Las prácticas clínicas de poco valor desde la perspectiva de la ciudadanía

13 Oct

Durante la quinta edición del congreso internacional Preventing Overdiagnosis se abordaron estrategias para implementar soluciones para evitar el sobrediagnóstico y la sobreutilización basándose en la evidencia científica disponible.

En esta edición celebrada en la ciudad de Quebec (y que el año pasado se celebró en Barcelona), además de la implicación de los profesionales y de las organizaciones, los pacientes tuvieron la oportunidad de participar más activamente.

Se mostraron experiencias en diferentes ámbitos asistenciales sobre el uso de las mejores prácticas para comunicar y empoderar a los pacientes y también para lograr una mejor comprensión del concepto de decisiones compartidas.

Diferentes iniciativas mundiales abordaron las mejores prácticas para empoderar a la ciudadanía en temas relacionados con prácticas de poco valor, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se compartieron experiencias y se inició el debate de temas fundamentales como la comunicación y la participación de los pacientes.

En los últimos años, el proyecto Essencial ha estudiado la perspectiva de los profesionales sanitarios sobre las prácticas de poco valor, sus causas y posibles soluciones para evitarlas.

Equip Essencial cuenta con la implicación de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo y Hortènsia Aguado

Por ejemplo, en un post anterior, explicamos los resultados de una encuesta que realizamos en el ámbito de atención primaria a profesionales. Los resultados de esta encuesta evidenciaron la necesidad de implicar y empoderar más a la población. Los pacientes son también decisores relevantes en relación a sus necesidades y la demanda de determinados servicios sanitarios. Por tanto, el proyecto debe acompañarse de una estrategia de comunicación dirigida, no sólo a los pacientes, sinó también a la ciudadanía en general.

Por eso, desde el proyecto Essencial nos ha interesado conocer, además de la perspectiva de los profesionales, la opinión de los pacientes. En el congreso internacional Preventing Overdiagnosis 2017, participamos explicando cómo se realizó una primera aproximación exploratoria para detectar creencias, actitudes y percepciones de los pacientes sobre los elementos más importantes en la consulta, las prácticas de poco valor y los componentes esenciales de una comunicación efectiva entre profesionales y pacientes. La finalidad era comprender la posición de las personas antes de iniciar posibles intervenciones en la ciudadanía y la determinación de las herramientas y canales más efectivos de comunicación.

En Cataluña, a finales del año 2016, AQuAS llevó a cabo el primer estudio cualitativo exploratorio utilizando un grupo focal con padres de niños asignados a un equipo de atención primaria. Las prácticas de poco valor en pediatría están asociadas a un sobrediagnóstico de manera frecuentemente relacionado con antibióticos, broncodilatadores, antitérmicos, pruebas de imagen, entre otros. Estos escenarios se han trasladado a la discusión con los propios pacientes. En total participaron siete mujeres, madres y abuela, de 14 niños.

El primer punto a discutir fueron los elementos más importantes en la consulta con los profesionales sanitarios y se encontró que el trato (29%) y la información recibida (28%) por parte de los profesionales son los elementos más importantes (estos dos elementos representan, aproximadamente, el 60% de las menciones hechas por los participantes en el estudio). Después, sigue la relación con el profesional (15%) a menudo ligado al grado de confianza, sentir que se atienden las demandas o necesidades (12%), la información solicitada (9%) y el diagnóstico (5%).

Los participantes no conocían el concepto de práctica de poco valor pero sí que reconocieron situaciones de prescripción de medicamentos excesiva o de solicitud de pruebas innecesarias, especialmente en los servicios de urgencias y en las consultas privadas.

Con respecto a la comunicación, las participantes expresaron que valoraban que los profesionales se comunicaran de una manera simple y directa, explicando las razones de las decisiones que se tomaban. Así mismo, les pareció importante recibir por parte de los profesionales información en papel, que se pudiera consultar después en casa. Expresaron que les gustarían más sesiones informativas o grupos comunitarios donde les pudieran explicar este tipo de temas y poder tener mayor conocimiento sobre este tipo de prácticas.

En nuestro contexto, este es el primer estudio exploratorio para identificar prácticas de poco valor y estrategias de comunicación en la ciudadanía; siendo el inicio de una serie de estudios en la población. A pesar de todo, una de las limitaciones con la que nos encontramos fue que la participación fue más baja de la esperada. Aunque el término «práctica de poco valor» no es conocido, los participantes identifican situaciones en las que habían vivido situaciones de este tipo.

Es importante remarcar cómo los pacientes valoran el trato e información recibida, así como la relación profesional-paciente. De la misma forma, los pacientes reconocen la necesidad de las habilidades de comunicación de los profesionales y la necesidad de herramientas para apoyar una comunicación efectiva.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

«La Meva Salut» y eConsulta: desplegando el modelo de atención no presencial en Cataluña

18 May
Òscar Solans

La gestión de la información es clave para el sistema sanitario desde el punto de vista de una mayor integración entre pacientes y profesionales de diferentes niveles. La información compartida, la transparencia, la evaluación y la readaptación de los procesos asistenciales han de ser líneas de actuación prioritarias con el objetivo de situar el paciente como eje central de las diferentes interacciones con los profesionales de diferentes ámbitos.

La expansión de las tecnologías de la información ha creado nuevas oportunidades para que las personas participen activamente en la monitorización de los procesos asistenciales ofreciendo una oportunidad única para facilitar la comunicación y mejorar el compromiso del paciente. El nuevo modelo de atención que propone el Plan de Salud de Cataluña 2016-2020 está orientado a un mayor enfoque hacia los pacientes y para ello se han desarrollado herramientas que facilitan la relación entre el ciudadano y el sistema sanitario.

En Cataluña disponemos, desde 2009, de la carpeta personal de salud, Cat@Salut La Meva Salut (LMS), accessible con certificado digital o usando un usuario y una contraseña que se facilitan en el centro de atención primaria de referencia del ciudadano.

Podéis leer este artículo publicado en la revista Annals de Medicina.

La Meva Salut es un espacio digital personal, de consulta y relación, que pone a disposición de los ciudadanos -de forma segura y confidencial- información relevante de salud generada en los centros asistenciales públicos de Cataluña, como el plan de medicación vigente, vacunas administradas, diagnósticos, informes clínicos, resultados de pruebas y exploraciones complementarias.

Si pensamos en La Meva Salut, podemos decir que se trata de un proyecto estratégico que favorece la participación y la co-responsabilización de los ciudadanos en la prevención y en el cuidado de su salud, fomentando el conocimiento de sus patologías y haciendo posible que participen en el proceso clínico de atención.

La Meva Salut ofrece servicios transversales y estratégicos del Departamento de Salud catalán pero tambien permite a los diferentes proveedores de salud incorporar servicios más personalizados de acuerdo con las necesidades más específicas de los pacientes de cada entidad y que se homologan en La Meva Salut.

De este modo, La Meva Salut ofrece una única puerta de entrada al sistema de salud virtual permitiendo al ciudadano, que se identifica una sola vez, usar servicios de diferentes centros de forma integrada y personalizada. Algunos de estos servicios, ya en unso, son: cambio de médico de atención primaria, solicitud de visita al médico de atención primaria y a los servicios de vacunación internacional, servicio de comunidades de pacientes (permite crear grupos de pacientes para compartir opinión y tratar diferentes patologías con un administrador que suele ser un profesional de la salud), seguimiento de pacientes con patologías crónicas, entre otros.

Recientemente se ha publicado este artículo en la revista New Perspectives in Medical Records.

Los servicios transversales más destacables que ha puesto a disposición el Departamento de Salud son:

  • Consulta de lista de espera quirúrgica
  • Consulta de visitas y pruebas pendientes de cualquier proveedor sanitario de forma integrada
  • Obtención del carnet de donante de órganos
  • Consulta del documento de voluntades anticipadas
  • Incorporación por parte del paciente de variables clínicas en su historia clínica
  • Servicio de mail seguro, eConsulta.

Los objetivos de La Meva Salut y del servicio eConsulta se alinean con Modelo de Atención no presencial del Departamento de Salud de Cataluña, que pretende garantizar, mejorar y facilitar el acceso al Sistema Sanitario Catalán y ofrecer opciones de atención no presencial buscando más comodidad tanto para los profesionales como para los ciudadanos en el proceso de atención.

Datos de acceso a La Meva Salut

La eConsulta es una herramienta de comunicación no presencial asíncrona y bidireccional entre ciudadano y profesional de salud que complementa la atención presencial. El acceso por parte de los ciudadanos sólo es posible desde La Meva Salut, en un entorno seguro que garantiza la confidencialidad en la comunicación. Se autentica el ciudadano en cada acceso y el profesional sólo puede consultar y responder desde su estación de trabajo; de este modo, la información queda registrada en los repositorios de Salud incorporándose en la historia clínica electrónica del ciudadano.

Éste es un nuevo canal de comunicación ágil para resolver consultas del ciudadano de forma virtual. Puede iniciar la conversación tanto el profesional como el paciente. Se facilita, así, el acceso de los ciudadanos al sistema sanitario y se da respuesta a una parte de la demanda asistencial sin concertar entrevistas presenciales, con el ahorro de trámites y tiempo que ésto supone para ciudadanos y profesionales.

Datos de uso de eConsulta en la atención primaria de Cataluña*

¿Qué aportan estas dos herramientas,  La Meva Salut y eConsulta, al profesional?

Podemos responder esta pregunta de forma muy sintética y clara:

  • Estas herramientas representan un nuevo modelo de relación con el ciudadano donde éste está invitado a participar en el proceso asistencial y, además, tiene la posibilidad de añadir información (a través de La Meva Salut)
  • El nuevo canal de comunicación generado con estas herramientas permite el envío de forma segura de notificaciones, documentos y, en definitiva, establecer un tipo de relación no presencial con los pacientes. En modelos como el de Kaiser Permanente en los Estados Unidos se ha reducido de forma considerable la cifra de visitas presenciales.
  • Telemonitorización de algunas patologías crónicas
  • Sustituir visitas presenciales por visitas virtuales como la actualización del plan de medicación online, resultatdos de pruebas normales y el seguimiento de algunos tipos de patologías

Como sucede ante cualquier cambio, la incorporación de las tecnologías en los procesos, a pesar de aportar beneficios claros, requiere la necesidad de adaptación a los nuevos usos.

Esta nueva forma de interacción entre pacientes y sistema sanitario ha llegado para quedarse como ha pasado en otros sectores, como el de la banca, por ejemplo, donde han cambiado los procesos de forma significativa.

Por otro lado, las tecnologías incrementan los niveles de seguridad de acceso a la información, permiten generar alertas de resultados patológicos, herramientas de apoyo a la decisión clínica, una mejor autogestión de agendas con el uso de eConsulta, sustituyendo tareas de poco valor añadido por otras que requieran una interpretación clínica y dedicación a pacientes que necesiten más tiempo y conocimiento.

El reto en Cataluña es el despliegue de un nuevo modelo de atención que promueva el uso de servicios en línea, con el objetivo – una vez implementado- que ésto cambie fundamentalmente el proceso de cuidados en los centros sanitarios, empoderando los pacientes y consiguiendo una práctica más segura.

Con un desarrollo preciso y el trabajo conjunto de profesionales y ciudadanos, cada uno desde su rol, estos servicios se pueden incorporar con éxito en la organización de la atención sanitaria.

Entrada elaborada por Òscar Solans (@osolans), responsable funcional eSalut en el Departamento de Salud de Cataluña.

El sistema sanitario «perfecto»

20 Oct
JoanMVPons
Joan MV Pons

Mark Britnell es un experto internacional en sistemas sanitarios que ha tenido varios cargos de responsabilidad en el NHS y que actualmente realiza tareas de consultoría para distintos países. Con toda esta experiencia, en 2015 ha escrito un libro de título tan inspirador como En la búsqueda del sistema sanitario perfecto (1). En él examina los dilemas a los que se enfrentan los gobiernos, esos desafíos globales como las transiciones demográficas, epidemiológicas, tecnológicas y económicas, y los que son más específicos de cada país.

Una parte importante del libro, más de la mitad, se dedica a examinar países concretos agrupados por continentes: la zona asiática incluida Australia (con grandes países desde Japón, China y la India a pequeños enclaves bastante poblados como Singapur y Hong Kong), África y Oriente Medio (solo tres ejemplos bastante distintos como Qatar, Israel y Sudáfrica), Europa (desde Rusia hasta Portugal pasando por los nórdicos, los alemanes, italianos, franceses e ingleses) y las Américas (del norte como Canadá, EE. UU. y México y del sur como Brasil). Es una lástima, sin embargo, que de la península ibérica solamente habla de los vecinos occidentales (los orientales, pero dando toda la vuelta).

Su conocimiento, sin duda, es de primera mano, dadas las conferencias y consultorías que ha hecho por todo el mundo. A menudo, como dice, le preguntan: ¿qué país tiene el mejor sistema sanitario? Desde el informe de la OMS del año 2000, Health systems: improving performance (2), se han publicado, con metodologías y resultados diferentes, distintos rankings de países según la valoración que se da a su sistema sanitario. La siguiente tabla lo ejemplifica.

pons-comparativa-sistemas-sanitarios

Hoy en día proliferan los rankings, y así puede verse por las universidades y centros o instituciones de investigación. Los indicadores pueden ser diversos, pero parece ser que siempre es posible encontrar el ranking que más le favorece a uno. Las universidades públicas catalanas son un buen ejemplo de ello, puesto que cada una hace publicidad de su posición -que nunca es de excelencia en comparación con otras universidades no necesariamente anglosajonas-  en el ranking que más las destaca respecto al resto de universidades del país.

Britnell, volviendo a lo nuestro, después de tantos rankings, conferencias y asesorías, también hace su propuesta de cuál podría ser el mejor sistema sanitario tomando de los distintos países lo mejor que tienen. Si el mundo pudiera tener un sistema sanitario perfecto, debería tener las siguientes características:

–    Los valores y la atención sanitaria universal (Reino Unido)
–    La atención primaria (Israel)
–    Los servicios comunitarios (Brasil)
–    La salud mental y del bienestar (Australia)
–    La promoción de la salud (países escandinavos)
–    El empoderamiento de pacientes y comunidades  (algunos países africanos)
–    La investigación y el desarrollo (de los Estados Unidos)
–    La innovación y formas nuevas de trabajar (la India)
–    Las tecnologías de la información y la comunicación (Singapur)
–    La capacidad de elección (Francia)
–    El financiamiento (Suiza)
–    La atención a la ancianidad (Japón)

Referencias

(1) Britnell M. In Search of the Perfect Health System. London (United Kingdom): Palgrave Macmillan Education; 2015.

(2) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2000.

(3) Where do you get the most for your health care dollar?. Bloomberg Visual Data; 2014.

(4) Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. 2014 Update. Mirror, mirror on the wall. How the performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; 2014.

(5) Health outcomes and cost: A 166-country comparison. Intelligence Unit. The Economist; 2014.

Entrada elaborada por Joan MV Pons.

 

Primer mandamiento: no hay que hacer suposiciones sobre las preferencias de las personas que padecen una enfermedad

16 Jun
Joan Escarrabill
Joan Escarrabill

Una de las cosas que hacemos más a menudo los humanos es dar por supuesto un hecho, una situación o lo que piensa otra persona. Damos por supuesto que nuestra circunstancia es representativa de la circunstancia general, que una persona, por el simple hecho de tener estudios universitarios, tiene una capacidad de comprensión global (incluso de las enfermedades, los procedimientos diagnósticos o de los tratamientos sobre los que nunca ha oído nada) o que todos los profesionales, médicos o de enfermería, piensan de una forma homogénea. Esto nos lleva a menudo a generalizar. Lo hacemos de una forma cotidiana. ¿Quién nunca ha dicho alguna frase como esta?: “todos los hombres son…”, “los residentes no son como antes…”, “los polacos son…”. Las suposiciones, por otra parte, no se sitúan muy lejos de los prejuicios. Dicen que una vez le preguntaron a Winston Churchill (1874-1965) qué opinaba de los franceses, “No lo sé -dijo-, no los conozco todos”.

No es extraño, pues, que esta tendencia a las suposiciones también se manifieste en el momento de valorar las necesidades o los valores de las personas enfermas. De una manera general, el funcionamiento de las organizaciones sanitarias gira entorno a los profesionales (añadiendo a ello criterios de eficiencia, no siempre contrastados). En este contexto, nos fiamos demasiado de la experiencia profesional para traducir e identificar las necesidades de las personas enfermas. Pero, ¿sabemos realmente lo que interesa de verdad a una persona cuando está enferma?

Las encuestas de satisfacción son un primer paso para acercarnos a la perspectiva de quien utiliza un servicio. La satisfacción es una construcción muy global que se hace el usuario de un servicio y que se relaciona mucho con las expectativas. Además, muy a menudo lo que da más satisfacción no se relaciona necesariamente con los elementos clave del servicio recibido o con la calidad real del servicio recibido. Las habilidades comunicativas del profesional que ofrece un servicio se pueden relacionar con un alto grado de satisfacción, sin que haya relación directa con los resultados obtenidos. Los incompetentes simpáticos son un peligro precisamente porque la pátina de las formas es capaz de disfrazar las consecuencias.

Si solo usamos las encuestas de satisfacción para valorar la perspectiva de la persona que utiliza el servicio es posible que tengamos poca capacidad de discriminación. En la práctica no deja de ser curioso que en las encuestas de satisfacción en el ámbito de la salud se identifiquen sistemáticamente los mismos problemas y no se pase a la acción. El elemento clave es estar seguros de la relevancia del feedback de las personas que tienen contacto con los servicios sanitarios.

Una de las barreras para dar valor al feedback de los pacientes es el escepticismo de los profesionales sobre el grado de conocimiento que tienen, tanto de la organización sanitaria como de los aspectos técnicos. Ahora bien, lo que no se debe confundir es que una cosa es “no saber qué quieres” y otra, muy diferente, “saber perfectamente lo que no te gusta”.

Las personas enfermas (y las personas que las cuidan) saben perfectamente “lo que no les gusta”. Estas personas identifican perfectamente los “touch points”, o puntos de contacto, que pueden generar situaciones críticas, desagradables o inconvenientes (en este caso serían “pain points”, o «puntos dolorosos»). La mejor forma de identificar estas situaciones es preguntarlo explícitamente y no hacer suposiciones.

No hay una metodología única para recoger la perspectiva de las personas que padecen enfermedades. Se pueden usar métodos cuantitativos (encuestas de todo tipo: presenciales, online, telefónicas) o métodos cualitativos (entrevistas, grupos focales o análisis de las quejas y sugerencias).

Interesarse por el feedback sobre la atención que se ofrece está muy bien, pero no basta. Angela Coulter afirma que no es ético recoger datos sobre la experiencia del paciente y luego ignorar esta información. Por ello, cada vez más, hablar de la evaluación de la experiencia del paciente tiene una triple dimensión: un elemento clave en la evaluación de la calidad, una palanca de cambio muy potente y una estrategia para mejorar el empoderamiento del paciente.

Doyle et al ponen de manifiesto que la experiencia del paciente, la efectividad y la seguridad clínica están estrechamente relacionadas y sugieren que hay que considerar la experiencia del paciente como uno de los pilares de la calidad de la atención sanitaria.

La perspectiva de la persona enferma es muy importante para identificar las oportunidades de mejora en la prestación del servicio. Y el paso a la acción debe hacerse implicando a todo el mundo que tenga algún papel en el proceso asistencial. El concepto de “co-diseño” en el marco de la atención sanitaria se refiere a la cooperación entre profesionales y personas atendidas en el diseño de las transformaciones del servicio, desde el inicio de cualquier proceso de mejora y en todas direcciones. El «co-diseño» representa una reconceptualización radical sobre el papel de los pacientes en los procesos de innovación en la prestación de servicios.

Finalmente, la evaluación de la experiencia del paciente no puede desligarse de la información ni de la educación terapéutica que, al final, deben contribuir decisivamente a la activación de las personas enfermas en el cuidado de sí mismas, a través de un proceso deliberativo. Esta activación para hacer frente a la enfermedad, en un marco de decisiones compartidas, mejora los resultados clínicos y tiene impacto en el coste.

El vídeo sobre empatía de la Cleveland Clinic es un ejemplo que se puede poner para evitar las “suposiciones”: Empathy: The Human Connection to Patient Care. La solución es muy sencilla. En lugar de hacer suposiciones hay que observar y preguntar.

Entrada elaborada por Joan Escarrabill (@jescarrabill), director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona.