Mejora de la calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos. El programa PADRIS en la Tarragona Datathon 2018 (segunda parte)

14 Feb

Hoy continuamos con la entrevista a María  Bodí (@mariabodi23), médico del servicio de Medicina Intensiva y Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnología, del Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, expertos en gestión clínica y aspectos de calidad y seguridad de la atención sanitaria.

Josep Gómez, María Bodí

En vuestra opinión, ¿qué balance de beneficios y de riesgos en términos de seguridad de los pacientes plantean los estudios hechos con datos reales, los llamados Real World Data?

¿Beneficios? Todos. Es necesaria la información derivada del entorno asistencial real para tomar decisiones. Los ensayos clínicos aleatorizados, como Gold Standard de la mejor evidencia científica, han sido hasta ahora los que han definido la eficacia y la seguridad de las intervenciones terapéuticas. Pero suponen un coste muy elevado y, además, van dirigidos a grupos muy seleccionados de pacientes. Los estudios y los análisis derivados del mundo real, los conocidos como Real World Data, permiten conocer la efectividad y la seguridad de las intervenciones en grupos de pacientes que normalmente se excluyen de los ensayos (embarazadas, gente mayor, pacientes con muchas comorbilidades que son la mayoría…).

Hay una serie de limitaciones y obstáculos que impiden que los Real World Data sustituyan los ensayos clínicos. Por un lado, aspectos legales y éticos de garantía de calidad de los datos. Por otro lado, no se puede asumir el sesgo que supone no aleatorizar en el caso de los Real World Data. Antes de tomar decisiones, nos tenemos que asegurar que no hay factores de confusión.

Los Real World Data complementan la información de los ensayos clínicos en la práctica clínica habitual.

Hace unas semanas contamos con la visita de Lucian Leape, autor del famosísimo libro “To Err is Human” en Barcelona. Tuvimos la suerte de poder escucharlo en una charla en AQuAS, ¿tuvisteis la oportunidad de escucharle?

No, desgraciadamente no pudimos asistir. Lástima porque nos consta que fue una buena revisión de lo que hemos aprendido en las últimas dos décadas en el ámbito de la seguridad clínica y se apuntaron buenas recomendaciones de futuro.

¿Qué os parece que aportó el informe To Err is Human, publicado ahora ya hace 20 años?

Fue la revolución en el ámbito de la seguridad. Un cambio de paradigma que se mantiene hoy en día.

El informe To Err is Human denunciaba los miles de muertes en los Estados Unidos debidas a eventos adversos que se podían prevenir. Personas que morían en los hospitales por motivos ajenos a la enfermedad que había motivado su ingreso. Lo más importante es que estos eventos, estas muertes, se podían prevenir. Una mejor formación, una mejor organización del trabajo, conocer y analizar los riesgos, el trabajo en equipo, entre otros factores, está demostrado que son elementos que contribuyen a disminuir la tasa de eventos y su severidad.

¿De qué forma el programa PADRIS ha tenido impacto en vuestro día a día?

En el año 2016 se publicó MIMIC-III, una gran base de datos desidentificada de pacientes de UCI del Hospital Universitario de Harvard generada y mantenida por investigadores del Massachusetts Institute of Technology. Publicaron esta base de datos con el objetivo de democratizar la investigación. La idea es que después de realizar un curso de formación sobre el tratamiento de datos para investigación, se acredite que eres un investigador en activo y firmes un documento de uso; en definitiva hacer que un investigador pueda acceder a una gran base de datos para hacer investigación. Además, animan a los investigadores a compartir el código (la metodología informática) que han aplicado a los datos para llegar a los resultados que publican. Todo esto en conjunto hace que los estudios sean más transparentes y reproducibles, hecho que incrementa la excelencia de la producción científica.

Gracias a nuestra experiencia en extraer datos del sistema de información clínica para desarrollar nuestra herramienta de gestión de la unidad, nos planteamos el reto de generar nuestra propia base de datos para hacer investigación. Una vez generada, contactamos con el programa PADRIS para que nos asesorara en temas de protocolos de anonimización de los datos y metodologías para acceder a realizar una búsqueda. En todo momento mostraron un gran interés por el proyecto y nos ayudaron a llevarlo a cabo, de forma que el papel del programa PADRIS fue determinante para hacer posible el Datathon Tarragona 2018. Y actualmente seguimos en contacto para definir estrategias de futuro sobre cómo dar acceso a estos datos de proyectos de investigación sin violar ninguna ley de protección de datos y cómo conseguir ampliar la base con datos de otras UCIs del territorio catalán.

Si tuviérais la oportunidad de hacer una recomendación a otros investigadores que quisieran hacer investigación, ¿qué recomendación les haríais?

Les recomendaríamos que colaboraran con expertos en otros ámbitos, especialmente relacionados con la tecnología de datos y la estadística. Estamos llegando a un punto de sofisticación y volumen de datos que hace necesario trabajar con equipos multidisciplinares para poder sacar el máximo provecho y el mejor conocimiento posible de los datos. Los datathones son un gran ejemplo de esto, el papel del clínico es determinante para definir el objetivo e ir validando los resultados que van apareciendo cuando se aplican los algoritmos de vanguardia por parte de los científicos de datos. Al mismo tiempo, el papel de los científicos de datos es también determinante en el momento de sugerir y aplicar metodologías complejas y alejadas de la estadística tradicional aplicada en el entorno clínico.

¿Qué reto profesional os gustaría alcanzar en 2019?

El reto profesional último para el 2019 es el mismo que el de cada año: mejorar la asistencia a los pacientes que ingresen en la UCI. Para lograrlo, tenemos unos retos muy concretos en nuestra unidad. Por un lado, seguir desarrollando nuestra herramienta de explotación de datos que permite hacer un análisis de los procesos y resultados que vamos obteniendo en el día a día, y de este modo ser conscientes de dónde hemos de focalizar la atención para mejorar. Por otro lado, aprovechar el uso secundario de los datos para hacer investigación y generar algoritmos de aprendizaje automático que sean capaces de ayudar al médico a tomar las decisiones más acertadas, más adecuadas, según el perfil de cada enfermo.

(La primera parte de esta entrevista está disponible aquí)

Mejora de la calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos. El programa PADRIS en la Tarragona Datathon 2018 (primera parte)

7 Feb

El pasado mes de noviembre, AQuAS tuvo un rol relevante con el programa PADRIS en la Critical Care Data Analysis Summit and Tarragona Datathon 2018. Teníamos pendiente comentarlo desde entonces.

El programa PADRIS contribuye a la mejora de la salud de las personas facilitando a los investigadores de los centros de investigación de Cataluña la reutilización de la información anonimizada de salud de acuerdo con el marco legal y los principios establecidos.

¿Lo vemos en la práctica, a partir de la experiencia de un profesional?

Hoy entrevistamos a Maria  Bodí (@mariabodi23), médico del servicio de Medicina Intensiva y Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnología, del Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, expertos en gestión clínica y aspectos de calidad y seguridad de la atención sanitaria. Como muchos profesionales de la salud, combinan la actividad asistencial con la investigación.

María Bodí

¿Cómo es tu día a día?

Como jefe de Servicio de Medicina Intensiva del hospital, en mi día a día, la principal tarea es la dirección del servicio y la organización de la asistencia al paciente crítico, coordinando el trabajo de los profesionales implicados. En el servicio trabajan más de 150 personas incluyendo profesionales de medicina (especialistas en medicina intensiva, médicos internos residentes), enfermería, auxiliares de enfermería, celadores, fisioterapeutas y secretaría. Se trata, además, de un servicio que participa y colabora en la docencia de los grados de medicina, enfermería y fisioterapia.

Trato de facilitar que los profesionales participen en la estrategia del servicio y todo esto requiere articular y coordinar todos los esfuerzos, con un objetivo claro, y dar una asistencia de calidad a nuestros pacientes. Es necesario facilitar y coordinar que los profesionales participen en la asistencia, la gestión, la docencia y la investigación en mayor o menor grado. Esto garantizará el compromiso del trabajador en la estrategia del servicio y de la organización.

Si nos centramos en el colectivo médico, cada miembro del equipo se responsabiliza de una área  en concreto de nuestra especialidad, de forma que facilitamos la formación continuada de todo el equipo, la evaluación de los resultados y el compromiso en llevar adelante las acciones que deriven del análisis de nuestros resultados.

La experiencia del formato Datathon que se hizo, ¿qué te pareció?

La Datathon fue el resultado de todo un recorrido hecho en los últimos años en el campo del uso secundario de los datos de la historia clínica de los pacientes para la gestión y la investigación de primer nivel. La experiencia fue muy buena. Ciencia pura. Médicos, tecnólogos y tecnología al servicio del análisis de los datos de la vida real, para buscar la mejor evidencia científica.

En los últimos tres años, nuestro grupo ha profundizado en el estudio de los datos y también en la evaluación de la calidad y la seguridad de los datos  para su uso secundario. Nuestros avances han permitido colaborar con otros equipos punteros, como el equipo del Dr. Leo Celi del Massachusetts Institute of Technology con quien organizamos este evento.

¿De qué forma piensas que se puede mejorar la calidad asistencial en los cuidados intensivos?

Tenemos que ir hacia la excelencia. Abordar todas las dimensiones de la calidad asistencial. Mejorar la efectividad, la seguridad y la eficiencia. Pero si hablamos de buenos resultados y eficientes, no hablamos en términos de número de acciones a un coste determinado. Hablamos de aportar valor al paciente, al equipo de trabajo, a la organización, al sistema sanitario y a la sociedad. ¿Cómo hacerlo?

Nuestro grupo ha trabajado en el desarrolo de una metodología para poder disponer de indicadores de calidad automáticos. Esto ha sido posible porque todos los dispositivos de cabecera del paciente (ventilación mecánica, monitorización, máquinas de diálisis, etc.) están conectados al sistema de información clínica, donde se integra también la información de la historia clínica del hospital, del laboratorio, de las pruebas de imagen, y donde los profesionales incluyen toda la información de forma ordenada.

De esta forma, a través de estos indicadores diseñados con tecnología innovadora, es posible evaluar procesos asistenciales y resultados. Si el profesional participa en el diseño del proceso asistencial, en la planificación, y conoce cómo se están haciendo las cosas y qué resultados tenemos, se implica y se compromete con los objetivos del servicio y de la organización.

Asimismo, es necesaro pasar de la medicina reactiva a la medicina predictiva, preventiva y personalizada. Tenemos datos para empezar  a trabajar en esta línea. Sin embargo, la dimensionalidad y la complejidad de estos datos impide que los métodos de inteligencia artificial sean fáciles de traducir en modelos clínicamente relevantes. La aplicación de métodos predictivos de vanguarda  y la manipulación de datos requiere habilidades de colaboración entre profesionales expertos del dominio médico y del tecnológico y nuevos modelos de tratamiento y análisis de datos.

Hemos leído que se puede evaluar, en tiempo real, el riesgo en una unidad de cuidados intensivos. Parece difícil de imaginar, ¿qué nos puedes decir al respecto?

Es así. Partimos de la base de que disponemos de los datos almazenados de todos los pacientes que han ingresado en una UCI, o en más de una UCI. Si la combinación de un grupo de variables (demográficas, clínicas, resultados de laboratorio) ha supuesto la aparición de una complicación o de un evento adverso, un modelo informático entrenado con estos datos puede predecir, si detecta de nuevo la combinación de este grupo de variables, el riesgo que aparezca la misma complicación o evento. Esta es la base de la medicina predictiva.

De acuerdo, pero ¿para qué sirve, a la práctica, la evaluación de este cálculo del riesgo?

Puede ir desde analizar el riesgo o predecir la aparición de una complicación en el curso de una enfermedad, un problema relacionado con la seguridad, un evento adverso, la necesidad o el incremento de la dosis de un fármaco determinado o una terapia específica. Puede predecir la probabilidad de mejoría o de empeoramiento, e incluso, el riesgo de morir de un paciente por una enfermedad.

La medicina ya dispone de calculadoras de riesgo de morir por una enfermedad basándose en bases de datos completadas con registros manuales por parte del profesional. Pero ahora, la automatización del registro de los datos -y los sistemas de información clínica en nuestras UCIs son un ejemplo de esto-, la metodología actual basada en big data y la inteligencia artificial permite un detalle muy superior en el momento de evaluar riesgos.

Cuando se habla de pasar a un model sanitario basado en valor, ¿a qué se refiere exactamente?

Se trata de una organización del trabajo alrededor de las condiciones específicas del paciente y que optimiza su cuidado. Se trata de pagar a las organizaciones y a los hospitales por el valor que aportan. Los resultados y su coste son los componentes clave del valor que el sistema sanitario y los profesionales aportamos a los pacientes. Pero si hablamos de resultados no consideramos únicamente si el paciente sale vivo de la UCI, o no. Los resultados se miden en términos de calidad, de capacidad de volver a incorporarse a su vida, a su trabajo, etc..

Por ello, para impulsar el esfuerzo de mejora, nos tenemos que basar en el trabajo multidisciplinar y el modelo sanitario basado en valor supone cambiar el modelo de negocio de la organización y hacer una inversión en sistemas de medida, de análisis de resultados clínicos y de costes.

¿Qué importancia le das al hecho que los datos se obtengan automáticamente y no manualmente?

Permite analizarlos desde una única fuente de datos, minimiza los errores y no requiere tiempo del profesional en la introducción de estos datos.

¿Cómo se incluyen automáticamente los datos?

En la UCI, los sistemas de información clínica han permitido integrar toda la información, además de los datos que los profesionales incluyen de forma ordenada durante todo el proceso de atención al paciente crítico, se integran resultados de laboratorio, de pruebas de imagen, información de la historia clínica, y los datos de todos los dispositivos de cabecera del paciente (ventilación mecánica, monitorización, máquinas de diálisis, etc.).

¿Qué entendemos por «uso secundario de los datos»?

El uso primario es el que se hace día a día, en la cabecera del paciente, para tomar decisiones sobre el diagnóstico, tratamiento y planificación del proceso de atención. Por ejemplo, de acuerdo a unos resultados de laboratorio se determina si aumento la dosis de un fármaco.

Hablamos de uso secundario cuando hablamos de utilizar los datos para la gestión o para la investigación. El objetivo final sigue siendo mejorar la atención al paciente, evidentemente.

(Continuará…)