Indicadores por área básica de salud: una nueva herramienta para la promoción de la salud comunitaria

30 Nov
Angelina González Viana, Dolores Ruiz Muñoz

La salud depende mayoritáriamente de factores situados fuera del sistema sanitario, como son los determinantes socioeconómicos, y es por este motivo que se considera que la acción intersectorial y la participación son elementos clave para una atención integral centrada en la persona y la comunidad. La Estrategia Nacional de Atención Primaria y Comunitaria (ENAPISC) pretende implementar un nuevo modelo de atención primaria con el objetivo de fortalecerla para que sea el eje vertebrador del sistema sanitario. Además, situa la orientación comunitaria como eje transversal y prioritario.

La orientación comunitaria tiene que ver con actuaciones a nivel de los y las profesionales de salud, actuaciones en la consulta individual y de la organización del equipo de atención primaria y tiene que ver también con la acción comunitaria a nivel de barrio o municipo, donde trabajan conjuntamente profesionales de salud pública, del municipio, entidades y ciudadanía. La acción comunitaria supone poner en funcionamiento un proceso dinámico e iterativo, que se distribuye en una serie de “fases”, como se muestra en la siguiente figura. La identificación de activos y necesidades a partir de la cual definir intervenciones es un punto muy importante del proceso.

En este contexto es fundamental disponer de datos fiables y robustos por áreas pequeñas, que permitan hacer una primera aproximación al diagnóstico comunitario y que aseguren la homogeneidad de cálculo para cada territorio. Para facilitar esta parte metodológica de la acción comunitaria, en el marco del Plan Interdepartamental e Intersectorial de Salud Pública (PINSAP), se han seleccionado, definido y calculado un conjunto de indicadores básicos a nivel de áreas básicas de salud (ABS) que permitan la comparativa tanto entre territorios como con los datos de Cataluña.

Para definir el conjunto de indicadores se creó un grupo de trabajo con expertas del Departamento de Salud. Participaron la Dirección General de Planificación en Salud, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS), el CatSalut y la Agencia de Salud Pública de Cataluña. Se realizó una selección de indicadores a nivel de área básica de salud, basada tanto en la detección de problemas de salud prioritarios como en sus determinantes, a partir de datos disponibles.

Grupo de trabajo de indicadores por área básica de salud del Departamento de Salud de Cataluña

Dolores Ruiz, Iria Caamiña, Adriana C. Freitas, Angelina González, Carmen Cabezas

 

Anna Mompart, Anna Puigdefàbregas, Antònia Medina, Anna Schiaffino

 

A partir de este trabajo, finalmente se seleccionaron 38 indicadores (4 demográficos, 3 socioeconómicos, 9 de morbilidad, 6 de mortalidad, 4 de estilos de vida, 1 de prácticas preventivas, 9 de recursos y uso de servicios sanitarios, y 2 de entorno físico).

Los indicadores se facilitan en forma de tabla dinámica, que permite visualizar de una manera sencilla los resultados de los diferentes indicadores para cada área básica de salud, y en formato de tabla por pestañas y de tabla en formato plano, formatos que permetin realizar otros cálculos a partir de los datos, ya que disponen de los numeradores y denominadores de cada indicador, además de las tablas brutas y estandardizadas, cuando es el caso.

Todos los indicadores se presentan sistemáticamente por sexo y territorio, y se actualizarán anualmente. A modo de ejemplo, mostramos detalle de estas visualizaciones.

 

Detalle de la tabla dinámica

 

Detalle de la tabla por pestañas

 

 

Detalle de la tabla en formato plano

También se ha publicado una guía para la creación del informe de salud a partir de estos indicadores. La guía incluye un apartado sobre la metodología y fuentes de datos de los indicadores seleccionados, a la vez que hace recomendaciones de cómo realizar el informe de salud, proponiendo algunas tablas y y gráficos para presentar los resultados.

Estos indicadores facilitan la realización de un informe de salud de forma ágil y sistemática. Se contempla ir revisando, en cada actualización, las mejoras que se vayan detectando a medida que los indicadores se utilicen, ya sea en la definición concreta de los indicadores como en la incorporación de nuevos indicadores. Próximamente se hará una actividad formativa sobre la utilización de esta herramienta.

La priorización a nivel político-estratégico de la salud comunitaria y el trabajo colaborativo de expertas ha permitido disponer de unos indicadores básicos que facilitan la implementación de la salud comunitaria y permite agilizar procesos metodológicos hasta ahora complejos.

Entrada elaborada por Angelina González Viana y Dolores Ruiz Muñoz, del grupo de trabajo de indicadores por área básica de salud del Departamento de Salud de Cataluña.

Desigualdades socioeconómicas en salud: algunas reflexiones sobre los resultados del primer análisis con datos individuales de toda la población de Cataluña

11 May
Guillem López Casasnovas, Anna García-Altés

El Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha publicado recientemente el informe sobre los efectos de la crisis en la salud de la población. Con éste, el Observatorio ha publicado ya tres informes y un monográfico.

La gran novedad del informe de este año es que por primera vez se analizan las desigualdades socioeconómicas en el estado de salud y la utilización de servicios sanitarios públicos según el nivel socioeconómico de la población, utilizando información individual de la totalidad de los habitantes de Cataluña. Para este propósito se ha construido una clasificación que tiene en cuenta tanto la situación laboral de la persona como su nivel de renta, a partir de la información de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social y de la información sobre el nivel de copago farmacéutico de las personas.

¿Què reflexiones podemos aportar?

La crisis económica de los últimos años ha tenido un impacto importante sobre los determinantes sociales de la salud, limitando la renta disponible de la ciudadanía y afectando sus condiciones de vida, trabajo y vivienda. Sin embargo, comprender los mecanismos por los que las desigualdades sociales inciden en la salud poblacional, a efectos de cómo combatirlos o neutralizarlos de la manera más efectiva posible, en cada lugar y momento del tiempo, sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra política social.

La simple constatación de los efectos de la crisis sobre las desigualdades de renta primero, y de salud después, no da pistas certeras de cómo los elementos surgen e interaccionan. ¿Es que alguien puede pensar que la causa fundamental de las desigualdades en salud son consecuencia de los efectos del recorte en el gasto sanitario para equilibrar la caída de los ingresos fiscales? ¿Y que retornando la financiación a los niveles anteriores a la crisis se puede considerar el incremento de desigualdad eliminado?

Ciertamente, algunos sistemas sanitarios europeos han mostrado una mejor resistencia que otros ante las crisis y, entre los factores que explican esta mejor respuesta, están para algunos autores las políticas públicas de gasto en salud. Pero ¿hablamos de resilencia en los niveles de gasto o de sistemas que han sabido responder mejor a la crisis con la refocalización de los recursos disponibles en cada caso, habiendo aceptado que más gasto sanitario no siempre es mejor y que ahora más que nunca ha sido necesario priorizar?

¿Estamos así diciendo que es la inercia, la incapacidad de adaptación a coyunturas económicas cambiantes el elemento decisivo? Acaso no es probable que gastando “a piñón fijo”, ante una reducción de recursos asistenciales, no sólo empeora la salud de la población, sino que se hace más desigual? ¿Son factores de demanda los decisivos, siendo el paro más elevado, la reducción de expectativas de consumo, los impagos ante compromisos del pasado tomados insensatamente, la angustia y pérdida de autoestima los vectores relevantes?

Para derivar más desigualdad, y no tan sólo mayor pérdida de salud, tenemos que asumir algunas hipótesis sobre el comportamiento de la demanda, resultado de las elasticidades precio y renta, para poder identificar un aumento en las desigualdades de salud como resultado de la crisis económica.

Ello podría no darse, sin embargo, si el sistema perdiera universalismo, fuese más selectivo, priorizara mejor las nuevas y mayores necesidades relativas de determinados colectivos. O en el caso de que dada la elasticidad renta, los grupos de ingreso medio/alto abandonasen los seguros complementarios, y con ello se viese afectada su salud.

Notemos que estos no pueden ser supuestos extraños para algunos, ya que entrarían en la misma lógica que la de los muchos analistas que ligan resultados de salud a consumos sanitarios (no a necesidades correctamente estandarizadas), atribuyendo mayores niveles de salud a usuarios de los servicios que combinan el acceso a los servicios sanitarios públicos y privados.

Otras formas de protección social, como las que asegurasen unos niveles adecuados de gasto sanitario público, evitando lagunas de cobertura sanitaria, tanto legales como de coste de oportunidad de acceso a los servicios gratuitos debieran de contemplarse de modo mucho más específico. Ello puede afectar a trabajadores autónomos, inmigrantes ilegales y trabajadores por cuenta ajena que evitan el absentismo por miedo a perder el puesto de trabajo, y de quienes poseen niveles inferiores de pago directo por parte de la ciudadanía para hacerse cargo de los servicios sanitarios privados alternativos.

Y es que, en general, no supone igual mecanismo de reacción un cambio en desigualdad en renta por un aumento adicional del paro (caso español) que por un aumento de rentas de los más ricos respecto de los menos (como en el caso de los países nórdicos), o en contextos en los que la pérdida de empleo reduce estrés y facilita el “jogging” como señala alguna literatura estadounidense.

Todo ello, ciertamente, ha de ser puesto en el contexto de cada situación, dados los estilos de vida, con valoración no por renta sino por riqueza (la composición de activos aquí es importante vista la enorme caída de los precios de los activos, con mayores efectos en los grandes patrimonios), ya sea por individuo, perceptor de renta o cabeza de familia.

Además, aún pudiendo identificar los mecanismos que interaccionan en las desigualdades de salud de raíz socioeconómica, la prudencia exige limitar las conclusiones a un país concreto, tiempo y lugar, con dudas acerca de si lo que se conozca del pasado pueda informar con garantías las correcciones necesarias del futuro.

La revisión de la literatura sobre el impacto de las crisis económicas -anteriores a la crisis de 2008- en la salud de las poblaciones apunta, con todas las anteriores matizaciones, a un aumento de la mortalidad por todas las causas asociadas al desempleo, al aumento de los suicidios -aunque con matizaciones- y a un aumento de los problemas de la salud mental. Las personas más afectadas por los efectos de la crisis son aquellas pertenecientes a los colectivos más vulnerables (específicamente, personas con desempleo de larga duración) y los niños.

En España, algunos indicadores a nivel global como la esperanza de vida o la mortalidad general no parece que se hayan visto afectados por la crisis económica reciente, aunque sí hay evidencias de efectos de la crisis sobre los determinantes de la salud, los cambios en algunos estilos de vida y en algunos casos de acceso a los servicios sanitarios.

Más allá de las limitaciones que imponen los datos, ceteris paribus, en el futuro será muy importante el seguimiento de las distintas oleadas de análisis que pueda ofrecer el Observatorio, a efectos de entender qué vectores empujan las variaciones en las desigualdades observadas, y en la medida que éstas sean relevantes en el abordaje político (como nos recuerdan los trabajos pioneros de John Roemer, no todas las desigualdades lo son), y cómo abordarlos a partir de la comprensión de como operan sus mecanismos fundamentales.

Ello remarca la importancia de cómo el análisis debería generar más ocupación de los estudiosos y menos una supuesta preocupación de grupos que en el uso político del tema de las desigualdades socioeconómicas y la salud mantienen objetivos propios que no siempre se corresponden con los intereses generales.

Entrada elaborada por Anna García-Altés (@annagaal) y Guillem Lopez Casasnovas.