Atención integrada en Europa: ¿gestión del cambio? Experiencia ACT@Scale

28 Feb
Núria Rodríguez-Valiente

El proyecto ACT@Scale surge de la necesidad de profundizar en los resultados y conclusiones aportadas en el proyeto previo Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment (2013-2015) y sigue las líneas estratégicas propuestas por la Asociación  Europea sobre Envejecimiento Activo y Saludable (EIP on AHA).

Este nuevo proyecto, ACT@Scale, nace el mes de marzo de 2016 en el marco del programa Horitzó 2020 siendo financiado por la Unión Europea. El objetivo se centra en transformar los procesos de salud y la prestación de servicios en relación con la atención integrada y la telemonitorización.

¿Cómo lo hemos trabajado?

Diferentes regiones de Europa, la industria e instituciones académicas innovadoras hemos trabajodo conjuntamente durante estos últimos tres años. La Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS) ha sido uno de los socios del consorcio, liderando el paquete de trabajo de Change Management, Stakeholder management  y Staff Engagement.

De forma conjunta con 15 socios de 8 países de la Unión Europea, y asociados con la coordinación de Philips Healthcare, hemos trabajado de forma colaborativa para consolidar y escalar las mejores prácticas identificadas en la atención integrada y la telemonitorización para que puedan ser transferidas a otras regiones europeas.

País Vasco, Dinamarca, Países Bajos, Escocia, Alemania y Cataluña han aportado un total de 15 programas de atención integrada innovadores y referentes en buenas prácticas de salud. Específicamente, Cataluña ha participado aportando cinco programas referentes en buenas prácticas en atención integrada: Programa de atención al paciente crónico, de Badalona Servicios Asistenciales; Atención sociosanitaria, de MUTUAM; Atención al paciente frágil, del Parque Sanitario Pere Virgili; Atención al paciente crónico complejo, del Hospital Clínic de Barcelona y Promoción de la actividad física, también del Hospital Clínic de Barcelona.

ACT@Scale ha desarrollado un marco de evaluación basado en la experiencia, la práctica y la evidencia, fundamentado en el marco teórico Donabedian. La implementación de los programas se ha fundamentado en la metodología colaborativa (Plan-Do-Study-Act), y para evaluar los procesos de implementación y escalabilidad, la investigación se ha fundamentado en cuatro paquetes de trabajo:

  1. Service Selection, liderado por Kronikgune
  2. Bussiness Models, liderado por la Universdad de Groningen
  3. Citizen Empowerment, liderado por NIRE
  4. Change Management and Stakeholder Management, liderado por AQuAS

¿Qué hemos aprendico en relación con el Change Management, Stakeholder y Staff Engagement?

  • En relación con el Stakeholder Management, los líderes de los programas que respondieron los cuestionarios estuvieron de acuerdo que, para mejorar la calidad de la atención integrada y disminuir la resistencia al cambio por parte de los stakeholders, es necesaria la introducción de estrategias participativas y de co-creación, donde todos los stakeholders identificados se sientan parte del proceso.
  • Sobre el Change Management, en relación con el liderazgo, nuevas estrategias de comunicación han de ser incorporadas y deberían estar basadas en metodología colaborativa, que permita detectar y priorizar las necesidades, implementarlas y hacer el seguimiento y la evaluación en los procesos de cambio iniciados.
  • En relación con el Staff Engagement, podemos confirmar que la implementación de los programas de atención integrada es un proceso dinámico donde los riesgos potenciales han de ser identificados y, por tanto, la evaluación y el rediseño ha de ser un proceso continuo.

La atención integrada contribuye a la creación de nuevos escenarios de salud, unos en fase de cambio y otros aún desconocidos. Estos nuevos escenarios nos haría de hacer reflexionar sobre la necesidad de definir nuevos perfiles profesionales, nuevas competencias y nuevos actores y “actrices“.

Consortium ACT@Scale Project

Entrada elaborada por Núria Rodríguez-Valiente.

“Practising wisely”: de Canadá a Cataluña pasando por Copenhague

5 Dic
Johanna Caro Mendivelso

Seguimos con la temática del Preventing Overdiagnosis que vimos en este otro post pero desde una perspectiva más práctica con experiencias de implementación para reducir prácticas de poco valor y, por tanto, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, en la línea del proyecto Essencial de AQuAS.

Y es que nos siguen interesando temas de este congreso. Desde la perspectiva de la implementación, se realizaron talleres y comunicaciones que trataron estos temas. Entre ellos se puede destacar: “The difficult art of un-doing”, que ofreció un marco teórico de implementación enfocado en “dejar de hacer” junto con una dinámica de “role play” entre médicos y pacientes. Este taller, liderado por John Brodersen y Iona Heath, expuso los desafíos a los que los profesionales actualmente se enfrentan al incorporar nuevas herramientas tanto para comunicar estos temas, como para utilizar las decisiones compartidas en su práctica clínica.

A medida que incrementa la evidencia acerca de estos temas, el nuevo reto es saber cómo utilizar este conocimiento. A partir de la experiencia de los médicos de familia se describieron ejemplos de visitas clínicas par demostrar como el conocimento de los conceptos de sobrediagnóstico y sobretratamiento pueden integrarse en el proceso de toma de decisiones compartidas en la consulta.

También durante el congreso hubo una formación orientada a los profesionales que estaban interesados en aprender sobre los conceptos básicos del sobrediagnóstico y que hasta el momento desconocían. La mayor parte eran profesionales asistenciales que tratan pacientes en su práctica clínica habitual. Este espacio les permitió adquirir este tipo de conocimiento para poder integrarlo en sus visitas.

Así mismo, se presentó la iniciativa “Practising Wisely” de médicos de familia del Ontario College (OFCP) que han desarrollado una intervención basada en talleres prácticos dirigidos a médicos de familia para reducir la sobreutilización en atención primaria. Esta iniciativa empezó en 2011 y se está implementando en la mayor parte del Canadá.

El objetivo es que los profesionales puedan desarrollar habilidades para mantener conversaciones complejas con sus pacientes (por ejemplo, relacionadas con el sobrediagnóstico) y poner en práctica el proceso de decisiones compartidas.

El taller se basa en cuatro módulos de una hora y media e introduce una reflexión sobre las pruebas diagnósticas y los tratamientos excesivos, la detección del cáncer y la vigilancia excesiva de la enfermedad. Se abordan prácticas clínicas de poco valor como las pruebas de imagen en dolores lumbares, prescripción de inhibidores de la bomba de protones y estatinas, desprescripción en adultos mayores y analíticas anuales en población sana. Así mismo, se presentó cómo se llevó a cabo la evaluación a  los profesionales centrada en la adquisición  de conocimientos y de satisfacción para poder identificar barreras y posibles aspectos de mejora en los talleres.

Por otra parte, también se presentaron experiencias interesantes desarrolladas en Cataluña. Carolina Requeijo, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, presentó la iniciativa de DianaSalud y el impacto que ha tenido como una herramienta útil para mejorar la adecuación de la práctica clínica y la identificación de recomendaciones que eviten prácticas de poco valor. Así mismo, Karla Salas, desde el mismo hospital, mostró los resultados de una encuesta para evaluar el conocimiento y la aplicabilidad clínica de las recomendaciones de las prácticas de poco valor entre médicos y gestores en España.

En el ámbito de la atención primaria, Carles Brotons, del Equipo de Atención Primaria Barcelona Sardenya, presentó los resultados de un estudio sobre el impacto de utilizar una guía americana, británica y europea sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y Carles Llor, del Instituto de Investigación Sanitaria Pere Virgili, presentó el estudio de sobrediagnóstico de la etiología bacteriana en las exacerbaciones agudas por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las discrepancias de las guías de práctica clínica actuales a nivel estatal.

Finalmente, este congreso puso de relieve la necesidad de utilizar herramientas de comunicación para integrar los conceptos de sobrediagnóstico y sobretratamiento en la práctica clínica y abordar estos temas con los pacientes. Cada vez son más las experiencias sobre implementación de intervenciones para dejar de hacer y la adecuación de la práctica clínica, experiencias que se presentan en este foro científico y que ponen de manifiesto su relevancia en la provisión de servicios y la calidad de la atención sanitaria, elementos que también están en el horizonte del proyecto Essencial.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

La importancia de los registros en cuatro preguntas

15 Nov
Kayla Smith

Hoy seguimos hablando de registros en el blog AQuAS. El mes pasado Jorge Arias habló del tema fijándose en la colaboración clínico-investigador y a principios de año tratamos el mismo tema con dos entrevistas a Olga Martínez i Xavier Mora con el foco puesto en las artroplastias y los nuevos materiales usados para las prótesis. Hace más tiempo, en el 2015, celebramos los 10 años del Registro de Artroplastias de Cataluña (RACat), coordinado y gestionado desde la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAS) y en esa ocasión Olga Martínez y Laia Domingo hablaron de la experiencia del registro en términos de su historia y funcionamiento.

Empezamos el post de hoy sobre la importancia de los registros.

1. ¿Qué queremos decir con “registro”’?

Un registro es una recopilación de información estandarizada que puede incluir desde el diagnóstico de un paciente, los resultados, los procedimientos, las enfermedades, el rendimiento de un dispositivo, entre otros aspectos, y todos estos datos son utilizados para evaluar resultados específicos con objetivos predefinidos de carácter clínico, científico o de investigación.

De forma más concisa, un registro recopila información estandarizada, que se utiliza para un propósito específico, sobre pacientes que comparten una condición o determinadas características. Los registros de pacientes han existido durante décadas, con los primeros registros de artroplastias, en la región nórdica, que debutaron en la década de 1970: el Swedish Hip Arthroplasty y el Swedish Knee Arthroplasty Registers, el año 1975 y 1979, respectivamente, seguido del Finnish Arthroplasty Registry el año 1980.

Esta publicación se centrará específicamente en los registros de implantes y su importancia a nivel local, nacional e internacional, aunque hay otro tipo de registros.

2. ¿Por qué son importantes?

Los registros son de vital importancia por varios motivos.

Por lo que refiere al sector sanitario, como se recopila un conjunto estandarizado de datos, un registro permite a los profesionales y a los investigadores del ámbito salud hacer comparaciones sistemáticas a través de múltiples conjuntos de datos y considerar ubicaciones geográficas. El personal sanitario puede estar al tanto de las variables que se tienen en cuenta en diferentes registros y pueden extraer conclusiones a partir de las experiencias de otros. Los registros pueden facilitar el desarrollo profesional al mismo tiempo que hacen visibles prácticas clínicas, resultados y posibles áreas de mejora.

Con estos datos, podemos identificar mejores prácticas, utilizar los resultados previos como guía y obtener información importante, de forma muy rápida, si se plantea la necesidad de retirada de un implante.

Encontraríamos un ejemplo de esta situación con el caso de los implantes mamarios Poly Implant Prothèse (PIP), que se hicieron en Francia con una silicona más económica e industrial que no estaba aprobada para uso médico. Los implantes se rompían dos veces más frecuentemente que la media y causaron problemas de salud en miles de mujeres.

Pasado ésto, el NHS británico creó e implementó un registro, el The Breast and Cosmetic Implant Registry (2016), para pacientes de Inglaterra con implantes de mama y otros implantes cosméticos que permite rastrear los implantes de forma rápida y eficiente, en caso que surjan problemas de seguridad similares.

3. ¿Fortalezas y barreras de los registros internacionales?

Los registros no sólo son importantes para hacer un seguimiento de la información a nivel local o nacional, sinó que también son muy útiles en el contexto internacional, para comparar fácilmente técnicas y métodos entre países.

Sin embargo, algunas barreras pueden dificultar el acceso a datos internacionales. Los últimos cambios en la regulación europea por lo que refiere a protección de datos del paciente, podrían tener efectos en los registros internacionales.

Según un experto del Dutch Arthroplasty Register (LROI), esta legislación introducida en mayo de 2018 podría perjudicar los registros por el hecho que hasta el momento estaban regulados por legislaciones nacionales más flexibles y que ahora se verán obligados a adaptarse a una normativa más rígida.

Sobre el personal implicado en los registros internacionales, ya sean stakeholders, decisores, profesionales de la salud, o otros, deben saber de las posibles barreras derivadas de abarcar varios países y también de otros aspectos de regulaciones a nivel regional, estatal y europeo para garantizar la correcta implementación y funcionamiento del registro.

Los expertos de dos registros internacionales, el Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) y el International Collaboration of Breast Registry Activities (ICOBRA), afirman que varios países y, por tanto, múltiples jurisdicciones, participando en un solo registro es una situación que implica dificultades por el hecho que el registro en conjunto está obligado a funcionar utilizando las normas impuestas por el país más estricto.

A pesar de estas barreras, los registros internacionales siguen siendo una fuente de información útil. Facilitan el avance en los conocimientos, procesos y datos sobre los tipos de implante a usar y/o evitar.

4. ¿Qué puede hacer este conocimiento por AQuAS?

La implementación de un registro, la funcionalidad a largo plazo y las mejores prácticas son de gran importancia para AQuAS, que creó y está al cargo del RACat.

Actualmente, el RACat recopila información sobre los procedimientos de artroplastia de cadera y rodilla de 53 de los 61 centros sanitarios del Sistema Integrado de Salud de la Red de Salud Pública de Cataluña (SISCAT) y está a punto de incluir los procedimientos de artroplastia de hombro.

Dada la amplitud y la profundidad de los conocimientos existentes en la comunidad internacional, AQuAS y los que participan estrechamente con el RACat están interesados en la información disponible en términos de buenas prácticas de implementación y sostenibilidad, y también con los tipos de variables incluidas en los registros.

Con la idea de seguir los pasos de los registros que ya están bien establecidos, AQuAS, el sistema de salud catalán y la comunidad internacional, en conjunto, pueden mejorar la atención de sus poblaciones.

Entrada elaborada por Kayla Smith.

Preventing Overdiagnosis 2018: Tres claves para reduir el sobrediagnóstico

8 Nov
Johanna Caro Mendivelso

Este año la conferencia anual del Preventing Overdiagnosis se realizó en Copenhague co-patrocinada por la Organización Mundial de la Salud y contó con la participación de delegados de aproximadamente 30 países.

El espacio que se genera en esta conferencia permite abordar el tema de cómo los profesionales de la salud, investigadores y pacientes pueden implementar soluciones a los problemas relacionados con el sobrediagnóstico, el sobretratamiento y la sobreutilización empleando la evidencia que está disponible.

En general, algunos de los temas que se trataron fueron la implementación de recomendaciones para “dejar de hacer”, el desafío de abordar el diagnóstico excesivo en la visita clínica, el impacto del sobrediagnóstico, el hecho de convertir a la ciudadanía en pacientes y el papel de los factores de riesgo en el diagnóstico excesivo.

John Brodersen, profesor de medicina de familia de la Universidad de Copenhague, inicia la conferencia haciendo una reflexión de lo que és y lo que no es el sobrediagnóstico. En general, el sobrediagnóstico significa hacer que las personas sean pacientes innecesariamente, identificando problemas que nunca iban a causar daño o medicalizando las experiencias de la vida cotidiana ampliando las definiciones de las enfermedades. Este sobrediagnóstico puede desencadenar una cascada de tratamientos excesivos.

Posteriormente, Iona Heath, médico de familia y miembro del Comité organizador del Preventing Overdiagnosis,  pregunta a la audiencia Why we are so afraid of normal?  (¿Por qué tenemos tanto miedo de ser normales?). Reflexiona sobre por qué los médicos están dispuestos a apresurarse a hacer un diagnóstico y pone de manifiesto que la tarea de la definición de “quién es normal” es un desafío. ¿Quién tiene que definir quién es normal y usando qué criterio?

Gisle Roksund, un médico de familia de Noruega refiere que la tendencia general en medicina es: “encuéntralo antes y haz más”. Así mismo, resalta el hecho de que se están etiquetando a las personas como enfermas con condiciones “pre” cuando no lo están. Y finaliza diciendo que la vida misma es una condición de “pre-mortalidad”.

Por su parte,  Paul Glasziou, médico de familia y profesor de la Universidad de Bond Australia presentó las tres claves para reducir el sobrediagnóstico: reduciendo la sobredetección, la sobredefinición y la medicalización. Juan Pablo Brito, endocrinólogo e investigador de la Clínica Mayo, en su conferencia del diagnóstico centrado en la persona habla de un nuevo término: Extradiagnóstico; termino que referiría a cuando el diagnóstico no es apropiado para la biología, el contexto o las preferencias de un paciente. El diagnóstico centrado en el paciente se basa en identificar el problema y llevar a cabo las acciones para resolverlo. Es decir, “llegar juntos a una conclusión que tenga sentido intelectual, emocional y práctico“.

En salud mental, Allen Frances, psiquiatra en Estados Unidos, resalto que el sobrediagnóstico en psiquiatría podría evitarse si los médicos de familia tuvieran más tiempo en su consulta para conocer a sus pacientes.

Por otro lado, Steven Woloshin and Lisa Schwartz, médicos internistas y co-directores del Center for Medicine and Media en el The Dartmouth Institute, explican que algunas campañas publicitarias pueden ampliar las definiciones de las enfermedades y ésto puede generar un sobrediagnóstico y una medicalización de las experiencias de la vida. Estas reflexiones ponen de manifiesto la importancia de la existencia de una regulación alrededor de estas campañas.

Finalmente, el Preventing Overdiagnosis es un espacio que permite compartir experiencias tanto teóricas como prácticas  de lo que actualmente se está llevando a cabo a nivel mundial respecto al sobrediagnóstico y al sobretratamiento.

Desde AQuAS y en colaboración con profesionales de la salud y sociedades científicas, el proyecto Essencial en Cataluña intenta abordar estos temas contextualizándolos en nuestro entorno e intentando implementar las recomendaciones que evitan las prácticas de poco valor.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Implementation Science y nueva regulación HTA: dos temas bien diferentes

31 Oct

La implementación de mejoras, cambios en los procesos, introducción de buenas práctias en contextos determinados de salud y la nueva regulación sobre evaluación de tecnologías sanitarias, respectivamente, son temas presentes en la agenda de AQuAS. Hoy presentamos estos temas a grandes rasgos y en un futuro tendremos ocasión de profundizar más desde este espacio.

Para aprender sobre “implementation science” o “research implementation” realizamos un workshop en la sede de AQuAS con Laura J. Damschroeder, consultora experta en ciencia de la implementación e investigadora en Estados Unidos.

De su ponencia destacamos la idea de construir conocimiento colectivo, identificar barreras y facilitadores para la implementación, el factor tiempo y el valor de la evaluación.

También vimos que es importante conocer el marco teórico y conceptual de la implementación  y los “básicos” de la ciencia de la implementación, útiles para cualquier proyecto de investigación en fase de implementación, como también lo es el hecho de diseñar y seguir un plan de acción adecuado.

El workshop continuó con diferente ejemplos de implementación de buenas prácticas en el contexto de la REDISSEC, la Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas.

La semana anterior se celebró en Madrid, en el Instituto de Salud Carlos III, la reunión anual de esta red y se planteó la posibilidad de organizar este workshop y acercar, de este modo, algunos contenidos de la reunión al contexto catalán; con la participación de AQuAS, del Hospital del Mar y de la Fundación Avedis Donabedian.

Respecto a AQuAS, se presentaron tres ponencias sobre proyectos donde se hace investigación de la implementación, con una perspectiva diferente en cada caso:

  • Estándares de calidad en la implementación por Vicky Serra-Sutton desde el proyecto europeo sobre demencia Act on Dementia Joint Action. Justamente, el equipo AQuAS implicado en este proyecto ha sido mencionado esta semana en la Alzheimer Europe Conference que se ha celebrado en Barcelona
  • Transferencia de buenas prácticas y evaluación del impacto por Elisa Poses-Ferrer desde el proyecto europeo CHRODIS PLUS sobre cronicidad
  • Evaluación de proyectos de mejora de la atención integrada por Jillian Reynolds desde el proyecto europeo SUSTAIN sobre atención integrada en personas mayores

Del Hospital del Mar contamos con la ponencia de Maria Sala sobre la personalización del cribado de cáncer de mama y de la Fundación Avedis Donabedian contamos con las ponencias de Carola Orrego y Marta Ballester con reflexiones sobre aspectos de mejora y lecciones aprendidas en implementación.

Este workshop fue una buena oportunidad para ponentes y asistentes para compartir experiencias y conocimientos.

Canviamos al segundo tema.

Sobre la nueva regulación Europea de HTA que se está acabando de perfilar en el Parlamento Europeo, Iñaki Imaz del Instituto de Salud Carlos III de Madrid realizó un seminario que seguimos en directo des de AQuAS.

Fue muy interesante por muchos aspectos. Se contextualizaron situaciones que justifican la necesidad de la evaluación de tecnologías sanitarias (HTA, por las iniciales en inglés) como punto de partida siempre presente en nuestro contexto.

También se hizo hincapié en la complejidad de la evaluación y de los diferentes escenarios (o niveles) posibles y se comentaron, con detalle, aspectos que se están discutiendo sobre la propuesta de legislación que debería permitir, entre otros objectivos, una evaluación clínica conjunta a nivel europeo.

El seminario se puede volver a ver desde el siguiente enlace:

Imaz I. El futuro de la evaluación de tecnologías sanitarias en Europa. A propósito de la propuesta de regulación aprobada por el Parlamento Europeo. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III, 30 de noviembre de 2018.

Si hablamos de HTA en Europa, hay mucho trabajo hecho (en el marco de EUnetHTA hay disponibles más de 30 evaluaciones), trabajo en curso y, sobre todo, la voluntad de ganar todos en términos de confianza, de garantías, de transparencia y de sostenibilidad de los sistemas de salud. Especialmente lo que se busca es evitar duplicidades y compartir conocimiento y metodologías.

Iremos siguiendo todos estos temas.

Cuidar en primera persona

2 Nov
Assumpció González Mestre

Assumpció González Mestre, responsable del Programa Pacient Expert Catalunya® y Cuidador Expert Catalunya®, responde preguntas en una entrevista de Cari Almazán sobre la figura del “cuidador experto”.

Los programas de Pacient Expert Catalunya® y de Cuidador Expert Catalunya®, respectivamente, trabajan en la misma dirección de dotar de herramientas y recursos a las personas para facilitar su día a día.

Este tipo de programas de aprendizaje entre iguales consiguen mejorar la calidad de vida de las personas que se encuentran en el entorno de una enfermedad en el contexto de cronicidad en Cataluña, bien sea como pacientes, como cuidadores, o las dos cosas a la vez.

Cari: ¿A quién se dirige el Programa Cuidador Expert Catalunya®?

Assumpció: Nuestro campo de acción está claramente orientado a cuidadores de personas con enfermedades crónicas. Entendemos como “cuidador experto” aquella persona que cuida otra persona con una enfermedad crónica y necesidades de atención compleja y que es capaz de responsabilizarse, cuidar y adquirir hábitos que le ayuden a gestionar el impacto físico, emocional y social del hecho de cuidar, mejorando de este modo su calidad de vida y la de la persona que cuida.

Cari: ¿Qué implica convertir un cuidador en un cuidador experto?

Assumpció: Cuando una persona se encuentra en la situación de tener que hacerse cargo de otra persona con una enfermedad, la vida de esta persona queda absolutamente condicionada a las situaciones, planificables o no, previstas o imprevistas, que puede implicar la enfermedad. Ayudar una persona en este momento crítico, a menudo genera para la persona que lo hace un cambio en su vida y una sobrecarga emocional en su día a día por el hecho de tener que dar respuesta a las necesidades de la persona que cuida. En este sentido, el hecho de disponer, por un lado, de más capacidad para responsabilizarse y, por otro lado, de adquirir habilidades que le ayuden a gestionar  el impacto físico, emocional y social que sabemos que implica esta situación son algunos de los aspectos clave que consideraríamos indispensables en el momento de identificar  un posible cuidador experto.

Cari: ¿Conseguir mejorar la calidad de vida de los cuidadores es el objetivo del programa?

Assumpció: Es uno de los retos principales pero hay otros. Dar apoyo a los cuidadores en el manejo y cuidado de la persona que cuidan; mejorar la vida de los cuidadores; conseguir la implicación y satisfacción de pacientes y cuidadores; mejorar la eficacia de los cuidadores en su autocuidado y en el cuidado de la persona que cuidan; aprender a identificar el grado de sobrecarga por parte del cuidador e incidir en aspectos de la salud del cuidador relacionados con el hecho de cuidar son los seis objetivos específicos del Programa Cuidador Expert®.

Cari: ¿Todos los cuidadores tienen que convertirse en cuidadores expertos?

Assumpció: La finalidad no es el hecho que todos sean expertos sinó que todos tomen conciencia de lo que implica ser cuidador y aprender a identificar cuando se encuentran en situación de sobrecarga y, por tanto, deben pedir ayuda a otra persona de la familia o algún profesional para poder hacer frente a la situación. Los cuidadores, si toman conciencia de esta situación y piden apoyo en el momento adecuado podrán cuidar y cuidarse mejor. El cuidador experto es un voluntario con capacidad de autocuidado y ausencia de discapacidades psicofísicas, con empatía, interés por ayudar, alta motivación y fuertes habilidades comunicativas. Estos elementos son valorados a través de una entrevista individual y la respuesta de cuestionarios específicos.

Cari: Quizás no siempre es fácil ponerse en la piel del otro…

Assumpció: Uno de los aspectos fundamentales y diferenciadores de esta iniciativa es que el cuidador experto vive en primera persona el hecho de cuidar y ésto lo sitúa en una posición de privilegio para poder hablar con otras personas que están pasando experiencias similares.

Cari: ¿Qué rol juega el profesional de la salud en relación con el cuidador experto?

Assumpció: El profesional de la salud (médico, enfermera o trabajador social) pasa a realizar un papel de observador, que puede actuar como reconductor de la sesión, en caso que sea necesario. El programa Cuidador Expert Catalunya® facilita que las dos personas colaboren estrechamente por un mismo objetivo: mejorar la calidad de vida del paciente, del cuidador y del entorno.

Cari: ¿Qué bases tiene el programa por lo que a contenidos se refiere y quién los ha elaborado?

Assumpció: Los materiales educativos específicos y la guía metodológica son el resultado de la participación de muchos profesionales sanitarios expertos en diferentes disciplinas. Ha habido validadión posterior de estos contenidos con la participación de cuidadores. Se trata de llegar a las personas, por tanto, debe usarse un lenguaje adecuado para todos.

Cari: ¿Cómo se ha implementado el programa Cuidador Expert Catalunya®?

Assumpció: El proceso de implementación en un equipo asistencial consta de diferentes etapas que incluyen la presentación del programa a los profesionales, la selección de cuidadores, la formación de los profesionales y de los cuidadores, la constitución del grupo de cuidadores y el inicio de las sesiones.

Cari: Así resumiendo… de lo que se trata, finalmente, es de organizar sesiones?

Assumpció: No exactamente, se trata de compartir conocimientos y experiencias entre cuidadores a lo largo de 9 sesiones estructuradas. En estas sesiones, cada día abordan y tratan un tema diferente buscando herramientas que los ayuden a autocuidarse.

Cari: ¿Como se evalúa el programa Cuidador Expert Catalunya®?

Assumpció: Se evalúa cuantitativamente y cualitativamente midiendo los conocimientos aprendidos, el grado de autocuidado, la calidad de vida, los problemas autopercibidos, el grado de sobrecarga, el grado de satisfacción y la utilización de los servicios. Se comparan los resultados entre el inicio y la finalización de la intervención y a los 6 y 12 meses después de su finalización.

Cari: ¿Cuál es el elemento clave del proyecto?

Sin lugar a dudas, el aprendizaje entre iguales y la red relacional. A lo largo de la experiencia acumulada durante la implementación del programa hemos tenido la oportunidad de constatar que el hecho que el programa se desarrolle en un mismo barrio o comunidad resulta muy positivo. La red relacional entre las personas que participan en los diferentes grupos facilita que el cuidador experto pueda convertirse en un agente comunitario. El programa acaba convirtiéndose en una actividad comunitaria de aprendizaje entre iguales.

El valor de la colaboración y la participación en la Jornada Essencial 2017

4 May

En el mundo de la salud, la implicación de los profesionales es necesaria para que un proyecto tenga éxito y llegue a los centros sanitarios. El pasado 21 de abril tuvo lugar la Jornada de Implementación del Proyecto Essencial bajo el lema “Más no siempre es mejor, evitemos las prácticas de poco valor”.

Si hablamos del proyecteo Essencial, una iniciativa que identifica prácticas clínicas que aportan poco valor y promueve recomendaciones con la finalidad de evitar su realización, ésta colaboración entre profesionales se vuelve imprescindible y todavía más si nos referimos a atención primaria, puerta de entrada del paciente al sistema sanitario.

Una jornada dedicada a este proyecto queríamos que pudiera contar con la participación activa de los profesionales de la salud y ésto no parecía fácil en una jornada donde estaba prevista la asistencia de 750 personas.

¿Cómo hacer que hablaran todos? ¿Cómo escuchar sus opiniones? ¿Cómo usar las nuevas tecnologías para conseguir este reto?

La jornada contó con la presencia del Professor Glyn Elwin, médico, investigador y catedrático del Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice de los Estados Unidos, toda una autoridad en el tema de decisiones compartidas.

Luego se realizó una mesa redonda con ponentes que hablaron sobre la implementación del proyecto Essencial desde la perspectiva del proyecto, de la organitzación, de los equipos de atención primaria y de los pacientes y estaba previsto que el público asistente tuviera la oportunidad aquí de realizar una primera intervención desde un turno abierto de preguntas. Hasta aquí, nada que no pase en otras jornadas científicas.

¿Pero qué tuvo de especial el planteamiento de la jornada Essencial 2017?

Queríamos innovar y hacer algo diferente. Se escenificó un monólogo de lo que puede ser el día a día de una consulta de atención primaria. Con el objetivo de reflexionar sobre la comunicación entre profesionales de la salud y pacientes se mostró como de importantes son las habilidades comunicativas en el momento de explicar a un paciente por qué puede ser NO necesario hacer una prueba o recetar un medicamento.

A través de Kahoot (una herramienta que permite hacer votaciones online) los asistentes tuvieron la oportunidad de decidir en tiempo real las recomendaciones más prioritarias para entrar a formar parte del proyecto Essencial. De esta forma, durante la jornada se pudo votar y se pudieron dar a conocer las recomendaciones seleccionadas en un proceso donde los profesionales fueron los protagonistas.

Para acabar, la entrega del Premio a la idea más innovadora para evitar prácticas de poco valor en la atención primaria formaba parte del programa de la jornada. El premio consiste en un viaje al Preventing Overdiagnosis Conference de este año que se celebrará en Canadá en el mes de agosto. La ganadora fue Mariam de la Poza del CAP Doctor Carles Ribas de Barcelona con una contribución sobre la recomendación “Más antibiótico no siempre es mejor: evitemos efectos secundarios, costes innecesarios y resistencias antimicrobianas”. ¡Emoción hasta el último momento!

Queríamos que ja jornada fuera una buena ocasión para aprender, participar y compartir experiencias de diferentes equipos de atención primaria. Se trató -pensamos- de una jornada donde los protagonistas fueron los profesionales de la salud porque son ellos los que seleccionan las prácticas de poco valor, ayudan en su elaboración y las implementan. El projecto Essencial no sería posible sin todos estos profesionales.

La organización de una jornada es algo complejo donde intervienen muchos profesionales que no siempre aparecen en los programas. Un equipo experto en comunicación y organización de actos resulta clave para el éxito de una jornada de este tipo.

Entrada elaborada por la Unidad de Comunicación de AQuAS.

Indicadores para la evaluación de la atención a la cronicidad

10 Nov

En un post anterior comentábamos las ventajas de utilizar indicadores en la evaluación de los servicios  sanitarios. Desde el AQuAS llevamos tiempo aplicando el uso de indicadores para evaluar diferentes procesos y ámbitos asistenciales, siendo la evaluación de nuevos modelos y programas de atención a los pacientes crónicos una de las principales áreas de interés. Las intervenciones en el campo de la atención a la cronicidad son extremadamente complejas ya que se caracterizan por la concurrencia de múltiples factores y niveles asistenciales y por diversos componentes con una intensidad muy variable en el uso de instrumentos terapéuticos y tecnológicos. Además, su efectividad está a menudo vinculada a aspectos contextuales, lo cual dificulta atribuir el efecto a un componente particular del programa. Por todo ello, y  teniendo en cuenta este nivel de complejidad, habría que preguntarse: ¿qué sentido tiene el uso de indicadores en este caso? La respuesta es que estos indicadores nos pueden aportar una serie de ventajas respecto de otras aproximaciones evaluativas como son:

  • Incorporar la opinión y el consenso de los profesionales
  • Posibilidad de incluir indicadores de estructura y proceso que permiten obtener un conocimiento del entorno y la realidad en la que se está llevando a cabo la iniciativa
  • Facilitar un  modo de evaluación más accesible y comprensible para los profesionales
  • Más simplicidad y rapidez en la evaluación y la obtención de resultados
  • Posibilidad de definir estándares
  • Permiten establecer comparaciones y objetivar tendencias
  • Identificar esas características o factores de éxito que nos puedan definir qué modelos son más efectivos, para qué grupos de pacientes crónicos, en qué contexto y a qué coste

El primer proyecto en que el AQuAS empezó a utilizar indicadores de calidad asistencial para la evaluación de la cronicidad se inició en 2012, con el encargo del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunto de indicadores que permitiera evaluar la calidad de los programas integrados de atención a la cronicidad del ámbito sanitario, concibiendo como integrados aquellos programas en los que participan de forma coordinada distintos niveles asistenciales. Siguiendo la metodología descrita en el post anterior (revisión bibliográfica, establecimiento de un marco teórico  y opinión de los expertos) se obtuvieron un total de 18 indicadores, principalmente de resultados intermedios y finales, que los expertos consideraron relevantes y factibles para evaluar este tipo de programas y que actualmente están en fase de implementación (ver tabla 1 y link a web).

Tabla 1: Indicadores valorados como relevantes y factibles para la evaluación de los programas integrados de atención a la cronicidad

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A partir de esta experiencia, el AQuAS ha desarrollado una propuesta de indicadores para evaluar la atención a la cronicidad en el marco de la estrategia para el abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud, publicado recientemente.  De este estudio surgieron un conjunto de indicadores considerados clave para la evaluación, entre los que se repetían algunos anteriormente priorizados como la polimedicación, los reingresos y las hospitalizaciones evitables, aunque también se incorporaron nuevos indicadores más relacionados con la vivencia de los pacientes, como la valoración de la calidad de vida de los pacientes y los cuidadores, o de los estilos de vida de los pacientes (ver Tabla 2).

Tabla 2: Propuesta de indicadores priorizados para la promoción de la medición de forma homogénea al conjunto del Sistema Nacional de Salud para la evaluación de las estrategias de atención a la cronicidad

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Posteriormente, a partir de 2014 y por encargo del Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) y del PPAC (Dept.  Salut), se ha trabajado extensamente en la evaluación de modelos colaborativos de atención social y sanitaria en Cataluña. Estos modelos no solo toman en consideración los distintos niveles salariales del sistema sanitario sino que suman los servicios sociales, pieza clave en la asistencia a este tipo de enfermos. Los objetivos del proyecto eran describir la organización y el funcionamiento de estas experiencias colaborativas, identificar barreras y facilitadores, proponer un marco conceptual de evaluación y definir un conjunto de indicadores válidos en este contexto a partir de los discursos de los participantes y la experiencia en estudios previos de evaluación. Los indicadores propuestos siguen teniendo en cuenta los indicadores clásicos pero se consolida la evaluación que incluye el punto de vista de las personas, no solo del paciente, sino también de los cuidadores y de los profesionales, y pone énfasis en la evaluación de estas acciones coordinadas de los servicios sociales y sanitarios. Por ejemplo, considerando la evitación de procesos duplicados o la realización de intervenciones conjuntas de atención social y sanitaria.

También cabe destacar, en esta línea, el trabajo que está realizando el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació i excel·lència en els serveis socials i de salut) para definir el marco de evaluación común social y sanitario con propuesta de indicadores (línea L6) y en que también participa el AQuAS junto con otros profesionales de diversos ámbitos. El FORUM es una herramienta que debe facilitar el debate conceptual necesario para la transformación de los modelos de atención social y sanitaria actuales en favor de un nuevo modelo de atención integrada.

Finalmente, dentro de este área de evaluación de la integración de los servicios sanitarios y sociales, el AQuAS participa desde 2015 en el proyecto del programa europeo Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Este proyecto europeo pretende comparar, evaluar e implementar estrategias de mejora en distintas experiencias de atención integrada dirigida a gente mayor no institucionalizada, es decir, que residen en sus domicilios. Asimismo, se persigue el objetivo de asegurar que las mejores iniciativas de atención integrada en este ámbito sean aplicables y adaptables a otros sistemas sanitarios y otras regiones europeas. En este proyecto se trabajará de forma simultánea en 7 países europeos en base a la definición e implementación de un conjunto de indicadores pendientes de definir ajustado a este tipo de población y de enfoque integrador.

Así pues, los indicadores son herramientas útiles para evaluar un ámbito tan extenso y complejo como el de la cronicidad, y pueden aplicarse desde perspectivas más o menos amplias, es decir, teniendo en cuenta solo los distintos niveles asistenciales del sistema sanitario, o incluyendo también los servicios sociales. Los resultados obtenidos de la implementación de los indicadores permitirá que los profesionales cuenten con unos criterios objetivos sobre la calidad de sus intervenciones, facilitando la identificación de las fortalezas de los programas de atención a la cronicidad, así como las áreas de mejora.

Entrada elaborada por Noemí Robles, Laia Domingo y Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

El proyecto Essencial en el Preventing Overdiagnosis

23 Sep

podc2016-aquas-teamAQuAS -la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- se ha implicado desde hace meses en el congreso internacional Preventing Overdiagnosis celebrado en Barcelona esta semana. Muchos profesionales han trabajado en la organización del evento y en la presentación de comunicaciones y pósters, la actividad propia de un evento de estas características.

El proyecto Essencial está centrado en identificar prácticas clínicas que no aportan valor clínico al paciente y establecer recomendaciones para evitarlas. Se trata de un proyecto innovador, ambicioso y complejo iniciado hace tres años, presente en el congreso Preventing Overdiagnosis con presentaciones que han querido reflexionar, especialmente, sobre la implementación de este proyecto.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) e Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentado un proyecto que tiene por objectivo reducir la prescripción mal indicada de benzodiazepinas para tratar el insomnio en mayores de 65 años y la de antidepresivos en episodios leves en adultos sin factores de riesgo adicionales en un equipo de atención primaria. Para hacerlo, se realizó un estudio antes-después con una intervención que incluía sesiones formativas con material docente, pautas de deprescripción y propuesta de tratamientos alternativos. Los buenos resultados de este proyecto hacen plantear, por un lado, el análisis a largo plazo y la previsión de sesiones de recordatorio y, por otro lado, la oportunidad de trasladar esta estrategia a otros niveles asistenciales e integrar a los pacientes de forma habitual en este tipo de estrategias.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) ha presentado un estudio realizado antes de la implementación del proyecto Essencial en atención primaria. A partir de una aproximación cualitativa se utilizaron grupos focales con el objetivo de identificar a la avanzada las posibles causas de las prácticas de poco valor. Se trabajó con las visiones y las perspectivas de profesionales de diferentes emplazamientos de Cataluña para promover un grupo variado por lo que refiere a género, lugar de trabajo y disciplina profesional, incluyendo profesionales de medicina de familia, pediatría y enfermería. A partir de este estudio sabemos que las causas de las prácticas de poco valor están relacionadas con diferentes factores como pueden ser las características personales del médico, las demandas del paciente, aspectos de la relación médico-paciente, la falta de tiempo, la descordinación entre primaria y hospitales o la presión de la industria farmacéutica y de los medios de comunicación.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona ha presentado una encuesta para conocer el grado de acuerdo de los médicos en relación con las recomendaciones del proyecto Essencial y con las recomendaciones de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La encuesta estaba dirigida a saber si los médicos estaban de acuerdo, o no, con algunas de las recomendaciones, los motivos del posible desacuerdo, ver en qué porcentaje consideraban que cada recomendación se seguía en el hospital y si consideraban útil la recomendación. El reto de iniciativas como ésta es la de trabajar para generar mejores estrategias para reducir pruebas diagnósticas en situaciones que no aportan valor clínico.

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Otro trabajo presentado por Johanna Caro tenía por objectivo evaluar el impacto de las recomendaciones del proyecto Essencial implementadas en el ámbito de atención primaria. Se realizó un estudio antes-después y la intervención consistió en la identificación de líderes clínicos, selección de recomendaciones y seguimiento de los indicadores de la implementación de estas recomendaciones. Es pronto para hablar del impacto del proyecto y para atribuir los cambios que han podido tener lugar pero sí que está clara una de las ideas clave del proyecto: es necesario hacer llegar y reforzar la cultura del proyecto Essencial entre pacientes, profesionales y organizaciones.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès y Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacado el carácter multidisciplinar de la implementación del proyecto Essencial en atencion primaria a partir de un modelo de influencia para la gestión del cambio con líderes clínicos para fomentar la implementación del proyecto. En base a una selección de recomendaciones se evaluó el impacto de esta intervención para poder proponer acciones de mejora para el futuro. El tipo de estudio que se realizó es un estudio prospectivo evaluativo multicéntrico antes-después que incluyó la aplicación de un modelo de influencia para la gestión del cambio con la participación de líderes clínicos, estrategias de comunicación y monitorización de indicadores de seguimiento.

podc2016-sant-rafael-posterFinalmente, Anna Càrol Pérez Segarra, desde el Hospital de Sant Rafael ha presentado la importancia de una campaña de comunicación interna dirigida a implicar a los profesionales usando la Intranet del hospital y externa a través de la web del hospital dirigida a implicar a los pacientes en la implementación de las recomendaciones del proyecto Essencial. Los resultados de este trabajo se centran en la reducción de las radiaciones que han dejado de recibir los pacientes gracias a que el hospital ha dejado de practicar de forma rutinaria algunas pruebas, hecho que es de interés para los pacientes en términos de seguridad. Los resultados de este proyecto ponen de manifiesto la importancia de plantearse las diferentes acciones que se llevan a cabo para valorar aquello que aportan.

El elemento en común de todas estas líneas de trabajo presentadas es remarcar la importancia de tirar adelante un proyecto en equipo, incluir la evaluación del impacto del proyecto para poder de este modo diseñar las mejores estrategias e incluir en estas estrategias pacientes y decisores clínicos. Todo ésto sin olvidar que el objetivo del proyecto es mejorar la asistencia a los pacientes. Avanzar hacia una atención médica en la que cada vez hayan menos prácticas de poco valor y hacia una sociedad conocedora del concepto de “práctica de poco valor” es el reto con el que trabajan muchos profesionales actualmente. El beneficio que pueden obtener de todo ello los pacientes es lo que les mueve.

Indicadores para la evaluación de los servicios sanitarios

4 Feb

¿Qué son y como se definen los indicadores?

En el ámbito de la evaluación clínica y, concretamente de la calidad asistencial, un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de la calidad de la atención y, a partir de diversas estrategias de análisis, lo que se busca en última instancia es la mejora de la calidad: evaluar para mejorar.

La metodología que se utiliza para la construcción o el desarrollo de indicadores de salud destaca por la combinación de diferentes metodologías. Para empezar, en el momento de elaborar los indicadores, es habitual y recomendable partir de un marco conceptual de referencia, de modo que puedan quedar reflejados aspectos sobre el enfoque de la evaluación, las dimensiones, atributos, áreas y aspectos clave de la atención propios del ámbito de estudio, así como la población diana. Por otra parte, en el proceso de definición de los indicadores se pueden tener en cuenta dos fuentes: la evidencia científica y la opinión de los expertos.

La revisión de la bibliografía permite tener en cuenta la evidencia científica disponible y la experiencia previa en el uso del indicador. La revisión de la evidencia científica asegura la validez, tanto de constructo (el indicador mide lo que tiene por objetivo medir) como de criterio (el indicador se correlaciona fuertemente con un resultado final o con otra medida que se considera el método de referencia –gold standard). Además, la experiencia previa en el uso de ese indicador en concreto aporta conocimiento sobre su aceptabilidad o utilidad. En general, a los usuarios les parece útil el indicador si las variaciones en sus valores son debidas a cambios en la calidad asistencial y viceversa.

Respecto a la opinión del expertos, cabe destacar las ventajas que aporta el uso de técnicas de consenso durante el proceso de identificación y selección de los indicadores, una metodología de trabajo altamente participativa. Habitualmente se parte de un consenso más focalizado (por ejemplo, un grupo de profesionales expertos que se puede acompañar también de la opinión de un grupo pacientes y usuarios) para extenderse posteriormente a un grupo más amplio de colectivos relacionados. Así, la implicación de un número importante de participantes en el consenso de los indicadores refuerza la incrustación (embededness) de la estrategia evaluativa y la corresponsabilización, facilitando la adopción y la utilización final de los indicadores.

Figura 1. Combinación de metodologías para la construcción de indicadores

Metodología Construcción Indicadores

¿Cómo se implementan?

Una vez definidos los indicadores contamos con diferentes abordajes para su implementación. Entre ellos encontramos el análisis del desempeño (performance en inglés) y la comparación entre unidades de análisis (benchmarking en inglés), ya se trate de organizaciones, centros, servicios, equipos o profesionales. En el primer caso se busca analizar la relación entre las ganancias en salud (en cantidad y calidad, los outcomes) y los recursos empleados, es decir, el valor de la atención sanitaria. La idea es conocer la distancia (o el gap) que hay entre lo que se puede conseguir con la tecnología y los recursos actuales (eficacia, el máximo potencial) y lo que realmente se está consiguiendo (efectividad), ajustado por los recursos disponibles y otras variables que influyen sobre el resultado.

Figura 2. Ejemplo de representación gráfica de indicadores utilizados para hacer análisis de desempeño (performance). En este caso se trataría de un mapeado por áreas básicas de salud (ABS) de las razones de casos observados/esperados del indicador objeto de estudio.

Mapeado

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalmente, si damos un paso más allá encontraríamos el benchmarking, que nos sirve para hacer evaluaciones comparativas. Básicamente, consiste en utilizar como “comparadores” o benchmarks aquellos productos, servicios o procesos de trabajo que pertenecen a organizaciones y que evidencien las mejores prácticas sobre el área de interés, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su aplicación.

Figura 3. Ejemplo de representación gráfica de un indicador utilizado para hacer comparaciones entre unidades de análisis (benchmarking).

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Fuente: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada por Mireia Espallargues, Noemí Robles y Laia Domingo.