Evidencia científica y práctica clínica: el caso de las prótesis de cadera en Cataluña

9 Mar
Daniel Chaverri, Miquel Pons, Luis Lobo

La artroplastia total de cadera es una de las cirugías que proporciona mayor satisfacción por la gran mejora en la calidad de vida que genera entre los pacientes.

Es así hasta el punto que ha sido definida por algunos autores como la cirugía del siglo XX. Se trata de un procedimiento que consiste en la substitución de la articulación de cadera por una articulación artificial o prótesis.

El motivo de intervención más común es la artrosis, una enfermedad causada por el desgaste del cartílago que acaba produciendo un mal funcionamiento de la articulación. Se trata de un proceso común en personas mayores -mayores de 65 años- que cursa con dolor y que puede limitar de forma importante la actividad cotidiana de la persona.

En el contexto actual de innovaciones y avances tecnológicos continuos y ante una gran presión por parte de los fabricantes, el abanico de prótesis a disposición de los cirujanos ortopédicos es cada vez mayor. Esta situación hace necesario que las prótesis utilizadas presenten evidencia científica basada en estudios clínicos o bién en datos de registros.

La legislación que regula la comercialización de dispositivos sanitarios (medical devices en inglés), como las prótesis, es más laxa que la que regula los fármacos de forma que no se requiere el mismo tipo de estudio y, por tanto, de evidencia científica para su aprobación. Justamente esta normativa está en proceso de revisión y pronto estará disponible una nueva legislación al respecto.

Hace un par de años, la prestigiosa revista BMJ (British Medical Journal) publicó un artículo que mostraba que en el Reino Unido el 24% de las prótesis de cadera utilizadas no tenían ninguna evidencia científica que apoyara su efectividad clínica.

A partir de esta publicación y aplicando la misma metodología, desde el Hospital Sant Rafael de Barcelona y con la colaboración del Registro Catalán de Artroplastias (RACat) de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), nos propusimos analizar cuál era la evidencia científica de las prótesis de cadera usadas en los hospitales públicos de Cataluña que habían enviado sus datos al RACat durante el periodo 2005-2013.

Lo hicimos a partir de una búsqueda en las diferentes plataformas destacando  el Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP), así como Tripdatabase, PubMed y Google académico.

Después del análisis de las 18.816 cótilas o acetábulos y de los 19.546 tallos femorales  (los componentes principales de las prótesis de cadera) que se incluyeron en el registro, la primera sorpresa fue observar que se habían utilizado 123 modelos diferentes de cótilas y 138 modelos diferentes de tallos femorales, muchos de estos modelos en un número inferior a 10 unidades en el conjunto de hospitales participantes en el RACat durante el periodo de estudio.

Por el hecho de representar menos del 1% de los implantes utilizados, estos últimos modelos fueron excluidos del estudio y se estudiaron, finalmente, 74 modelos de cótilas y 75 modelos de tallos femorales.

Artroplàsties PTM

Los resultados del análisis -recientemente publicados- mostraron que menos del 50% de los componentes utilizados tenían el máximo nivel de evidencia científica según la ODEP. Este nivel máximo se obtiene cuando hay estudios de más de 10 años de seguimiento con un número de prótesis evaluadas superior a las 500 unidades.

También nos llamó la atención que no se pudo encontrar ninguna evidencia de 18 modelos de cótilas y de 16 modelos de tallos que representaban el 13.56% y el 9.53%, respectivamente, de todos los implantes realizados en este período de tiempo.

Artroplàsties -taula

Todos los estudios científicos presentan limitaciones y no siempre es posible poder ofrecer resultados taxativos. Somos conscientes de ésto y del hecho que los datos de nuestro estudio son los resultados de un trabajo de investigación que es posible que no pueda reflejar de forma absoulta cómo es la realidad de los hospitales públicos catalanes.

Incluso así, queremos remarcar que la tarea del cirujano ortopédico cada vez más debe regirse en la medicina basada en la evidencia y este hecho es, justamente, una de las principales razones de ser de los registros de artroplastias: permitir realizar estudios como el que hemos podido llevar a cabo desde el Hospital Sant Rafael con la mirada puesta en la mejora de la atención sanitaria de las personas.

Entrada elaborada por Miquel Pons, Daniel Chaverri y Luis Lobo, Hospital Sant Rafael de Barcelona.

Ampliando miradas en la evaluación de servicios sanitarios

8 Sep
Vicky Serra-Sutton
Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD

¿Qué hay más allá de un volumen relevante de reingresos hospitalarios? ¿Qué hace que un servicio presente una buena praxis asistencial? ¿Qué barreras tienen lugar en un cambio de modelo asistencial como la cirugía mayor ambulatoria, que fomenta que los pacientes se vayan a casa el mismo día de la cirugía? ¿Piensan lo mismo gestores y personal de enfermería sobre el significado de la eficiencia de quirófanos? ¿Qué beneficios perciben los profesionales sobre una atención centrada en las personas?

¿Todo el mundo ve un dragón?

Drac

La realidad es compleja y por este motivo son necesarios enfoques que faciliten la interpretación y la comprensión de esta realidad. Con investigación cualitativa se puede llegar a lugares donde no llegamos con otras aproximaciones metodológicas. Cuando contestamos preguntas como las que nos hacíamos antes es necesario un enfoque verdaderamente cualitativo, acercarnos desde una técnica y abordaje adecuados y creíbles, validar el proceso con los implicados y asegurar el rigor de los resultados como se hace en investigación cuantitativa, y no olvidar que debemos ser críticos e independientes en el análisis que hagamos.

Hoy daremos una pincelada a la evolución de los abordajes cualitativos en el contexto de la evaluación de servicios sanitarios. La reflexión sobre la utilidad de las técnicas cualitativas en evaluación de servicios sanitarios o tecnologías médicas no es nueva, podéis encontrar una serie dedicada a este tema en el British Medical Journal de 1995 y en el informe de Health Technology Assessment de 1998.

bmj-1995-cast

Las agencias de evaluación sanitarias han dado mucho peso a preguntas sobre la evidencia científica disponible centrándose en aspectos de eficacia y seguridad de tratamientos e intervenciones biomédicas con carácter clínico. Los ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas son considerados los patrones de referencia para la atribución causal del beneficio de una intervención sobre la mejora en el estado de salud de los pacientes.

Pero la sociedad ha evolucionado y las necesidades del sistema se van adaptando. Nos hacemos nuevas preguntas relacionadas con las preferencias y expectativas de los usuarios ante un tratamiento y el modo como diferentes profesionales contribuyen a dar un mejor resultado en la atención. Es necesario tener presente que en el momento de evaluar los beneficios y los resultados de la atención hay muchos factores implicados.

En este contexto, el paradigma de la medicina basada en la evidencia y la supuesta superioridad de enfoques cuantitativos y de algunos diseños de estudio ante otros ha generado barreras en la aplicación de la investigación cualitativa. En este sentido, la carta a los editores de la revista British Medical Journal, firmada por más de 70 investigadores referentes para apoyar la investigación cualitativa, es una evidencia sobre esta barrera.

bmj-2016-cast

Está claro que una pregunta sobre la eficacia de un fármaco no puede ser contestada con un enfoque cualitativo pero sí que que podemos ampliar las preguntas que nos hacemos.

Por ejemplo, podemos plantearnos preguntas sobre las preferencias de los pacientes, la percepción de los beneficios del fármaco, las expectativas o la opinión de los profesionales que lo prescriben, los posibles motivos de la baja adherencia del fármaco, entre otras cuestiones.

Otro escenario podría ser el de un paciente con artrosis a quien le implantan una artroplastia de rodilla y que es atendido por varios profesionales como el médico de primaria, el cirujano traumatólogo, el anestesiólogo, el enfermero, el fisioterapeuta y otros profesionales si presenta otras comorbididades. Este paciente tiene unas preferencias y expectativas que hay que ir entendiendo y acercando la atención a estas necesidades que pueden ir más allá del proceso quirúrgico.

En investigación cualitativa trabajamos con discursos, textos, opiniones y percepciones de personas, colectivos, con imágenes, perspectivas, ideologías, complejidades. El rigor debe estar garantizado y la fotografía y la interpretación de la realidad que hagamos debe ser válida y coherente para el grupo de investigación y la población o grupo que evaluamos.

La aplicación de las técnicas cualitativas ha ido aumentando utilizando entrevistas, cuestionarios semi-estructurados, diarios de campo, grupos focales o de discusión para recoger la opinión de múltiples grupos profesionales y usuarios.

Desde mi punto de vista hay tres ejemplos que recomiendo por el hecho que pueden ser muy útiles para conocer el enfoque y el proceso para realizar una evaluación de servicios sanitarios con enfoque cualitativo:

  1. Opiniones, vivencias y percepciones de los ciudadanos sobre las listas de espera
  2. Satisfacción profesional o productividad, un estudio que explora la opinión de diferentes perfiles profesionales sobre la eficiencia de quirófanos
  3. ¿Qué opinión tienen los profesionales sobre los beneficios de la atención integrada en el Reino Unido?

Rehuir la métrica clásica significa poder medir de forma alternativa o complementaria combinando diferentes abordajes ya sean cualitativos como cuantitativos. Encuentro fantástica la introducción a la investigación cualitativa que nos llega con el discurso de René Brown sobre el poder de la vulnerabilidad. Esta investigadora cualitativa mide aquello inmensurable y profundiza en un fenómeno complejo como la vulnerabilidad.

Con la aproximación cualitativa ampliamos miradas para entender la realidad desde dentro, hacemos que se tengan en cuenta las múltiples visiones existentes para mejorar aquello disfuncional o identificar mejores praxis para difundirlas. Podemos medir lo que nos propongamos medir. Además, será necesario adaptar el enfoque al contexto y a las audiencias, y seguir avanzando para mostrar con rigor y practicidad la utilidad de los enfoques cualitativos.

Seguimos aprendiendo. En esta ocasión ha sido en el marco del Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud (en Twitter #IICS2016) celebrado en Barcelona el 5-7 de septiembre. La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y la Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartido una mesa redonda para explicar sus experiencias.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud
Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

Entrada elaborada por Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), socióloga PhD en AQuAS.

Primer mandamiento: no hay que hacer suposiciones sobre las preferencias de las personas que padecen una enfermedad

16 Jun
Joan Escarrabill
Joan Escarrabill

Una de las cosas que hacemos más a menudo los humanos es dar por supuesto un hecho, una situación o lo que piensa otra persona. Damos por supuesto que nuestra circunstancia es representativa de la circunstancia general, que una persona, por el simple hecho de tener estudios universitarios, tiene una capacidad de comprensión global (incluso de las enfermedades, los procedimientos diagnósticos o de los tratamientos sobre los que nunca ha oído nada) o que todos los profesionales, médicos o de enfermería, piensan de una forma homogénea. Esto nos lleva a menudo a generalizar. Lo hacemos de una forma cotidiana. ¿Quién nunca ha dicho alguna frase como esta?: “todos los hombres son…”, “los residentes no son como antes…”, “los polacos son…”. Las suposiciones, por otra parte, no se sitúan muy lejos de los prejuicios. Dicen que una vez le preguntaron a Winston Churchill (1874-1965) qué opinaba de los franceses, “No lo sé -dijo-, no los conozco todos”.

No es extraño, pues, que esta tendencia a las suposiciones también se manifieste en el momento de valorar las necesidades o los valores de las personas enfermas. De una manera general, el funcionamiento de las organizaciones sanitarias gira entorno a los profesionales (añadiendo a ello criterios de eficiencia, no siempre contrastados). En este contexto, nos fiamos demasiado de la experiencia profesional para traducir e identificar las necesidades de las personas enfermas. Pero, ¿sabemos realmente lo que interesa de verdad a una persona cuando está enferma?

Las encuestas de satisfacción son un primer paso para acercarnos a la perspectiva de quien utiliza un servicio. La satisfacción es una construcción muy global que se hace el usuario de un servicio y que se relaciona mucho con las expectativas. Además, muy a menudo lo que da más satisfacción no se relaciona necesariamente con los elementos clave del servicio recibido o con la calidad real del servicio recibido. Las habilidades comunicativas del profesional que ofrece un servicio se pueden relacionar con un alto grado de satisfacción, sin que haya relación directa con los resultados obtenidos. Los incompetentes simpáticos son un peligro precisamente porque la pátina de las formas es capaz de disfrazar las consecuencias.

Si solo usamos las encuestas de satisfacción para valorar la perspectiva de la persona que utiliza el servicio es posible que tengamos poca capacidad de discriminación. En la práctica no deja de ser curioso que en las encuestas de satisfacción en el ámbito de la salud se identifiquen sistemáticamente los mismos problemas y no se pase a la acción. El elemento clave es estar seguros de la relevancia del feedback de las personas que tienen contacto con los servicios sanitarios.

Una de las barreras para dar valor al feedback de los pacientes es el escepticismo de los profesionales sobre el grado de conocimiento que tienen, tanto de la organización sanitaria como de los aspectos técnicos. Ahora bien, lo que no se debe confundir es que una cosa es “no saber qué quieres” y otra, muy diferente, “saber perfectamente lo que no te gusta”.

Las personas enfermas (y las personas que las cuidan) saben perfectamente “lo que no les gusta”. Estas personas identifican perfectamente los “touch points”, o puntos de contacto, que pueden generar situaciones críticas, desagradables o inconvenientes (en este caso serían “pain points”, o «puntos dolorosos»). La mejor forma de identificar estas situaciones es preguntarlo explícitamente y no hacer suposiciones.

No hay una metodología única para recoger la perspectiva de las personas que padecen enfermedades. Se pueden usar métodos cuantitativos (encuestas de todo tipo: presenciales, online, telefónicas) o métodos cualitativos (entrevistas, grupos focales o análisis de las quejas y sugerencias).

Interesarse por el feedback sobre la atención que se ofrece está muy bien, pero no basta. Angela Coulter afirma que no es ético recoger datos sobre la experiencia del paciente y luego ignorar esta información. Por ello, cada vez más, hablar de la evaluación de la experiencia del paciente tiene una triple dimensión: un elemento clave en la evaluación de la calidad, una palanca de cambio muy potente y una estrategia para mejorar el empoderamiento del paciente.

Doyle et al ponen de manifiesto que la experiencia del paciente, la efectividad y la seguridad clínica están estrechamente relacionadas y sugieren que hay que considerar la experiencia del paciente como uno de los pilares de la calidad de la atención sanitaria.

La perspectiva de la persona enferma es muy importante para identificar las oportunidades de mejora en la prestación del servicio. Y el paso a la acción debe hacerse implicando a todo el mundo que tenga algún papel en el proceso asistencial. El concepto de “co-diseño” en el marco de la atención sanitaria se refiere a la cooperación entre profesionales y personas atendidas en el diseño de las transformaciones del servicio, desde el inicio de cualquier proceso de mejora y en todas direcciones. El «co-diseño» representa una reconceptualización radical sobre el papel de los pacientes en los procesos de innovación en la prestación de servicios.

Finalmente, la evaluación de la experiencia del paciente no puede desligarse de la información ni de la educación terapéutica que, al final, deben contribuir decisivamente a la activación de las personas enfermas en el cuidado de sí mismas, a través de un proceso deliberativo. Esta activación para hacer frente a la enfermedad, en un marco de decisiones compartidas, mejora los resultados clínicos y tiene impacto en el coste.

El vídeo sobre empatía de la Cleveland Clinic es un ejemplo que se puede poner para evitar las “suposiciones”: Empathy: The Human Connection to Patient Care. La solución es muy sencilla. En lugar de hacer suposiciones hay que observar y preguntar.

Entrada elaborada por Joan Escarrabill (@jescarrabill), director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona.

 

 

Prácticas clínicas de poco valor: ¡los médicos opinan!

19 May
Johanna Caro
Johanna Caro

Seguimos con la temática de sobrediagnóstico y sobretratamiento que ya vimos en este post y en este otro post pero hoy desde otra perspectiva: la del profesional de salud.

En el años 2015, AQuAS en colaboración con el ICS inició una experiencia piloto para evitar prácticas de poco valor en atención primaria. Con el objetivo de explorar y describir el conocimiento y las opiniones de los médicos de familia y pediatras sobre estas prácticas se realizó una encuesta en atención primaria. La encuesta, que se contestaba online de forma anónima, se envió a 735 profesionales de la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, con una tasa de respuesta de un 34%.

Figura 1. Detalle de la encuesta.

Essencial - Cuestionario

Veamos algunos de los resultados de la encuesta.

¿Cuál es la situación de las prácticas clínicas de poco valor?

El 69% de los médicos de la atención primaria consideran que las prácticas de poco valor en nuestro medio son muy frecuentes (9%) y frecuentes (60%). En su práctica clínica aproximadamente un 80% de los médicos se encuentran en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o prescripción de un tratamiento innecesario al menos una vez a la semana.

Pregunta: Según su opinión, la prescripción de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios en la atención sanitaria de nuestro entorno es:

Essencial-Enquesta 1Freqüència

Pregunta: En su consulta, con qué frecuencia se encuentra en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o precripción de un tratamiento innecesarios?

Essencial-Enquesta 2Freqüència

¿Cuáles son los motivos?

Según los médicos, los principales motivos de las prácticas de poco valor son la falta de tiempo en la consulta (74%), necesidad de tener más información (dudas o incertidumbre por parte del profesional) (63%) y demanda por parte del paciente, de prescripción de una prueba o tratamiento (37%).

Pregunta: Hay varias razones para que los clínicos solicitan una prueba o tratamiento innecesario. En su práctica clínica, ¿cuáles de las siguientes razones piensa que tienen influencia sobre esta decisión?

Essencial-Enquesta 3Raons
¿Se habla de este tema en las consultas?

Los médicos en su consulta hablan a sus pacientes de manera frecuente (52%) de los potenciales riesgos de pruebas o tratamientos, mientras que no hablan de manera frecuente (21%) de los costes de los mismos.

¿Hay soluciones?

Los médicos piensan que quienes están en la mejor posición para abordar el exceso de prácticas clínicas de poco valor son los profesionales clínicos (88%), los elaboradores de las guías de práctica clínica (57%), el Departament de Salut, en términos de políticas sanitarias (39%) y  representantes académicos/científicos (33%).

Así mismo, consideran que las iniciativas más efectivas para reducir estas prácticas son: disponer de más tiempo de consulta para poder discutir con el paciente las alternativas existentes (87%), contar con apoyo del centro en caso de denuncias o quejas del paciente al no realizar determinadadas pruebas (65%), integrar la información del paciente y compartirla entre los diferentes niveles asistenciales (64%), o realizar una intervención publicitaria dirigida a concienciar a la ciudadanía (62%).

Pregunta: En su opinión, ¿cuán efectivas pueden ser las siguientes iniciativas para reducir el número de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios?

Essencial-Enquesta 4AccionsEfectives

En Cataluña, esta es la primera encuesta sobre conocimientos y opiniones de médicos con respecto a prácticas de poco valor. Es relevante que estas prácticas son muy frecuentes en el ámbito de atención primaria. En otro contexto, una encuesta en Estados Unidos de la iniciativa Choosing Wisely, mostró que los médicos también consideran estas prácticas frecuentes y se enfrentan a ellas por lo menos una vez por semana. Entre las razones por las cuáles tienen lugar este tipo de prácticas de poco valor se encuentra la preocupación por denuncias por mala praxis, la seguridad del profesional (confirmación diagnóstica) y las peticiones de los pacientes.

Según los resultados de nuestra encuesta, los médicos son los que están en la mejor posición de abordar el tema pero también la organización sanitaria juega un papel fundamental. Puede ser que las propias características del sistema de salud y los profesionales sanitarios no sean conscientes de los costes que suponen las pruebas, procedimientos o tratamientos.

A partir de esta encuesta y con la experiencia en el proyecto Essencial, consideramos que es necesaria una estrategia multifactorial -que incluya aspectos organizativos, a nivel del profesional y del paciente- para reducir las prácticas de poco valor.

Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).