Pros y contras de la Medicina (incluida la preventiva) o los peligros de la futilidad

Andreu Segura, Secretario del Plan Interdepartamental de Salud Pública de Catalunya

Me decía mi abuela que todo tiene ventajas e inconvenientes, pros y contras. Sin ninguna pretensión filosófica encuentro que, al menos por lo que respecta a la medicina, tenía razón. Y, para que no haya dudas, quiero dejar claro que valoro el saldo neto de las intervenciones médicas como claramente positivo. Incluso en algunos casos en los que la medicina se ha aplicado a circunstancias más bien naturales como el embarazo y el parto o la menopausia. Aunque la enfermedad y la muerte también lo sean de naturales. Para mí, pues, la medicalización no tiene porque ser perjudicial. Pero tampoco se trata de menospreciar los efectos adversos que genera la práctica médica, y por extensión sanitaria.

Que la medicina puede hacer daño es algo sabido desde hace mucho tiempo. El código de Hammurabi, uno de los primeros textos normativos de la humanidad, compuesto hace casi cuatro mil años, no sólo hace referencia sino que, además, sanciona las prácticas médicas perjudiciales. Mucho más célebre, sin embargo, es el aforismo «Primum non noccere«, presuntamente una traducción del griego hipocrático atribuida a Galeno, probablemente como recurso didáctico en sus clases de Auguste Chomel, preceptor de Pierre Alexander Louys el padre de la Medicina Numérica, maestro de William Farr y de Lemuel Shattuck y crítico tenaz de las sangrías indiscriminadas. Los hipocráticos, más llanamente, decían que el médico, por lo menos, debe intentar no hacer daño al paciente.

El informe To err is human calculaba en 1999 que las muertes atribuibles a errores y negligencias médicas, sobre todo en los hospitales, causaban más muertes que los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el sida¹. Pensar, sin embargo, que los efectos adversos son únicamente producto de las equivocaciones o de la malicia puede llevar a confusiones. De hecho unos meses más tarde Barbara Starfield estimaba en unas 225.000 las muertes causadas por los efectos adversos incluidos los inevitables de la medicina, una cifra que quedaría sólo detrás de las muertes cardiovasculares y por cáncer². Y no es que desde entonces la situación haya mejorado. Las últimas estimaciones cifran en unas 400.000 estas muertes, sólo en los hospitales³. Enseguida hay que decir que, muchas veces lo que pasa es que intervenimos en situaciones muy comprometidas donde la vida del paciente pende de un hilo, y correr el riesgo de empeorar su situación no parece ilógico. Aunque en el caso de los enfermos terminales lo sea. A menudo, pero, intervenimos demasiado, sin unas expectativas sensatas de beneficio. De manera más bien fútil.

Claro que también podemos actuar con el propósito de prevenir eventualmente enfermedades futuras. Y ésta es una situación que merece mucha más atención y sobre todo mucha más prudencia que la que empleamos. Seguramente que nadie, o casi nadie, prescribe una actividad preventiva con mala intención. Más bien al contrario. Y también porque no es fácil darse cuenta de los potenciales inconvenientes que también tienen las prácticas preventivas. Efectos adversos que abarcan todas y cada una de las categorías en las que se suelen clasificar este tipo de actividades⁴.

Ejemplos de efectos adversos relevantes de prácticas de prevención primaria han sido algunos consejos que daban muchos pediatras no sólo con buena fe, sino convencidos de su lógica, como la recomendación de poner a dormir a los bebés boca abajo. Un consejo que lamentablemente después de muchas muertes súbitas del lactante ha sido sustituido por lo contrario. O la profilaxis hormonal de la enfermedad coronaria en mujeres menopáusicas, los efectos adversos de la cual motivaron el editorial indignado de Sackett titulado la arrogancia de la medicina preventiva⁵. Pero también la prevención terciaria puede ser yatrogénica, como ilustra la práctica de episiotomías rutinarias que ha provocado algunos desgarros perineales, tanto o más graves que los espontáneos que se trataba de prevenir. Porque también lo dice la sabiduría popular, lo mejor es enemigo de lo bueno. Y cuando el riesgo es muy pequeño puede ser peor el remedio que la enfermedad.

Aunque la palma de la yatrogenia preventiva corresponde al diagnóstico y tratamiento precoz, la prevención secundaria. La detección precoz se enfrenta a muchos inconvenientes como consecuencia de la naturaleza misma de esta actividad, dado que las enfermedades que evolucionan muy lentamente -que seguramente son las menos malignas- y aún más las lesiones que no evolucionan, que no son en rigor enfermedades, son las que más frecuentemente se detectan dando lugar a resultados falsos positivos o, aún más temibles, a sobrediagnóstico, verdaderos positivos que en lugar de ayudarnos nos confunden⁶. Porque como cuando en clase de gramática nos enseñaban la sinécdoque, interpretamos que la parte es el todo. Una lesión histológica es condición necesaria de un cáncer pero no es el cáncer. Hay lesiones que no provocarán nunca manifestaciones clínicas y, en el caso de algunos tumores, como el de próstata especialmente, no sabemos distinguirlo adecuadamente, por lo que los inconvenientes del tratamiento precoz desaconsejan firmemente una política preventiva poblacional.

Todo ello sea dicho para fomentar una utilización lo más sensata posible de los innegables progresos de la medicina, sin caer tampoco en los inconvenientes del nihilismo terapéutico o preventivo.