Indicadores para la evaluación de la atención a la cronicidad

10 Nov

En un post anterior comentábamos las ventajas de utilizar indicadores en la evaluación de los servicios  sanitarios. Desde el AQuAS llevamos tiempo aplicando el uso de indicadores para evaluar diferentes procesos y ámbitos asistenciales, siendo la evaluación de nuevos modelos y programas de atención a los pacientes crónicos una de las principales áreas de interés. Las intervenciones en el campo de la atención a la cronicidad son extremadamente complejas ya que se caracterizan por la concurrencia de múltiples factores y niveles asistenciales y por diversos componentes con una intensidad muy variable en el uso de instrumentos terapéuticos y tecnológicos. Además, su efectividad está a menudo vinculada a aspectos contextuales, lo cual dificulta atribuir el efecto a un componente particular del programa. Por todo ello, y  teniendo en cuenta este nivel de complejidad, habría que preguntarse: ¿qué sentido tiene el uso de indicadores en este caso? La respuesta es que estos indicadores nos pueden aportar una serie de ventajas respecto de otras aproximaciones evaluativas como son:

  • Incorporar la opinión y el consenso de los profesionales
  • Posibilidad de incluir indicadores de estructura y proceso que permiten obtener un conocimiento del entorno y la realidad en la que se está llevando a cabo la iniciativa
  • Facilitar un  modo de evaluación más accesible y comprensible para los profesionales
  • Más simplicidad y rapidez en la evaluación y la obtención de resultados
  • Posibilidad de definir estándares
  • Permiten establecer comparaciones y objetivar tendencias
  • Identificar esas características o factores de éxito que nos puedan definir qué modelos son más efectivos, para qué grupos de pacientes crónicos, en qué contexto y a qué coste

El primer proyecto en que el AQuAS empezó a utilizar indicadores de calidad asistencial para la evaluación de la cronicidad se inició en 2012, con el encargo del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunto de indicadores que permitiera evaluar la calidad de los programas integrados de atención a la cronicidad del ámbito sanitario, concibiendo como integrados aquellos programas en los que participan de forma coordinada distintos niveles asistenciales. Siguiendo la metodología descrita en el post anterior (revisión bibliográfica, establecimiento de un marco teórico  y opinión de los expertos) se obtuvieron un total de 18 indicadores, principalmente de resultados intermedios y finales, que los expertos consideraron relevantes y factibles para evaluar este tipo de programas y que actualmente están en fase de implementación (ver tabla 1 y link a web).

Tabla 1: Indicadores valorados como relevantes y factibles para la evaluación de los programas integrados de atención a la cronicidad

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A partir de esta experiencia, el AQuAS ha desarrollado una propuesta de indicadores para evaluar la atención a la cronicidad en el marco de la estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, publicado recientemente.  De este estudio surgieron un conjunto de indicadores considerados clave para la evaluación, entre los que se repetían algunos anteriormente priorizados como la polimedicación, los reingresos y las hospitalizaciones evitables, aunque también se incorporaron nuevos indicadores más relacionados con la vivencia de los pacientes, como la valoración de la calidad de vida de los pacientes y los cuidadores, o de los estilos de vida de los pacientes (ver Tabla 2).

Tabla 2: Propuesta de indicadores priorizados para la promoción de la medición de forma homogénea al conjunto del Sistema Nacional de Salud para la evaluación de las estrategias de atención a la cronicidad

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Posteriormente, a partir de 2014 y por encargo del Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) y del PPAC (Dept.  Salut), se ha trabajado extensamente en la evaluación de modelos colaborativos de atención social y sanitaria en Cataluña. Estos modelos no solo toman en consideración los distintos niveles salariales del sistema sanitario sino que suman los servicios sociales, pieza clave en la asistencia a este tipo de enfermos. Los objetivos del proyecto eran describir la organización y el funcionamiento de estas experiencias colaborativas, identificar barreras y facilitadores, proponer un marco conceptual de evaluación y definir un conjunto de indicadores válidos en este contexto a partir de los discursos de los participantes y la experiencia en estudios previos de evaluación. Los indicadores propuestos siguen teniendo en cuenta los indicadores clásicos pero se consolida la evaluación que incluye el punto de vista de las personas, no solo del paciente, sino también de los cuidadores y de los profesionales, y pone énfasis en la evaluación de estas acciones coordinadas de los servicios sociales y sanitarios. Por ejemplo, considerando la evitación de procesos duplicados o la realización de intervenciones conjuntas de atención social y sanitaria.

También cabe destacar, en esta línea, el trabajo que está realizando el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació i excel·lència en els serveis socials i de salut) para definir el marco de evaluación común social y sanitario con propuesta de indicadores (línea L6) y en que también participa el AQuAS junto con otros profesionales de diversos ámbitos. El FORUM es una herramienta que debe facilitar el debate conceptual necesario para la transformación de los modelos de atención social y sanitaria actuales en favor de un nuevo modelo de atención integrada.

Finalmente, dentro de este área de evaluación de la integración de los servicios sanitarios y sociales, el AQuAS participa desde 2015 en el proyecto del programa europeo Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Este proyecto europeo pretende comparar, evaluar e implementar estrategias de mejora en distintas experiencias de atención integrada dirigida a gente mayor no institucionalizada, es decir, que residen en sus domicilios. Asimismo, se persigue el objetivo de asegurar que las mejores iniciativas de atención integrada en este ámbito sean aplicables y adaptables a otros sistemas sanitarios y otras regiones europeas. En este proyecto se trabajará de forma simultánea en 7 países europeos en base a la definición e implementación de un conjunto de indicadores pendientes de definir ajustado a este tipo de población y de enfoque integrador.

Así pues, los indicadores son herramientas útiles para evaluar un ámbito tan extenso y complejo como el de la cronicidad, y pueden aplicarse desde perspectivas más o menos amplias, es decir, teniendo en cuenta solo los distintos niveles asistenciales del sistema sanitario, o incluyendo también los servicios sociales. Los resultados obtenidos de la implementación de los indicadores permitirá que los profesionales cuenten con unos criterios objetivos sobre la calidad de sus intervenciones, facilitando la identificación de las fortalezas de los programas de atención a la cronicidad, así como las áreas de mejora.

Entrada elaborada por Noemí Robles, Laia Domingo y Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Estratificación y bases de datos de morbilidad (2a parte)

31 Mar
Foto Emili Vela
Emili Vela

(Este post es la continuación de este otro post)

Un elemento fundamental para poder llevar a cabo la estratificación de la población por grupos de riesgo son los sistemas de información. Es necesario, pues, disponer de una base de datos que integre la información recogida en los diferentes registros sanitarios y para dar respuesta a esta demanda, se creó la base de datos de morbididad poblacional.

La cuestión es que cada vez se hace más hincapié en la necesidad de proporcionar a los pacientes una atención social y sanitaria integral e integrada, pero el análisis y la evaluación de esta atención no se puede llevar a cabo correctamente con unos sistemas de información fragmentados, sino que se debe hacer a partir de la integración de los datos que contienen.

Estructura de la base de datos de morbilidad poblacional

La base de datos de morbididad poblacional se fundamenta sobre un sistema de tablas relacionadas que pivotan alrededor de la tabla de usuarios, que recoge los principales datos del asegurado (demográficas o estado de salud, por poner dos ejemplos).

Actualmente hay tres tablas más, la tabla de diagnósticos, la de contactos con servicios sanitarios y la de farmacia, pero este tipo de estructura permite, con relativa facilidad, incorporar tanto información de nuevos registros (consultas externas, diálisis, terapia respiratoria, etc.), como nuevas tablas con otra información relevante, como por ejemplo de resultados de determinaciones clínicas:

Figura 1: Estructura y contenido de la base de datos de morbididad poblacional. La tabla de determinaciones clínicas, en gris, aún no está implementada.

Taula d'assegurats

La base de datos de morbididad poblacional integra la información de los siguientes registros:

  • Registro Central de Asegurados (RCA): gestionado desde la Gerencia de atención ciudadana del CatSalut. Este registro proporciona fundamentalmente toda la información de residencia, sociodemográfica y del estado vital de los asegurados.
  • Registros del conjunto mínimo básico de datos (CMBD): gestionados por la División de análisis de la demanda y la actividad del CatSalut. Estos registros alimentan tanto la tabla de diagnósticos como la de contactos. Existen diferentes registros para recoger la información de las líneas asistenciales:
  • Hospitalización (CMBD-HA): información proporcionada por los hospitales generales de agudos (ingresos, cirugía mayor ambulatoria, hospitalizaciones domiciliarias, hospital de día) del período 2005-2014
  • Sociosanitario (CMBD-SS): información de la atención proporcionada por los centros sociosanitarios de internamiento (larga y media estancia y UFISS) y equipos de atención ambulatoria (PADES) del periodo 2005-2014.
  • Hospitalización psiquiátrica (CMBD-SMH): información de la atención proporcionada por los hospitales monográficos psiquiátricos del período 2005-2014.
  • Salud mental ambulatoria (CMBD-SMP): información de la atención proporcionada por los centros de salud mental ambulatoria del período 2005-2014.
  • Atención primaria (CMBD-AP): información de la atención proporcionada por los equipos de atención primaria del periodo 2010-2014.
  • Urgencias (CMBD-UR): información de la atención a urgencias (hospital y CUAP) del periodo 2013-2014.
  • Registro de actividad de farmacia (RAF): gestionado por la Gerencia de farmacia y del medicamento del CatSalut. Este registro proporciona toda la información de dispensación farmacéutica ambulatoria del periodo 2011-2014.
  • Registro de facturación de servicios sanitarios (RF): gestionado por la división de provisión de servicios asistenciales. Este registro proporciona información de toda aquella actividad financiada por el CatSalut, pero que no cuenta con un registro específico: consultas externas hospitalarias, diálisis, oxigenoterapia domiciliaria, rehabilitación o transporte sanitario no urgente. Este registro proporciona fundamentalmente información en la tabla de contactos para el periodo 2011-2014.

Las utilidades de la base de datos de morbididad poblacional son múltiples, la estratificación poblacional, el análisis específico de determinados problemas de salud (fractura de fémur, IC, EPOC, …), la elaboración de indicadores poblacionales de eficiencia en la utilización de recursos, etc.

Podemos concluir que, por el volumen de datos que integra, esta base de datos tiene las características de un «big data» estructurado, con una considerable capacidad de crecimiento y de adaptación a nuevos requerimientos y fuentes de datos y ofrece unas enormes posibilidades de análisis.

Entrada elaborada por Emili Vela, responsable de los Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad (MSIQ). Área de Atención Sanitaria. CatSalut.

Indicadores para la evaluación de los servicios sanitarios

4 Feb

¿Qué son y como se definen los indicadores?

En el ámbito de la evaluación clínica y, concretamente de la calidad asistencial, un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de la calidad de la atención y, a partir de diversas estrategias de análisis, lo que se busca en última instancia es la mejora de la calidad: evaluar para mejorar.

La metodología que se utiliza para la construcción o el desarrollo de indicadores de salud destaca por la combinación de diferentes metodologías. Para empezar, en el momento de elaborar los indicadores, es habitual y recomendable partir de un marco conceptual de referencia, de modo que puedan quedar reflejados aspectos sobre el enfoque de la evaluación, las dimensiones, atributos, áreas y aspectos clave de la atención propios del ámbito de estudio, así como la población diana. Por otra parte, en el proceso de definición de los indicadores se pueden tener en cuenta dos fuentes: la evidencia científica y la opinión de los expertos.

La revisión de la bibliografía permite tener en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia previa en el uso del indicador. La revisión de la evidencia científica asegura la validez, tanto de constructo (el indicador mide lo que tiene por objetivo medir) como de criterio (el indicador se correlaciona fuertemente con un resultado final o con otra medida que se considera el método de referencia –gold standard). Además, la experiencia previa en el uso de ese indicador en concreto aporta conocimiento sobre su aceptabilidad o utilidad. En general, a los usuarios les parece útil el indicador si las variaciones en sus valores son debidas a cambios en la calidad asistencial y viceversa.

Respecto a la opinión del expertos, cabe destacar las ventajas que aporta el uso de técnicas de consenso durante el proceso de identificación y selección de los indicadores, una metodología de trabajo altamente participativa. Habitualmente se parte de un consenso más focalizado (por ejemplo, un grupo de profesionales expertos que se puede acompañar también de la opinión de un grupo pacientes y usuarios) para extenderse posteriormente a un grupo más amplio de colectivos relacionados. Así, la implicación de un número importante de participantes en el consenso de los indicadores refuerza la incrustación (embededness) de la estrategia evaluativa y la corresponsabilización, facilitando la adopción y la utilización final de los indicadores.

Figura 1. Combinación de metodologías para la construcción de indicadores

Metodología Construcción Indicadores

¿Cómo se implementan?

Una vez definidos los indicadores contamos con diferentes abordajes para su implementación. Entre ellos encontramos el análisis del desempeño (performance en inglés) y la comparación entre unidades de análisis (benchmarking en inglés), ya se trate de organizaciones, centros, servicios, equipos o profesionales. En el primer caso se busca analizar la relación entre las ganancias en salud (en cantidad y calidad, los outcomes) y los recursos empleados, es decir, el valor de la atención sanitaria. La idea es conocer la distancia (o el gap) que hay entre lo que se puede conseguir con la tecnología y los recursos actuales (eficacia, el máximo potencial) y lo que realmente se está consiguiendo (efectividad), ajustado por los recursos disponibles y otras variables que influyen sobre el resultado.

Figura 2. Ejemplo de representación gráfica de indicadores utilizados para hacer análisis de desempeño (performance). En este caso se trataría de un mapeado por áreas básicas de salud (ABS) de las razones de casos observados/esperados del indicador objeto de estudio.

Mapeado

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalmente, si damos un paso más allá encontraríamos el benchmarking, que nos sirve para hacer evaluaciones comparativas. Básicamente, consiste en utilizar como «comparadores» o benchmarks aquellos productos, servicios o procesos de trabajo que pertenecen a organizaciones y que evidencien las mejores prácticas sobre el área de interés, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su aplicación.

Figura 3. Ejemplo de representación gráfica de un indicador utilizado para hacer comparaciones entre unidades de análisis (benchmarking).

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada por Mireia Espallargues, Noemí Robles y Laia Domingo.