe tener tres condiciones:

  1. Cantidad: tiene que haber mucha de variabilidad. Esto es coherente con el deseo de personalización de la atención sanitaria y con la adaptación a múltiples circunstancias cambiantes.
  2. En todas direcciones: para sobrevivir hay que estar preparado para hacer frente a circunstancias imprevistas. Es muy importante la exploración con visión amplia.
  3. De poca intensidad: la evolución no salta de la ceguera a el ojo con cristalino. La evolución nos enseña que es mejor ver borroso que no ver nada. Por tanto, no es explicable la variabilidad de mucha intensidad.

Esta aproximación a favor de la variabilidad (la variabilidad darwiniana me refiero) ayuda a personalizar lo más posible la atención a las personas. Quizás no podemos individualizar, pero podemos usar vestidos de pret-à-porter con pequeños retoques. Esta aproximación a la variabilidad permite responder a las necesidades de personas que tienen enfermedades minoritarias o permite tratar de minimizar las desigualdades sociales. Al final, esta aproximación a la variabilidad es imprescindible si queremos innovar.

Esta aproximación a favor de la variabilidad (la variabilidad darwiniana me refiero) no gustará a los que prefieren el blanco/negro en lugar de los grises. No gustará a los fundamentalistas de las evidencias (ya sea en forma de guías, rutas o protocolos). No gustará a quienes confunden la transparencia con la exhibición de datos desnudos sin narrativa. No gustará a quienes creen que la equidad es repartir a partes iguales, no compartir según necesidades. Tampoco gustará a quienes creen que la innovación deben hacerla los demás.

Pero ya se sabe, en esta vida no se puede contentar a todo el mundo, siempre. Forma parte de la variabilidad!

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