Los resultados informados por los pacientes (PRO, del inglés Patient-Reported Outcomes) permiten incorporar activamente la perspectiva del paciente en la toma de decisiones clínicas. Los PROs son medidas de salud percibida por los pacientes y la población que incluyen (no exclusivamente) síntomas, funcionalidad, percepción de salud, calidad de vida relacionada con la salud y satisfacción con el tratamiento. Su incorporación a la investigación clínica y epidemiológica está consolidada. Sin embargo, a pesar de las evidencias de beneficios potenciales [Valderas JM, Alonso J & Guyatt GH, 2008], se usan poco en la práctica clínica. Medir en tiempo real el bienestar, la funcionalidad y las preferencias de los pacientes tiene un potencial muy importante para informar la atención de salud, además de contribuir a la evaluación comparativa de la efectividad. Desde hace unos 5 años, el National Health Service de Inglaterra ha promovido el uso rutinario de PROs en determinadas patologías con una intención adicional: permitir comparar proveedores sanitarios, con la esperanza de que la información aportada incrementase tanto la productividad, evitando tratamientos innecesarios, como la calidad, a través del rediseño de servicios o la elección del paciente [Black N, 2013].
Existen muchos instrumentos PRO de carácter genérico (aplicables a un amplio rango de patologías, edades, poblaciones), como la familia del cuestionario de salud (SF-36) o el EuroQol (EQ-5D). Y un número mucho mayor, y aún creciente, de instrumentos específicos para su aplicación a patologías o poblaciones específicas. En la última década se ha desarrollado una nueva generación de instrumentos a partir de los proyectos impulsados por los Institutos de Salud de los Estados Unidos denominados PROMIS–Patient-Rerpoted Outcomes Measurement Information System. [Cella D et al, 2010] Estas nuevas medidas se centran no tanto en la población diana, es decir no son genéricos o específicos, sino que miden dominios concretos de la salud. Los dominios se inscriben en las áreas física, mental y social y miden aspectos concretos como: dolor, funcionalidad, sueño, fatiga, depresión, ansiedad, apoyo social, etc. A partir de los instrumentos existentes PROMIS ha compilado bancos de ítems para cada dominio. Y lo hacen de manera considerablemente más precisa y eficiente que los instrumentos históricos. Basándose en la teoría moderna de respuesta al ítem los investigadores han desarrollado algoritmos que, a través de la administración computerizada, permite una medición muy precisa del dominio con muy pocos ítems o preguntas (de 3 a 5). La extensión de PROMIS a nivel internacional ya está en marcha [Alonso J et al., 2013].
Diversos grupos del Estado español participan en la investigación centrada en los PRO. Entre otras iniciativas de colaboración, destaca BiblioPRO, una biblioteca virtual (online) de medidas PRO en español. Inicialmente desarrollada por el IMIM-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, cuenta con financiación del CIBER (Centro de Investigación Biomédica en Red) en Epidemiología y Salud Pública y con la colaboración de investigadores de instituciones diversas, como CIBERSAM y CIBERNED, entre otras. Esta biblioteca, de acceso libre y gratuito, tiene como objetivo promover el uso adecuado de los PRO en la investigación y la práctica clínica. Su página web, recientemente renovada, contiene información detallada de casi 800 cuestionarios (muy pronto 1.400). BiblioPRO permite: identificar los instrumentos actualmente disponibles en castellano; seleccionar el más adecuado para un determinado objetivo; y acceder a los cuestionarios garantizando el respeto a la propiedad intelectual. Su web ha conseguido llegar a una media estable de 3.500 visitas mensuales, a la gestión de 500 sublicencias anuales de uso y a contar con unos 4.700 usuarios registrados. El comité científico de BiblioPRO ha promovido la realización de 2 jornadas científicas de carácter nacional (2013 y 2015), y da respuesta a consultas de investigadores, promotores y pacientes sobre la medición de la calidad de vida relacionada con la salud.
El número creciente de cuestionarios PRO supone un reto a la hora de elegir el instrumento más adecuado para cada uso. Por ello el comité científico de BiblioPRO ha desarrollado una herramienta que permite la evaluación de la calidad de los instrumentos PRO (todos, no sólo de la versión en español) a cargo de expertos. La herramienta, denominada EMPRO (Evaluating Measurement of Patient Related Outcomes), está destinada a facilitar la evaluación estandarizada de las medidas de resultados percibidos por los pacientes, a través de 39 ítems que cubren 8 atributos: concepto y modelo de medida, fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio, interpretabilidad, carga de administración, modos de administración alternativos, y adaptaciones culturales y lingüísticas. EMPRO ha demostrado buenos resultados en fiabilidad y validez [Valderas JM et al., 2008] y es una herramienta de gran ayuda para los investigadores que necesiten elegir entre varias medidas. Hasta el momento se han completado y publicado evaluaciones sistemáticas de los instrumentos PRO disponibles para varias patologías: insuficiencia cardíaca, patología de hombro y cáncer de próstata [Garin O et al., 2014; Schmidt S et al., 2014]. Se están realizando nuevas evaluaciones para calidad de vida relacionada con la salud oral.
El desarrollo exponencial de este tipo de instrumentos en los últimos años y la ampliación y mejora de sus aplicaciones, mediante iniciativas como la extensión PRO de la guía CONSORT para los ensayos clínicos y las recomendaciones de la FDA, aumentarán sin duda su protagonismo en la atención de la salud del paciente y en las políticas de salud. BiblioPRO es, pues, un recurso de alto valor añadido a disposición de la comunidad investigadora para promover y mejorar la medición de los resultados percibidos por los pacientes.
Referencias
- Valderas JM, Alonso J, Guyatt GH. Measuring Patient-Reported Outcomes: Moving from Clinical Trials to Clinical Practice. Med J Aust 2008; 189: 93-4.
- Black N. Patient Reported Outcome Measures Could Help Transform Healthcare. BMJ 2013; 346: 19-21.
- Cella D, Riley A, Stone A, Rothrock N, Reeve B, Yount S, et al. The Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PRO MIS) developed and tested its first wave of adult self-reported health outcome item banks. J Clin Epidemiol 2010 ; 63: 1179-94.
- Alonso J, Bartlett SJ, Rose M, Aaronson NK, Chaplin JE, Efficace F, et al. The Case for an International Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS(R)) Initiative. Health Qual Life Outcomes 2013; 11(1):210-4.
- Valderas JM, Ferrer M, Mendivil J, Garin O, Rajmil L, Herdman M et al. Development of EMPRO: a tool for the standardized assessment of patient reported outcome measures. Value Health 2008; 11(4): 700-8.
- Garin O, Herdman M, Vilagut G, et al. Assessing Health-Related Quality of Life in Patients with Heart Failure: a Systematic, Standardized Comparison of Available Measures. Heart Fail Rev 2014; 19(3): 359-67.
- Schmidt S, Garin O, Pardo Y, et al. Assessing Quality of Life in Patients with Prostate Cancer: a Systematic and Standardized Comparison of Available Instruments. Qual Life Res 2014; 23(8): 2169-2181.