Persona mayor con ictus: atención integral desde la fase aguda hasta el regreso al domicilio

9 Dic
Marco Inzitari

El ictus presenta una alta incidencia, una creciente prevalencia y es la segunda patología en el mundo con más impacto en forma de  discapacidad entre los adultos. A pesar de los importantes avances del tratamiento agudo, que han determinado una reducción progresiva de la mortalidad aguda y de sus consecuencias, en términos de discapacidad residual, el ictus sigue teniendo un altísimo impacto para los supervivientes, sus familias, sus cuidadores y la sociedad en general.

A lo largo de todo el proceso de la atención del ictus desde la fase aguda hasta la fase de la recuperación, y según la evidencia, el abordaje de los pacientes debe ser multidisciplinar, dado que los pacientes tendrán múltiples necesidades sanitarias y sociales que requerirán una fuerte coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Sin embargo, aún se mantiene la tendencia de organizar jornadas y congresos centrados en una única especialidad o un único nivel asistencial.

Por otra parte -y como autocrítica-, aunque el ictus represente una de las causas principales de uso de servicios de atención intermedia o sociosanitaria, este sector participa poco en la toma de decisiones respecto a la organización del ictus, todavía realiza poca investigación sobre el ictus y, en general, tiende a reflexionar poco sobre la mejora del conocimiento a nivel de tratamientos y de innovación en la organización de servicios, por ejemplo, respecto a otras condiciones como la fractura de fémur.

Por todos estos motivos, el 27 de octubre, dos días antes del Día Mundial del Ictus, el Parc Sanitari Pere Virgili organizó una  jornada monotemática enfocada al tratamiento y manejo del ictus en las personas mayores con una visión diferente: diseñamos la trayectoria desde “la aguja” de la trombólisis en la fase aguda, pasando por los cuidados de rehabilitación y “recapacitación” (traducción del reablement de los británicos) de la fase post aguda, hasta la transición al domicilio; describiendo la atención sobre todo a los pacientes pero también a los cuidadores.

jornada-ictus-pere-virgiliLas ponencias reflejaron y reforzaron la necesidad de un abordaje multidisciplinar en todas las fases del ictus. Como valor añadido, los ponentes no solo compaginaron recomendaciones derivadas de la literatura con su experiencia asistencial práctica sino que, además, en todos los casos, aportaron datos de sus propios proyectos de investigación o de innovación, en muchos casos con datos publicados recientemente.

Entre los ponentes contamos con una variada representación de disciplinas muy diferentes que incluyó neurólogos, geriatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, trabajadores sociales, una economista de la salud y la representante de la asociación de pacientes con ictus moderando una mesa.

Algunos de los puntos que se remarcaron con más fuerza en la jornada son:

  1. La gran disponibilidad de datos, cada vez más precisos, sobre todas las fases de la atención al ictus, con instrumentos como la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, que favorecen la transparencia y el “benchmarking”, estimulando la reducción de la variabilidad y el hecho de compartir las mejores prácticas.
  2. A pesar de la mejora de los tratamientos agudos con trombectomía mecánica asociada a la trombólisis sistémica, un 40% de pacientes sigue manteniendo una discapacidad relevante como consecuencia del ictus. En este sentido, este “vaso medio vacío” debe estimular a hacer más en términos de tratamiento agudo, pero también en los cuidados post agudos, que siguen siendo muy necesarios.
  3. Para el tratamiento agudo, la edad no debe representar un discriminante. Esto va en concordancia con el concepto de que la edad cronológica no se corresponde necesariamente a la biológica y que dos personas mayores de la misma edad pueden tener un “potencial funcional” completamente diferente (concepto que en el campo de la geriatría se traduce como ser más o menos “frágil”).
  4. Ha habido avances no solo en el tratamiento agudo sino también en el campo de la prevención primaria y secundaria. En este sentido, el desarrollo, la aprobación y el uso de los nuevos anticoagulantes orales ha sido determinante, ya que nos permite contar con una alternativa para aquellos pacientes para los que los anticoagulantes tradicionales no son una opción terapéutica.
  5. El pronóstico rehabilitador es multifactorial. Una reciente propuesta derivada de un estudio multicéntrico catalán, liderado por nuestro hospital y de reciente publicación, se basa sobre un algoritmo sencillo que incorpora el factor social (presencia del cuidador), junto a la gravedad del ictus (con la escala NIHSS), el estado funcional (de acuerdo con la escala de Barthel) y la función cognitiva (resultando en la escala Rancho Los Amigos). Esto permite clasificar a los pacientes en tres niveles de complejidad rehabilitadora, que parece que puedan tener una evolución diferente, con necesidades de intervenciones distintas, tanto en lo referente al proceso de rehabilitación como en lo que respecta al regreso al domicilio.
  6. Intervenciones integradas de rehabilitación geriátrica se pueden realizar en el domicili, como alternativas al ingreso, en pacientes seleccionados. Este modelo muy arraigado en Inglaterra y que ha demostrado ser beneficioso, está demostrando tener buenos resultados en diferentes patologías, incluido el ictus, en  nuestro entorno. Fórmulas innovadoras como la “Hospitalización Domiciliaria Integral”, en nuestro entorno, han derivado de la alianza entre los equipos de atención geriátrica a domicilio (médico, enfermera y trabajadora social) y los de rehabilitación domiciliaria (médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y logopeda).
  7. A nivel de fisioterapia, hay que estandarizar más los tratamientos y demostrar su efectividad. Durante la jornada, se ha presentado evidencia interesante sobre el control del tronco y su importancia a lo largo de todo el proceso rehabilitador del ictus.
  8. La disfagia es una condición de riesgo muy prevalente en los pacientes que han sufrido un ictus. Se mostraron diferentes propuestas de escalas de valoración a pie de la cama, que pueden ser aplicadas por enfermería, reservando la intervención de la logopedia para los casos más complejos que requieren una valoración más especializada.
  9. En la rehabilitación, el apoyo de las TIC (“telerehabilitación” que el paciente puede seguir haciendo siguiendo las indicaciones y la configuración del fisioterapeuta) permite extender los tratamientos en intensidad y tiempo, complementando el tratamiento presencial.
  10. Trabajar con los cuidadores es relevante. Aparte de orientarlos en el sistema, la oferta de grupos de intercambio de experiencias dinamizado, por ejemplo, por una trabajadora social, podría tener un impacto en la adaptación del cuidador a la nueva situación. En este sentido, en nuestro centro se desarrolló una experiencia innovadora con muy buena aceptación por parte de los pacientes y de sus familias.
  11. La continuidad del proceso de recuperación es un punto clave y la integración entre servicios de salud y sociales garantiza un valor añadido. Se presentó el piloto del Plan Retorno en la ciudad de Barcelona, que nace de la alianza entre el Servei Català de la Salut y l’Ajuntament de Barcelona, para permitir la activación directa de servicios sociales, desde los hospitales de agudos y sociosanitarios, para que los pacientes puedan recibir las ayudas necesarias cuando vuelvan a casa para evitar demoras innecesarias y peligrosas.

En resumen, se han hecho muchos avances en el tratamiento del ictus, sobre todo en la fase aguda, pero también se está innovando en las fases sucesivas y la jornada ha enseñado diferentes experiencias que se han implementado en nuestro entorno. Como conclusiones de la jornada, nos quedamos con el hecho de que es clave la visión integral de todo el proceso, así como el abordaje integrado y coordinado entre los diferentes niveles asistenciales y con los servicios sociales. Por otra parte, se necesita hacer más investigación, sobre todo en las fases post aguda y crónica consecuentes a la enfermedad, y esto representa un reto por la dificultad de diseñar e implementar intervenciones complejas en las que diseños como los ensayos clínicos estándares no son la solución

Entrada elaborada por Marco Inzitari (@marcoinzi) y Laura Mónica Pérez, Parque Sanitario Pere Virgili, Barcelona.

Nunca habíamos estado tan sanos y a la vez nunca habíamos estado tan enfermos

21 Abr
LluísBohígas
Lluís Bohígas

Cuando nací, en el año 1950, la esperanza de vida al nacer era de 65 años. Ahora he cumplido 65 y por lo tanto, según aquella fecha, estaría a punto de perder la esperanza. Afortunadamente, en estos años, la medicina, la sanidad y los estilos de vida han mejorado y mi esperanza de vida se ha alargado y según datos del Idescat es de 20 años. Es decir, he ganado un año de vida por cada 3 de los que he vivido, ¡no está mal! Estos cálculos me alegran, pero hay otro que me preocupa, que se denomina esperanza de vida en buena salud. Se calcula combinando los datos de mortalidad que nos dan la esperanza de vida con los datos de morbilidad que nos indican cuántos años estaremos enfermos. Mi esperanza de vida en buena salud actualmente es de 12 años, es decir de los 20 años que me quedan puedo pasarme 12 sano y 8 enfermo. Todo ello estadísticamente hablando.

¿Y de qué estaré enfermo? Pues bien, las enfermedades más importantes asociadas a la muerte son las cardiovasculares y el cáncer. Es cierto que gran parte de los logros que hemos conseguido en el alargamiento de la vida se deben a la reducción de la mortalidad cardiovascular. También los cánceres están en regresión, gracias a las mejoras y descubrimientos de la sanidad. Algunos cánceres no aparecen tanto gracias a que fumamos menos; por ejemplo, el de pulmón se está reduciendo en los hombres pero aumenta en las mujeres. Para otros cánceres hay medicamentos e intervenciones muy potentes que hacen que la enfermedad se cronifique. Pero estas enfermedades, aunque son graves, no son las que nos obligan a ir cada día al médico. Vamos al médico por culpa de la hipertensión, el colesterol, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, etc. Algunas de estas enfermedades están relacionadas con el problema más importante de salud pública de hoy en día: la obesidad. Ahora ya no son el tabaco o el alcohol el gran problema de salud pública, sino la obesidad que va creciendo día a día y que está en el origen de enfermedades como la diabetes.

La obesidad se produce por dos factores: comemos más de lo que necesitamos y hacemos menos ejercicio del que deberíamos. La mayoría de avances de hoy día nos invitan a hacer menos ejercicio: ascensores, escaleras mecánicas, teleconferencias, etc., y muchos estímulos mediáticos nos invitan a comer más, o a consumir bebidas azucaradas. El conjunto provoca que hoy por hoy alrededor del 15% de la población catalana sea obesa.

La enfermedad más frecuente en las personas de más de 65 años actualmente se llama polimedicación, es decir, consumir más de 3 medicamentos diarios, en muchos casos más de 10 y hay personas con un consumo de 20 fármacos diarios. Cada fármaco responde a un problema de salud, y los problemas de salud se han multiplicado, hoy en día no tenemos una sola enfermedad, tenemos unas cuantas y para cada enfermedad hay un arsenal terapéutico. El médico debe vigilar, no solo la enfermedad que controla, sino el dar medicamentos que no perjudiquen a las otras enfermedades de cada enfermo. Cuando vamos al médico de cabecera, este ha de tener en cuenta un gran número de parámetros, y cuando vamos al hospital debemos visitar un gran número de servicios médicos distintos. Uno de los problemas de salud más graves de hoy son las interacciones entre medicamentos o actividades terapéuticas que interfieren unos con otros.

La medicina ha mejorado mucho desde que yo nací hasta ahora. Conocemos mucho mejor las enfermedades y tenemos medicamentos y cirugía para curar muchas enfermedades. Aun así, la medicina está muy mal preparada para el nuevo enfermo: viejo, con varias enfermedades, alguna mental (Alzheimer, demencia, depresión, etc.), sin familia, tomando muchos medicamentos. Al no poder con toda esta complejidad acaba enviándolo a una residencia sociosanitaria.

Desde hace unos años han surgido voces en la sanidad que reclaman una reorganización de los servicios para dar atención a los nuevos enfermos. Estas voces tienen dificultades para que las escuchen, es muy difícil cambiar la manera de trabajar de los servicios sanitarios. Hemos reducido la mortalidad gracias a la especialización y la superespecialización, donde las enfermedades han sido definidas de forma muy precisa, pero el enfermo ha quedado reducido a un cúmulo de enfermedades. La nueva medicina reclama ver al enfermo en su conjunto y no solo a cada una de sus enfermedades. Hay mucho trabajo por hacer.

La paradoja actual es que nunca habíamos estado tan sanos y a la vez nunca habíamos estado tan enfermos. Nunca habíamos podido vivir tantos años en buena salud y nunca habíamos vivido tantos años llenos de varias enfermedades que nos molestan, nos limitan y nos hacen dependientes de los servicios sanitarios. Ante esta situación, los servicios sanitarios tendrán que adaptarse y los pacientes deberán desempeñar un papel más activo en el cuidado de su enfermedad.

Entrada elaborada per Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.