En el marco del Programa de Mejora de la Práctica Clínica del Hospital Universitari Vall d’Hebron –VHIR Instituto de Investigación y en colaboración con el proyecto Essencial, se ha querido explorar qué barreras encuentran los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras del hospital) para implementar recomendaciones clínicas dirigidas a reducir las prácticas inadecuades o de poco valor clínico. Un grupo de 15 profesionales sanitarios (con especialidades médicas o quirúrgicas) han colaborado en dos sesiones de discusión para identificar estas barreras. Ha sido muy relevante el trabajo realizado por Dimelza Osorio del Hospital Universitario Vall d’Hebron y Liliana Arroyo de la Universitat de Barcelona.
Al hablar de prácticas inadecuadas o de poco valor clínico nos referimos a intervenciones sanitarias inapropiadas en determinadas circunstancias, bien porque los riesgos superan los beneficios, bien porque su efectividad no está demostrada, o bien porque no hay un balance coste-beneficio demasiado claro. Estas prácticas de poco valor están presentes en la práctica clínica del día a día y pueden conducir a sobrediagnóstico y/o sobretratamiento, es decir, diagnosticar o tratar una condición clínica en la que el paciente no obtiene un beneficio importante en su salud.
Las barreras identificadas se pueden clasificar en cuatro niveles: micro, meso, macro y del entorno. En un primer nivel (micro), se identificaron aquellas debidas a las características de los propios profesionales, como la tendencia a la autoprotección ante reclamaciones o problemas legales (medicina defensiva), el manejo de la incertidumbre, y el hecho de haber tenido malas experiencias previas; el escepticismo respecto la evidencia científica, debido a información desactualizada o contradictoria; otras actitudes de los profesionales, como la inercia o la resistencia al cambio; y la falta de formación también constituyen una barrera. Asimismo se identificaron características de los pacientes, como por ejemplo por sus reticencias y demandas; la figura del paciente experto, o las creencias adquiridas anteriormente.
En un segundo nivel (meso), se identificaron barreras como consecuencia de la interacción entre los profesionales y los pacientes. Algunas barreras tienen que ver con la relación entre profesionales; es decir, dificultades relacionadas con el liderazgo clínico, la coordinación entre diferentes profesionales (o especialistas), o la cohesión en los equipos. Barreras de liderazgo organizativo como el poco apoyo institucional en términos legales, la inercia de la propia organización, los incentivos económicos o penalizaciones mal aplicados, o la falta de previsión de determinados costes. Y barreras de los flujos de información, la ineficiencia de los sistemas de información, como la poca operatividad del correo electrónico, o la infoxicación por exceso de información corporativa.
En un tercer nivel (macro), las barreras vienen influenciadas por las características de la estructura y la gestión del hospital y del sistema sanitario catalán. Destacan las condiciones de asistencia, como la presión asistencial, el tiempo de atención a los pacientes o la tecnificación de la asistencia, es decir, un mayor acceso a equipamientos y pruebas. El diseño del sistema de salud, como la falta de liderazgo sistémico, o la no coordinación entre diferentes niveles de asistencia (atención primaria, atención hospitalaria, sociosanitaria…). Y las características del sistema de salud, como las diferencias territoriales, y el entorno legal y burocrático.
Por último, determinados factores externos al sistema sanitario (entorno) también pueden influir en el mantenimiento de prácticas clínicas de poco valor clínico. En este caso, aunque mucho menos presentes, se incluye el contexto político y la influencia de los medios de comunicación. La relevancia de cada barrera se muestra en el siguiente gráfico:
En la misma sesión también se exploraron o plantearon potenciales soluciones para eliminar estas barreras; se han propuesto una serie de soluciones que se relacionan principalmente con la creación de una estrategia de liderazgo y una serie de apuestas claras, que pasan por la racionalización de los procesos y un buen uso de la información disponible.
Entrada elaborada por Maite Solans (@SolansMaite).