“Me sube la melatonina”

28 Jun
Joan MV Pons

Bueno, digamos que en la canción era la bilirrubina lo que subía, como cantaba Juan Luís Guerra en su merengue (1990):

Me sube la bilirrubina
¡Ay! Me sube la bilirrubina
Cuando te miro y no me miras
¡Ay! Cuando te miro y no me miras
Y no lo quita la aspirina
¡No! Ni un suero con penicilina
Es un amor que contamina
¡Ay! Me sube la bilirrubina

Ya se ve que es algo difícil de tratar, pero da igual, también podría haber sido la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, pues el enamoramiento todo lo altera y rimaría igual. De todas formas, si hay algo que es mejor que no suba es la bilirrubina, pues uno puede acabar ictérico.

Lo cierto es que a todos nos empieza a subir la melatonina cuando empieza la oscuridad, antes de ir a dormir, siguiendo el ritmo circadiario que marca el reloj biológico hipotalámico. La glándula pineal, donde Descartes creía que estaba la conexión entre mente y cuerpo, donde él ubicaba el alma, segrega esta hormona que induce el sueño y, por tanto, funciona mejor en los insomnios de conciliación, es decir, retraso en el inicio del sueño.

Cada día, se descubren nuevas acciones fisiológicas de esta hormona que hace que casi adquiera la cualidad de «molécula milagrosa» por su ubicuidad y número de actividades en las que participa (antioxidante, neuroprotectora, anticáncer, inmunomoduladora, etc.).

La melatonina, que se obtiene mayoritariamente de forma sintética, está comercializada como medicamento (comprimidos de liberación prolongada de 2 mgr) y como suplemento nutricional o alimentario (dosis inferiores a 2 mgr). Esta diferente consideración, que va de 0.02 mgr, ya resulta un poco chocante, más si tenemos en cuenta que solo hay un fármaco con melatonina y, por el contrario, son numerosísimos los suplementos que tienen melatonina (sola o en combinación con otros productos). Los requisitos, en uno y otro caso, son bien desiguales, pero mientras que hay países donde la melatonina está comercializada solo como suplemento dietético, en otros solo se encuentra como fármaco que requiere receta, y en Europa se puede encontrar de las dos formas. En España hace falta receta médica pero no es un medicamento financiado públicamente y como suplemento, como decíamos, hay muchos productos.

Como medicamento, está autorizada por la European Medicines Agency (EMA), en mayores de de 55 años y para el tratamiento del insomnio primario durante un período limitado de tiempo. La EMA considera que la melatonina es eficaç con un tamaño de efecto pequeño, en una fracción pequeña de la población y con un perfil de seguridad más favorable que el de otros hipnóticos.

Se sabe que con la edad la secreción de esta hormona disminuye, pero todas las guías de práctica clínica o recomendaciones para el abordaje del insomnio recomiendan en primer lugar las medidas de higiene del sueño, seguidas o acompañadas de intervenciones psicológicas. Los datos de consumo farmacológico muestran, sin embargo, un incremento de las recetas de medicamentos hipnóticos y sedantes, especialmente de aquellos derivados o relacionados con las benzodiazepinas.

La EMA ha exigido más estudios a nivel pediátrico de la melatonina a pesar que hay datos que parecen favorables en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad y trastorno de espectro autista y, siempre y cuando, la higiene del sueño y las intervenciones psicológicas hayan fracasado.

El informe “La melatonina exógena en los trastornos del sueño: eficacia y seguridad” elaborado por AQuAS se refiere a estos y a otros temas relacionados, recogiendo la multiplicidad de productos de parafarmacia que contienen melatonina.

Ser un suplemento alimentario o un medicamento implica una desigual exigencia por lo que refiere a su autorización de comercialización por parte de las agencias reguladoras (de seguridad alimentaria, de medicamentos) en Europa. Es conocida la variabilidad en la calidad del producto, formulación, dosis y combinaciones de los suplemento y esto, en parte, explica la heterogeneidad entre estudios observada en algunas metanálisis que también se recogen en este informe.

Entrada elaborada por Joan MV Pons.

El porqué de los atlas de variaciones del SISCAT

19 Ene
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Laura Muñoz (Atlas de variaciones SISCAT), Laia Domingo (RaCat), Olga Martínez (RaCat)

Actualmente, si vives en las Terres de l’Ebre y tienes que ser intervenido para ponerte una prótesis de rodilla, es muy probable que el tipo de técnica que se utilice sea la que conserva el ligamento cruzado posterior. En cambio, si te vas a vivir a Girona, las posibilidades de que te pongan este mismo tipo de prótesis serán mucho menores y, en cambio, será más probable que el tipo de técnica escogida sea la estabilizada posterior.

Si vives en Girona y presentas un problema respiratorio susceptible de ser tratado con CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas) en domicilio, tendrás más probabilidades de que te prescriban esta terapia que si vives en Lleida o en Terres de l’Ebre; si vives en Lleida, en cambio, tendrás más probabilidades de que te prescriban oxigenoterapia domiciliaria que si resides en Terres de l’Ebre en caso de tener alguna enfermedad respiratoria que podría beneficiarse de este tratamiento; y si vives en los barrios de la costa de Barcelona tendrás más probabilidades de que te prescriban ventilación mecánica a domicilio que si vives en un barrio más interior de la ciudad para aquellos transtornos respiratorios de la ventilación que pudieran necesitar este apoyo.

¿Por qué ocurre esto? No hay evidencia sobre la idoneidad de un tipo de intervención sobre otra, simplemente los profesionales sanitarios de un territorio son más propensos que los de otro en el momento de elegir un tipo de técnica u otra. Esta variabilidad pone de manifiesto la existencia de escuelas ligadas a determinados centros hospitalarios que condicionan la elección del tipo de intervención o de técnica.

Este es el tipo de información que los Atlas de variaciones de la práctica clínica del sistema sanitario integral de utilización pública de Cataluña (SISCAT), liderados y elaborados por AQuAS desde 2011, ponen a disposición de los profesionales sanitarios y de toda la ciudadanía.

El objetivo de estos atlas es identificar, describir y reducir la variabilidad que pueda resultar en un mayor bienestar, calidad y un mejor uso de los recursos disponibles. Hasta día de hoy, se han elaborado 7 atlas, en los que se ha analizado la variación en las intervenciones por artroplastias de rodilla y cadera, la variabilidad en las terapias respiratorias a domicilio (oxigenoterapia, ventilación mecánica y presión positiva continua en las vías aéreas), la variación en la trombólisis intravenosa en pacientes con ictus isquémico y la variabilidad en el tratamiento sustitutivo renal en pacientes con insuficiencia renal crónica (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal).

Una de las fuentes de datos de este estudio -de hecho, la más utilizada- es el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD-AH) y los resultados se presentan en forma de tasas de actividad, razones de uso estandarizadas y estadísticos de variabilidad, aquí podéis ver la metodología que hay detrás de esta iniciativa. La estrategia básica de todos los análisis es comparar las tasas de uso (numerador: por ejemplo, ingresos hospitalarios) de los habitantes de un territorio (denominador: por ejemplo, área básica de salud), con independencia del centro donde hayan sido tratados o ingresados. Además, tanto las tasas como las razones de uso son plasmadas en mapas para una mejor visualización de los datos, otro punto interesante actualmente.

Aparte de todo esto, es importante destacar que todos los atlas incluyen acciones y recomendaciones para los planificadores (Departamento de Salud), aseguradora (CatSalut), proveedores y profesionales, elaboradas por un equipo singular de expertos con los que se discuten los resultados de los atlas.

Este año hemos decidido dar un paso más y convertir las publicaciones que hasta ahora teníamos en formato estático (PDF), en publicaciones dinámicas que facilitan una mayor interacción con los datos y, por tanto, una visión más global de la práctica clínica analizada.

Este es un ejemplo de visualización del atlas interactivo de artroplastias de rodilla y cadera que se nutre de los datos del Registro de artroplastias de Cataluña (RaCat):

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El año que viene podréis saber si hay variación en el territorio catalán con respecto a las hospitalizaciones por cirugía de espalda, en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal y en la cirugía oncológica digestiva (cáncer de esófago, páncreas, hígado, estómago y recto).

No podemos terminar este post sin dar las gracias a todos los ponentes que hicieron posible, el pasado 21 de noviembre, la Jornada de presentación de los Atlas de variaciones de la práctica clínica del SISCAT, y en especial a Enrique Bernal-Delgado, profesional clave en la iniciativa del análisis y el mapeo de las variaciones en la práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud español.

En cuanto a AQuAS, es una de nuestras líneas de trabajo, iniciada ya hace tiempo y que recientemente ha generado publicaciones, como este artículo sobre enfermedades respiratorias y este artículo sobre enfermedad renal.

Y yo me pregunto… ahora que tenemos las herramientas para poder identificar y describir la variabilidad de las prácticas clínicas que se realizan en Cataluña, ¿por qué no intentamos explicarla? Los atlas de variaciones de la práctica clínica del SISCAT son una herramienta clave para plantearnos preguntas.

Entrada elaborada por Laura Muñoz, estadística.

 

 

Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud

17 Nov

atlas-vpmDesde hace una década se constata el crecimiento de experiencias internacionales cuyo objetivo es analizar, de forma más o menos sistemática, la variabilidad en la práctica o la variabilidad en el desempeño de los sistemas sanitarios. Las experiencias más significativas se han desarrollado en contextos con profunda cultura evaluativa y en sistemas en los que la elección de aseguradores y competencia entre proveedores constituye una de sus características fundamentales. (En la esta tabla se presentan algunas de dichas experiencias). La vocación de estas iniciativas ha sido y es facilitar el debate público sobre el significado y el impacto de la variabilidad injustificada en los cuidados sanitarios.  Sin embargo, en los últimos años en los que, impelidos por la crisis, el término value for money ha adquirido mayor significación, la representación de las variaciones en la práctica ha recobrado interés y su utilización empieza a orientar, por ejemplo, decisiones sobre financiación o desinversión.

En España, el Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud, también conocido como Atlas VPM, es una iniciativa pionera en Europa que se desarrolló a caballo entre la investigación en servicios sanitarios(1)  y el soporte a las decisión públicas. Atlas VPM lleva tres lustros analizando sistemáticamente el desempeño de los 17 sistemas sanitarios que componen el Sistema de Salud español. Así, han sido objeto de análisis las variaciones en diversos procedimientos quirúrgicos como los oncológicos o los ortopédicos, la variabilidad en las hospitalizaciones en poblaciones de riesgo (enfermos crónicos o enfermos de salud mental), la variación en el manejo de ciertas patologías como la enfermedad coronaria o la enfermedad cerebrovascular isquémica, o la atención hospitalaria recibida por subgrupos poblacionales como los niños o las personas mayores.

Atlas de variaciones en procedimientos de dudoso valor

El “Atlas de variaciones injustificadas en procedimientos de dudoso valor” es el último Atlas de la serie y aporta un lectura local del anteriormente mencionado value for money. Este proyecto nació en 2013 como una iniciativa conjunta entre Atlas VPM y la Red Nacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, con el propósito de apoyar una estrategia nacional encaminada a reducir la utilización de procedimientos de dudoso valor, fomentando el uso de las alternativas superiores o la reasignación de recursos a otras actividades más coste-efectivas.

Idealmente, este Atlas fija un objetivo de desempeño empírico y dinámico, mediante el uso de términos de comparación reales obtenidos en entornos sanitarios equivalentes, señalando los márgenes de mejora para cada proveedor, y posibilitando el aprendizaje entre pares a la hora de diseñar estrategias de corrección.

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Después de casi 15 años desde la puesta en marcha del proyecto se han generado 10 Atlas (con formatos diferentes) e innumerables artículos temáticos y metodológicos. Sin embargo, el impacto de este esfuerzo investigador va más allá de haber creado conciencia sobre la existencia de un grave problema de difícil solución; a saber, 1) la prestación de servicios, en España, no parece seguir un patrón relacionado con las necesidades de salud de la población de forma que el acceso a cuidados efectivos y seguros parece depender del lugar de residencia; 2) el coste marginal incurrido por prestar servicios, supera frecuentemente el beneficio marginal de los mismos; y, 3) el lugar de prestación del servicio es determinante en los resultados sanitarios que obtiene el paciente,  y en el coste asociado.

Al contrario, Atlas VPM ha propiciado, además, la traslación de estos resultados a la arena de las políticas sanitarias. Nos felicitamos de que AQUAS, con la que hemos mantenido una estrecha colaboración a lo largo de los años, esté liderando una Atlas para Catalunya, siendo esta la primera iniciativa que, en el contexto del Sistema Nacional de Salud en España, institucionaliza el estudio de la variabilidad injustificada de los cuidados de salud.

(1) Atlas VPM nació y tomó impulso dentro de la añorada Red de Investigación en Resultados y Servicios de Salud (RED IRYSS) coordinada por la (entonces) AATRM y de la mano de Salvador Peiró, inspirándose en la aproximación epistemológica y metodológica del conocido como The Dartmouth Atlas of Healthcare Quality.

Entrada elaborada por Enrique Bernal Delgado y Sandra García Armesto por el grupo Atlas VPM. Unidad de Investigación en Servicios y Políticas de Salud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Si os interesa este tema, el próximo lunes 21 de noviembre tendrá lugar en Barcelona la Jornada de presentación de los Atlas de variaciaciones en la práctica clínica del SISCAT. El objetivo de esta jornada es dar a conocer el proyecto Atlas de variaciones y promover su valor para los profesionales como herramienta para la gestión y la evaluación del sistema sanitario.

A favor de la variabilidad

19 Mar

Joan EscarrabillJoan Escarrabill. Director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona

John Wennberg nos ilumina sobre lo difícil que es justificar la variabilidad de la práctica clínica. La atención sanitaria que reciben las personas está más relacionada con el lugar donde viven (código postal) que con su estado de salud. Esta variabilidad está más influida por la práctica clínica local (la huella o la firma característica de cada lugar, es decir, el código postal) que por la prevalencia de las enfermedades o las preferencias del paciente. Además, en los lugares donde hay más intensidad de prestaciones sanitarias, la satisfacción, la calidad y la supervivencia suelen ser peores. Como esta variabilidad (caótica, dice Wennberg) no se explica por razones sanitarias, también es un elemento que incrementa las desigualdades en salud.

Los ejemplos son múltiples. Desde el «Observatorio de Terapias Respiratorias a Domicilio», cada año se analizan las prestaciones de estos tratamientos a domicilio. Hay paradojas relacionadas con el número de tratamientos. En Cataluña hay más de 65.000 personas que reciben tratamiento con presión positiva continua (CPAP) en la vía aérea para tratar la apnea del sueño. En cambio hay poco más de 2.000 que necesitan ventilación mecánica a domicilio. Hay menos variabilidad en el grupo de pacientes tratados con CPAP (la diferencia es de 2,5 veces entre el territorio con la prevalencia más baja y la más alta) que en el grupo de pacientes con ventilación (la diferencia es de 22 veces). Los mapas de variabilidad de la oxigenoterapia domiciliaria ponen de manifiesto las diferencias de uso de este tratamiento entre los diferentes barrios de Barcelona. Continue reading

La atención sanitaria sensible a las preferencias: las causas de las variaciones

19 Feb

Jordi VarelaJordi Varela. Editor del blog «Avances en Gestión Clínica«

Hay una parte de la casuística (un 25% según Wennberg), como la hernia inguinal, las cataratas, las metrorragias o la artrosis de rodilla, para la que la medicina moderna tiene una respuesta quirúrgica eficaz, aunque en la aplicación de la técnica a menudo hay un margen para la interpretación del médico, otro para la subjetividad del enfermo, como la percepción del dolor o la adaptación a la falta de agudeza visual, además de un factor importantísimo: la decisión del propio enfermo. Hay hombres que prefieren llevar un braguero antes que operarse de hernia y mujeres que quieren vivir con su matriz, siempre que las molestias y las metrorragias se lo permitan.

Después de esta introducción, veamos el informe «Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable» de John Appleby y colaboradores, editado por King’s Fund en 2011, donde se afirma que las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida eficacia como el recambio de cadera para casos de artrosis evolucionada.

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