El Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha publicado recientemente el informe sobre los efectos de la crisis en la salud de la población. Con éste, el Observatorio ha publicado ya tres informes y un monográfico.
La gran novedad del informe de este año es que por primera vez se analizan las desigualdades socioeconómicas en el estado de salud y la utilización de servicios sanitarios públicos según el nivel socioeconómico de la población, utilizando información individual de la totalidad de los habitantes de Cataluña. Para este propósito se ha construido una clasificación que tiene en cuenta tanto la situación laboral de la persona como su nivel de renta, a partir de la información de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social y de la información sobre el nivel de copago farmacéutico de las personas.
¿Què reflexiones podemos aportar?
La crisis económica de los últimos años ha tenido un impacto importante sobre los determinantes sociales de la salud, limitando la renta disponible de la ciudadanía y afectando sus condiciones de vida, trabajo y vivienda. Sin embargo, comprender los mecanismos por los que las desigualdades sociales inciden en la salud poblacional, a efectos de cómo combatirlos o neutralizarlos de la manera más efectiva posible, en cada lugar y momento del tiempo, sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra política social.
La simple constatación de los efectos de la crisis sobre las desigualdades de renta primero, y de salud después, no da pistas certeras de cómo los elementos surgen e interaccionan. ¿Es que alguien puede pensar que la causa fundamental de las desigualdades en salud son consecuencia de los efectos del recorte en el gasto sanitario para equilibrar la caída de los ingresos fiscales? ¿Y que retornando la financiación a los niveles anteriores a la crisis se puede considerar el incremento de desigualdad eliminado?
Ciertamente, algunos sistemas sanitarios europeos han mostrado una mejor resistencia que otros ante las crisis y, entre los factores que explican esta mejor respuesta, están para algunos autores las políticas públicas de gasto en salud. Pero ¿hablamos de resilencia en los niveles de gasto o de sistemas que han sabido responder mejor a la crisis con la refocalización de los recursos disponibles en cada caso, habiendo aceptado que más gasto sanitario no siempre es mejor y que ahora más que nunca ha sido necesario priorizar?
¿Estamos así diciendo que es la inercia, la incapacidad de adaptación a coyunturas económicas cambiantes el elemento decisivo? Acaso no es probable que gastando “a piñón fijo”, ante una reducción de recursos asistenciales, no sólo empeora la salud de la población, sino que se hace más desigual? ¿Son factores de demanda los decisivos, siendo el paro más elevado, la reducción de expectativas de consumo, los impagos ante compromisos del pasado tomados insensatamente, la angustia y pérdida de autoestima los vectores relevantes?
Para derivar más desigualdad, y no tan sólo mayor pérdida de salud, tenemos que asumir algunas hipótesis sobre el comportamiento de la demanda, resultado de las elasticidades precio y renta, para poder identificar un aumento en las desigualdades de salud como resultado de la crisis económica.
Ello podría no darse, sin embargo, si el sistema perdiera universalismo, fuese más selectivo, priorizara mejor las nuevas y mayores necesidades relativas de determinados colectivos. O en el caso de que dada la elasticidad renta, los grupos de ingreso medio/alto abandonasen los seguros complementarios, y con ello se viese afectada su salud.
Notemos que estos no pueden ser supuestos extraños para algunos, ya que entrarían en la misma lógica que la de los muchos analistas que ligan resultados de salud a consumos sanitarios (no a necesidades correctamente estandarizadas), atribuyendo mayores niveles de salud a usuarios de los servicios que combinan el acceso a los servicios sanitarios públicos y privados.
Otras formas de protección social, como las que asegurasen unos niveles adecuados de gasto sanitario público, evitando lagunas de cobertura sanitaria, tanto legales como de coste de oportunidad de acceso a los servicios gratuitos debieran de contemplarse de modo mucho más específico. Ello puede afectar a trabajadores autónomos, inmigrantes ilegales y trabajadores por cuenta ajena que evitan el absentismo por miedo a perder el puesto de trabajo, y de quienes poseen niveles inferiores de pago directo por parte de la ciudadanía para hacerse cargo de los servicios sanitarios privados alternativos.
Y es que, en general, no supone igual mecanismo de reacción un cambio en desigualdad en renta por un aumento adicional del paro (caso español) que por un aumento de rentas de los más ricos respecto de los menos (como en el caso de los países nórdicos), o en contextos en los que la pérdida de empleo reduce estrés y facilita el “jogging” como señala alguna literatura estadounidense.
Todo ello, ciertamente, ha de ser puesto en el contexto de cada situación, dados los estilos de vida, con valoración no por renta sino por riqueza (la composición de activos aquí es importante vista la enorme caída de los precios de los activos, con mayores efectos en los grandes patrimonios), ya sea por individuo, perceptor de renta o cabeza de familia.
Además, aún pudiendo identificar los mecanismos que interaccionan en las desigualdades de salud de raíz socioeconómica, la prudencia exige limitar las conclusiones a un país concreto, tiempo y lugar, con dudas acerca de si lo que se conozca del pasado pueda informar con garantías las correcciones necesarias del futuro.
La revisión de la literatura sobre el impacto de las crisis económicas -anteriores a la crisis de 2008- en la salud de las poblaciones apunta, con todas las anteriores matizaciones, a un aumento de la mortalidad por todas las causas asociadas al desempleo, al aumento de los suicidios -aunque con matizaciones- y a un aumento de los problemas de la salud mental. Las personas más afectadas por los efectos de la crisis son aquellas pertenecientes a los colectivos más vulnerables (específicamente, personas con desempleo de larga duración) y los niños.
En España, algunos indicadores a nivel global como la esperanza de vida o la mortalidad general no parece que se hayan visto afectados por la crisis económica reciente, aunque sí hay evidencias de efectos de la crisis sobre los determinantes de la salud, los cambios en algunos estilos de vida y en algunos casos de acceso a los servicios sanitarios.
Más allá de las limitaciones que imponen los datos, ceteris paribus, en el futuro será muy importante el seguimiento de las distintas oleadas de análisis que pueda ofrecer el Observatorio, a efectos de entender qué vectores empujan las variaciones en las desigualdades observadas, y en la medida que éstas sean relevantes en el abordaje político (como nos recuerdan los trabajos pioneros de John Roemer, no todas las desigualdades lo son), y cómo abordarlos a partir de la comprensión de como operan sus mecanismos fundamentales.
Ello remarca la importancia de cómo el análisis debería generar más ocupación de los estudiosos y menos una supuesta preocupación de grupos que en el uso político del tema de las desigualdades socioeconómicas y la salud mantienen objetivos propios que no siempre se corresponden con los intereses generales.
Entrada elaborada por Anna García-Altés (@annagaal) y Guillem Lopez Casasnovas.