Desigualdades socioeconómicas en salud: algunas reflexiones sobre los resultados del primer análisis con datos individuales de toda la población de Cataluña

11 May
Guillem López Casasnovas, Anna García-Altés

El Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña ha publicado recientemente el informe sobre los efectos de la crisis en la salud de la población. Con éste, el Observatorio ha publicado ya tres informes y un monográfico.

La gran novedad del informe de este año es que por primera vez se analizan las desigualdades socioeconómicas en el estado de salud y la utilización de servicios sanitarios públicos según el nivel socioeconómico de la población, utilizando información individual de la totalidad de los habitantes de Cataluña. Para este propósito se ha construido una clasificación que tiene en cuenta tanto la situación laboral de la persona como su nivel de renta, a partir de la información de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social y de la información sobre el nivel de copago farmacéutico de las personas.

¿Què reflexiones podemos aportar?

La crisis económica de los últimos años ha tenido un impacto importante sobre los determinantes sociales de la salud, limitando la renta disponible de la ciudadanía y afectando sus condiciones de vida, trabajo y vivienda. Sin embargo, comprender los mecanismos por los que las desigualdades sociales inciden en la salud poblacional, a efectos de cómo combatirlos o neutralizarlos de la manera más efectiva posible, en cada lugar y momento del tiempo, sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra política social.

La simple constatación de los efectos de la crisis sobre las desigualdades de renta primero, y de salud después, no da pistas certeras de cómo los elementos surgen e interaccionan. ¿Es que alguien puede pensar que la causa fundamental de las desigualdades en salud son consecuencia de los efectos del recorte en el gasto sanitario para equilibrar la caída de los ingresos fiscales? ¿Y que retornando la financiación a los niveles anteriores a la crisis se puede considerar el incremento de desigualdad eliminado?

Ciertamente, algunos sistemas sanitarios europeos han mostrado una mejor resistencia que otros ante las crisis y, entre los factores que explican esta mejor respuesta, están para algunos autores las políticas públicas de gasto en salud. Pero ¿hablamos de resilencia en los niveles de gasto o de sistemas que han sabido responder mejor a la crisis con la refocalización de los recursos disponibles en cada caso, habiendo aceptado que más gasto sanitario no siempre es mejor y que ahora más que nunca ha sido necesario priorizar?

¿Estamos así diciendo que es la inercia, la incapacidad de adaptación a coyunturas económicas cambiantes el elemento decisivo? Acaso no es probable que gastando “a piñón fijo”, ante una reducción de recursos asistenciales, no sólo empeora la salud de la población, sino que se hace más desigual? ¿Son factores de demanda los decisivos, siendo el paro más elevado, la reducción de expectativas de consumo, los impagos ante compromisos del pasado tomados insensatamente, la angustia y pérdida de autoestima los vectores relevantes?

Para derivar más desigualdad, y no tan sólo mayor pérdida de salud, tenemos que asumir algunas hipótesis sobre el comportamiento de la demanda, resultado de las elasticidades precio y renta, para poder identificar un aumento en las desigualdades de salud como resultado de la crisis económica.

Ello podría no darse, sin embargo, si el sistema perdiera universalismo, fuese más selectivo, priorizara mejor las nuevas y mayores necesidades relativas de determinados colectivos. O en el caso de que dada la elasticidad renta, los grupos de ingreso medio/alto abandonasen los seguros complementarios, y con ello se viese afectada su salud.

Notemos que estos no pueden ser supuestos extraños para algunos, ya que entrarían en la misma lógica que la de los muchos analistas que ligan resultados de salud a consumos sanitarios (no a necesidades correctamente estandarizadas), atribuyendo mayores niveles de salud a usuarios de los servicios que combinan el acceso a los servicios sanitarios públicos y privados.

Otras formas de protección social, como las que asegurasen unos niveles adecuados de gasto sanitario público, evitando lagunas de cobertura sanitaria, tanto legales como de coste de oportunidad de acceso a los servicios gratuitos debieran de contemplarse de modo mucho más específico. Ello puede afectar a trabajadores autónomos, inmigrantes ilegales y trabajadores por cuenta ajena que evitan el absentismo por miedo a perder el puesto de trabajo, y de quienes poseen niveles inferiores de pago directo por parte de la ciudadanía para hacerse cargo de los servicios sanitarios privados alternativos.

Y es que, en general, no supone igual mecanismo de reacción un cambio en desigualdad en renta por un aumento adicional del paro (caso español) que por un aumento de rentas de los más ricos respecto de los menos (como en el caso de los países nórdicos), o en contextos en los que la pérdida de empleo reduce estrés y facilita el “jogging” como señala alguna literatura estadounidense.

Todo ello, ciertamente, ha de ser puesto en el contexto de cada situación, dados los estilos de vida, con valoración no por renta sino por riqueza (la composición de activos aquí es importante vista la enorme caída de los precios de los activos, con mayores efectos en los grandes patrimonios), ya sea por individuo, perceptor de renta o cabeza de familia.

Además, aún pudiendo identificar los mecanismos que interaccionan en las desigualdades de salud de raíz socioeconómica, la prudencia exige limitar las conclusiones a un país concreto, tiempo y lugar, con dudas acerca de si lo que se conozca del pasado pueda informar con garantías las correcciones necesarias del futuro.

La revisión de la literatura sobre el impacto de las crisis económicas -anteriores a la crisis de 2008- en la salud de las poblaciones apunta, con todas las anteriores matizaciones, a un aumento de la mortalidad por todas las causas asociadas al desempleo, al aumento de los suicidios -aunque con matizaciones- y a un aumento de los problemas de la salud mental. Las personas más afectadas por los efectos de la crisis son aquellas pertenecientes a los colectivos más vulnerables (específicamente, personas con desempleo de larga duración) y los niños.

En España, algunos indicadores a nivel global como la esperanza de vida o la mortalidad general no parece que se hayan visto afectados por la crisis económica reciente, aunque sí hay evidencias de efectos de la crisis sobre los determinantes de la salud, los cambios en algunos estilos de vida y en algunos casos de acceso a los servicios sanitarios.

Más allá de las limitaciones que imponen los datos, ceteris paribus, en el futuro será muy importante el seguimiento de las distintas oleadas de análisis que pueda ofrecer el Observatorio, a efectos de entender qué vectores empujan las variaciones en las desigualdades observadas, y en la medida que éstas sean relevantes en el abordaje político (como nos recuerdan los trabajos pioneros de John Roemer, no todas las desigualdades lo son), y cómo abordarlos a partir de la comprensión de como operan sus mecanismos fundamentales.

Ello remarca la importancia de cómo el análisis debería generar más ocupación de los estudiosos y menos una supuesta preocupación de grupos que en el uso político del tema de las desigualdades socioeconómicas y la salud mantienen objetivos propios que no siempre se corresponden con los intereses generales.

Entrada elaborada por Anna García-Altés (@annagaal) y Guillem Lopez Casasnovas.

Las políticas públicas en tiempos de crisis

28 Ene

SalutPoblacióPor lo que ha sucedido en períodos de crisis económica ocurridos en otros tiempos y otros contextos se sabe que puede haber un aumento en la mortalidad de la población (tanto general como por algunas causas específicas como el suicidio), un aumento de los problemas de salud mental y un empeoramiento de los estilos de vida. También se sabe que las desigualdades en salud pueden aumentar, sobre todo debido a que la crisis afecta más a los grupos inicialmente en posiciones más vulnerables.

El segundo informe del Observatorio sobre los efectos de la crisis en la salud de la población, que se presentó en público justo antes del descanso navideño, hace un seguimiento estrecho de los principales indicadores socioeconómicos y de salud a nivel territorial (por comarcas) y analiza su evolución. También analiza la relación entre indicadores socioeconómicos y los indicadores de salud, y proporciona información para definir o redefinir estrategias dirigidas al abordaje de los efectos de la crisis a partir de las necesidades detectadas a través del informe.

En este periodo de crisis en Cataluña, el paro –sobre todo el de larga duración– ha aumentado, y la producción (el valor añadido bruto de la economía) ha disminuido. La renta disponible de los hogares ha disminuido, la proporción de la población que estaba por debajo del umbral de pobreza ha aumentado, especialmente el grupo de personas menores de 16 años, y el porcentaje de familias que ha recibido transferencias del sistema de protección social ha aumentado.

La reducción de los ingresos públicos se tradujo en una disminución de los presupuestos, incluyendo el presupuesto del Departamento de Salud, notoria sobre todo a partir de 2011 hasta 2013. El sector salud tuvo que ajustarse y hacer la misma actividad con menos recursos, mejorando la eficiencia e intentando no perjudicar la cantidad y calidad de los servicios sanitarios. Sin embargo, en el periodo 2007-2013 la esperanza de vida se ha incrementado 1,8 años (1,5 en mujeres y 2,6 en hombres), como también lo ha hecho la esperanza de vida en buena salud.

Sin embargo, el impacto de la situación económica en la salud de las personas se hace patente: las personas en paro presentan una peor salud autopercibida, especialmente aquellas personas paradas desde hace más de un año, y una mayor prevalencia de riesgo de mala salud mental. De forma similar el consumo de tabaco, que se reduce en el global de la población, aumenta en las personas paradas, sobre todo entre los hombres. El consumo de riesgo de alcohol también es mayor en las personas desempleadas.

Focalizando el análisis en los grupos de población más vulnerables, el informe compara el grupo de población de 15 a 64 años que está exento de copago de farmacia (básicamente, personas paradas que han perdido el derecho al subsidio, con rentas de integración social o con pensiones no contributivas) con la población que realiza copago. En Cataluña el año 2014 había 187.775 personas de 15 a 64 años exentas de copago (2,3% de la población). Las personas exentas tenían el doble de probabilidad de consumir psicofármacos que la población con copago, y una probabilidad 1,5 veces mayor de ser ingresadas en el hospital. Este grupo realizó un número de visitas a la atención primaria 1,4 veces más alto, y fue atendido en centros de salud mental 3,5 veces más.

Es un hecho que las políticas públicas –sociales y económicas– tienen una influencia en el nivel de salud de la población y que modulan la influencia que tienen los factores socioeconómicos, el género y la inmigración en las desigualdades en salud. Las políticas de protección social parecen ser eficaces para amortiguar la influencia de las fluctuaciones macroeconómicas en las tasas de mortalidad. Las políticas orientadas a la equidad contribuyen a mejorar las desigualdades en salud. Poco tienen que ver las consecuencias que tuvo la crisis de Rusia de principios de los años noventa con las de Finlandia de la misma época, y las políticas desarrolladas por ambos gobiernos son la principal causa.

Dada la complejidad y el impacto múltiple que producen las crisis económicas, el abordaje desde las políticas públicas para paliar sus efectos debe ser intersectorial. Herramientas como el Plan interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) son claves para garantizar esta aproximación transversal, actuando sobre los determinantes de la salud para reducir o eliminar las desigualdades en salud. También es primordial mantener políticas de protección social (prestaciones de desempleo, prestaciones de jubilación, ayudas familiares, etc.) para mitigar la disminución de los ingresos familiares y sus consecuencias, pero estas deben ir acompañadas de políticas de fomento del empleo y de la reincorporación rápida al mundo laboral. Las políticas educativas son el otro gran pilar, dada la relación existente entre educación, nivel de ingresos y salud, y el hecho de ser un elemento que actúa de «ascensor social» entre generaciones. Las políticas dirigidas a los grupos más vulnerables, como la población de menos ingresos y la población infantil, merecen también una atención especial.

Por último, es imprescindible que el despliegue de todas estas políticas públicas sea evaluado a medio y largo plazo, a fin de ir validando su utilidad e impacto, y posibilitar su adaptación a los cambios que se vayan produciendo en el entorno.

Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz y Anna García-Altés (@annagaal)

Invertir en salud es óptimo económicamente

25 Sep

Argimon JMJosep Maria Argimon, Director AQuAS

Un total de 267 economistas de 44 países -entre los que se encuentran los doctores Andreu Mas-Colell, Guillem López Casasnovas e Irma Clots-Figueras- han firmado un manifiesto en el que reivindican el interés general en invertir en salud, como instrumento de transformación, que contribuye a la erradicación de la pobreza extrema y a la promoción del crecimiento económico. En este sentido, el manifiesto señala la oportunidad histórica de alcanzar una gran convergencia (Grand convergence) en salud global, con la finalidad de reducir la mortalidad materna, la infantil y la debida a las enfermedades infecciosas, a niveles inferiores a los actuales, para el año 2035.

En la línea de la declaración de la Asamblea General de las Naciones Unidas, del 12 de diciembre de 2012, este grupo de economistas emplaza a los líderes políticos mundiales a avanzar en la cobertura sanitaria universal como elemento clave de un desarrollo económico sostenible. La cobertura sanitaria universal permite el acceso de toda la población a servicios de salud esenciales de alta calidad sin que ello suponga un descalabro financiero. Tal como señala el manifiesto, actualmente cada año 150 millones de personas caen en la pobreza por tener que asumir gastos en salud. La cobertura universal permitiría a los países ofrecer servicios de mayor calidad de manera gratuita, o a un menor coste (more value for money). Los expertos estiman que los beneficios de invertir en una cobertura básica de salud son 10 veces superiores a los costes. Continue reading