Sistemas de salud perfectos, prácticas de mucho y de poco valor e investigación cualitativa

4 Ago

La temporada de verano puede ser un buen momento para leer y/o releer textos que quizás hemos dejado de lado antes. Hoy presentamos una recopilación de artículos publicados en el blog sobre el sistema de salud en general y sobre algunos cambios de paradigma relacionados con trabajar hacia unas prácticas más seguras, de más valor, y ver de qué modo el enfoque cualitativo de la investigación se encuentra cada día más presente en el entorno de evaluación.

Podemos empezar el recorrido pensando en el sistema de salud público. ¿Se sabe cuál es el sistema sanitario perfecto? Desde el punto de vista de la comparativa entre diferentes sistemas de salud de diversos países, se trata de un tema que Mark Britnell ha trabajado a fondo y sobre el cual Joan MV Pons propone una lectura inspiradora.

Y no olvidemos otra reflexión, más local, analizando el fenómeno de la doble cobertura sanitaria y las motivaciones que explican por qué uno de cada cuatro catalanes, a pesar de tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud. Pensemos en ello.

Seguimos el recorrido. En el día a día profesional y, probablemente, personal, es difícil no encontrarnos en alguna situación donde nos preguntemos si hay una situación de sobretratamiento o de sobrediagnóstico y este momento de duda (que puede generar un cambio) es el inicio del éxito de iniciativas como el proyecto Essencial y su implementación. Con todo, es interesante ver por qué resulta difícil reducir las prácticas de poco valor en el entorno de un hospital.

La preocupación de «en primer lugar, no hacer daño» también es el objetivo con que se trabaja para una prescripció segura desde receta electrónica facilitando la identificación de potenciales interacciones farmacológicas, duplicidades terapéuticas, fármacos desaconsejados en pacientes geriátricos, fármacos teratogénicos y dosis máximas.

Continuemos el recorrido cambiando un poco de tema: es un buen momento para poner la investigación cualitativa encima de la mesa. Hace un tiempo publicamos una serie de artículos sobre de qué forma la investigación cualitativa puede resultar clave para ampliar miradas en la evaluación de servicios sanitarios, qué utilidades ofrece, qué retos plantea la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitaria y qué papel juega en todo ésto el elemento de la motivación, especialmente si hablamos de promoción de hábitos saludables en adolescentes.

Acabamos el post de hoy viendo una aplicación de investigación cualitativa en el contexto de la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. El reto era saber qué relación se establece entre la ciudadanía y los datos de salud. A partir de una aproximación cualitativa (¿cómo, si no?) afloró una pregunta bien directa: ¿Ofrecemos a la ciudadanía lo que quiere? Las respuestas están publicadas en este informe.

Volviendo al proyecto Essencial, que trata de disminuir las prácticas de poco valor, ya se calientan motores para el próximo congreso Preventing Overdiagnosis, que tendrá lugar muy pronto en Quebec. No podemos evitar recordar que hace un año estábamos preparando este mismo congreso en Barcelona.

Entrada elaborada por Marta Millaret (@MartaMillaret)

Doble cobertura sanitaria

20 Abr
Lluís Bohígas

La doble cobertura sanitaria se produce cuando una persona que tiene derecho a la atención sanitaria pública dispone, además, de un seguro privado de salud que le permite recibir servicios sanitarios privados. Cualquier persona puede ir a los servicios sanitarios privados pagando de su bolsillo pero sólo se define como doble cobertura cuando se dispone específicamente de un seguro de salud privado. La población tiene derecho a la asistencia sanitaria pública porque ha cotizado a la seguridad social -o bien se encuentra en alguna de las numerosas causas en que se le reconoce el derecho- y esto cubre casi la totalidad de la población pero no toda; hay una parte que no tiene derecho a la atención pública y sólo dispone de cobertura privada si compra un seguro.

En los años 80 del siglo pasado los trabajadores autónomos no estaban cubiertos por la seguridad social y la mayoría tenían un seguro privado. En aquella época era muy popular en Cataluña la Quinta de Salut l’Aliança. El ministro de sanidad Ernest Lluch hizo obligatoria la asistencia sanitaria de la seguridad social para los trabajadores autónomos y, de repente, muchos asegurados de l’Aliança se encontraron con doble cobertura, algunos dejaron l’Aliança pero otros continuaron. La asistencia pública y la mayoría de las aseguradoras cubren sólo una parte básica de la atención dental. Si se quiere una cobertura dental más amplia se puede comprar un seguro específico. Este seguro no se considera doble cobertura porque no cubre una prestación que esté cubierta públicamente.

En el año 2014 la Generalitat contabilizó 2.032.911 personas con un seguro de salud en Cataluña pero no todos tienen doble cobertura. Los funcionarios del estado y sus familias pueden escoger ser atendidos por la comunidad autónoma o por una aseguradora privada y el 80%, 160.815, eligen atención privada, de modo que no tienen doble cobertura. La diferencia entre el total de asegurados y los funcionarios que han escogido la privada es de 1.872.096 personas; es decir, un 24,9% de la población tiene doble cobertura.

¿Por qué uno de cada cuatro catalanes, pese a tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud?

Hay varias razones. Por un lado, el seguro privado da acceso a los centros sanitarios privados y los médicos en ejercicio libre, que a veces son médicos que trabajan por la mañana en un centro público y por la tarde en un centro privado. Por la tarde se elige el médico que no se ha podido elegir la mañana. Otra razón es el tiempo de espera. Los centros privados y los médicos en ejercicio libre tienen menos tiempo de espera que los centros públicos. Y otro argumento frecuente es que los médicos privados dedican más tiempo a cada enfermo y los centros privados disponen de una mejor atención hotelera.

Estas razones son las que se han dado habitualmente para justificar que una persona se gaste más de 700 € año de media en un seguro privado para recibir unos servicios a los que tiene derecho en la pública.

Pero hay otros argumentos, uno es considerar el seguro como un sueldo en especie y otro es la respuesta de la gente a los recortes en la sanidad pública. Algunas empresas dan a sus trabajadores un seguro privado como complemento del sueldo, en parte por razones fiscales, pero también como un incentivo a algunos trabajadores y directivos. El 31,6% de las personas aseguradas en Cataluña en el año 2014 les aseguró su empresa.

Durante el periodo 2009-2013, durante los recortes en la sanidad pública, los seguros de salud subieron en Cataluña y en toda España. Durante este período las compañías aseguradoras hicieron una fuerte subida de tarifas pero a pesar de esta subida y a pesar de una bajada en el poder adquisitivo de las familias, los seguros de salud no sólo no bajaron sino que se incrementaron.

Las personas que tienen doble cobertura son más mujeres que hombres, tienen entre 45 y 64 años, titulación universitaria y pertenecen a la clase social alta según la encuesta de salud de la Generalitat de Catalunya. Sin embargo, un 11% tiene más de 75 años, un 10% no tiene estudios o tiene estudios primarios y un 11,5% pertenecen a la clase social baja.

Las estadísticas de la Generalitat nos dicen qué servicios se pagan privadamente en el hospital. Así, por ejemplo, el 31% de los partos son privados y buena parte de la cirugía es privada: el 35% de la cirugía electiva y el 25.8% de la cirugía mayor ambulatoria. También son privadas el 26% de las altas de los hospitales y el 21% de las urgencias.

Algunos de estos servicios privados en el hospital son pagados directamente del bolsillo del usuario pero la mayor parte está financiada por las aseguradoras de salud. Las estadísticas sólo nos dan información de los servicios hospitalarios pero es probable que la parte privada sea aún más importante en las visitas a médicos y en otros servicios.

En alguna ocasión se ha propuesto dar incentivos fiscales a las personas que compren un seguro privado y renuncien a ser atendidos por los servicios públicos. El objetivo sería reducir las listas de espera en la pública. No creo que funcionara porque la mayoría de las personas que tienen doble cobertura no prescinden de los servicios públicos, sino que su objetivo es poder escoger recibir atención privada o pública.

La doble cobertura es un dato estable del sistema sanitario catalán, ya existía cuando el INSALUD gestionaba la sanidad pública y sigue existiendo ahora. El número de asegurados puede variar con el tiempo pero el fenómeno es constante: una parte importante de la población, que se lo puede pagar, prefiere tener la opción de poder escoger entre asistencia pública o privada.

Actualmente, una necesita de la otra: si no hubiera atención privada, la pública se colapsaría; si no hubiera pública, la privada sería incapaz de dar el servicio que da y hacerlo al precio que la ofrece. El discurso habitual es la crítica ideológica del otro, la pública critica la privada y viceversa. Creo que sería mejor para el conjunto de la sanidad catalana que se pusieran de acuerdo.

Post elaborado por Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.