Apnea del sueño: hacia la medicina de precisión

18 Ene
Ferran Barbé

La apnea obstructiva del sueño es un trastorno crónico que se caracteriza por episodios recurrentes de bloqueo de la vía aérea superior durante el sueño y afecta entre el 5% y el 14% de adultos de 30 a 70 años, mayoritariamente en los hombres. Además, la apnea del sueño implica una disminución de la entrada de oxígeno (hipoxia) durante el sueño. Para contrarrestar esta falta de oxígeno, el cerebro reacciona causando un microdespertar, llamado arousal, que reactiva los músculos de la vía aérea superior y permite el paso del aire (reoxigenación).

Estos ciclos de hipoxia-reoxigenación producen un estrés a nivel del sistema circulatorio que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas, metabólicas, cerebrovasculares, neoplasias y, por último, el riesgo de muerte. Al mismo tiempo, los arousal impiden un buen descanso, producen una sensación de fatiga y de somnolencia diurna excesiva, hecho que se asocia a un aumento de la tasa de accidentabilidad vial y a una peor calidad de vida.

Existe una aproximación estandarizada en el tratamiento de la apnea del sueño: la aplicación nocturna de la presión positiva continua  en la vía aérea (CPAP) para mantener abiertas las vías respiratorias superiores y, por tanto, ayudar a descansar.

Sin embargo, el tratamiento con CPAP muestra resultados contradictorios. Por un lado, se ha demostrado que el uso de la CPAP de al menos 4 h/noche aumenta la calidad de vida y disminuye la presión arterial en ciertas poblaciones de hipertensos. Por otro lado, no se ha llegado a demostrar que el uso de la CPAP disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares mayores ni la mortalidad. Por tanto, la apnea del sueño es un trastorno heterogéneo y el uso de la CPAP no es igual de efectivo en todos los pacientes. ¿Qué pacientes se pueden beneficiar más del tratamiento? ¿Se debería tratar todos los pacientes de la misma forma?

Pensamos que es importante buscar perfiles de pacientes con apnea del sueño que se puedan beneficiar del tratamiento con CPAP. La creación del programa PADRIS (Programa público de analítica de datos para la investigación y la innovación en salud) que tiene como misión poner a disposición de la comunidad científica los datos sanitarios relacionados para impulsar la investigación, la innovación y la evaluación de salud, nos ha dado la oportunidad de poder analizar todos los sujetos con apnea del sueño y tratados con CPAP en Cataluña. Hablamos de 71.217 personas, aproximadamente el 1% de la población general, que fueron atendidas en el sistema sanitario público en Cataluña (atención primaria, hospital, sociosanitario y/o farmacia) entre el 2012-2013.

Para establecer estos perfiles (es decir, grupos de pacientes similares entre ellos, pero a la vez muy diferentes al resto) se han considerado las comorbilidades más frecuentes de los pacientes con apnea del sueño y las comorbilidades clínicamente relevantes. Se identificaron seis perfiles de pacientes diferentes entre los pacientes con apnea del sueño y tratados con CPAP en Cataluña.

A pesar de haber definido estos seis perfiles de pacientes diferentes podemos decir que la población con de Cataluña con CPAP se distrubuye mayoritariamente en dos grandes grupos: por un lado pacientes de edades avanzadas, alta mortalidad y un uso de recursos elevado y, por otro lado, pacientes con menos comorbilidades, baja mortalidad y poco uso de recursos, como se puede leer en este artículo publicado en la revista Plos ONE recientmente.

¿Se deben tratar los dos grupos de la misma forma? Parece que no. En el grupo con menos comorbilidades, baja mortalidad y poco uso de recursos parece que la apnea de sueño sea el determinante más importante del pronóstico de estos pacientes y da indicios que éste sería el grupo que más se podría beneficiar del tratamiento con CPAP. En cambio, en el otro grupo parece que la apnea del sueño se encuentra en segundo plano, ya que las enfermedades predominantes son más graves.

El estudio nos ha permitido evaluar la asociación entre el tratamiento con CPAP y la mortalidad; es decir, ¿mueren más aquellas personas tratadas con CPAP o mueren más las personas con las mismas comorbilidades pero sin apnea del sueño?

Para llevar a cabo este objetivo se buscó para cada paciente tratado con CPAP tres personas de características similares pero sin apnea del sueño. Lo que observamos fue, de forma sorprendente, que a pesar de presentar un mayor número de comorbilidades, el tratamiento con CPAP está asociado a una reducción de la mortalidad a nivel poblacional (Am J Respir Crit Care Med 2018).

Ahora hay que seguir trabajando para estudiar qué ocurre en cada uno de los perfiles de pacientes. Disponer de este volumen de datos nos ayuda a dar una aproximación de los grupos de pacientes con apnea del sueño que tendrán mejores beneficios con el tratamiento con CPAP y ésto hace que cada día nos encontremos más cerca de la medicina de precisión.

No existen enfermedades, sinó enfermos

Entrada elaborada por Ferran Barbé, Hospital Institut de Recerca Biomèdica de Lleida.

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