La necesidad de poner al paciente en el centro del modelo de atención está ampliamente reconocida y así se recoge en el Pla de Salut. Dar respuesta a esta necesidad es una mejora sustancial de los servicios e implica cambios en la forma que se prestan estos servicios y ésto esprecisamente la innovación.
Así pues, lo que hay que hacer es preguntarnos qué instrumentos tenemos para incorporar la innovación en los servicios públicos y facilitar este cambio de modelo.
El proyecto RITMOCORE, coordinado por AQuAS, la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña, es justamente una iniciativa que pretende incorporar innovación en la provisión de servicios a los pacientes que llevan o necesitan un marcapasos a través de la compra pública de innovación, a fin de lograr una atención de más calidad, más personalizada y en definitiva más valiosa para aquellos pacientes que llevan un marcapasos implantado.
La compra pública se ha revelado como una palanca de cambio para el modelo de provisión y organización de servicios de salud y de la relación con los proveedores, es por este motivo que AQuAS ha impulsado varias iniciativas a nivel catalán y europeo en este ámbito, como numerosos proyectos europeos o la reciente convocatoria del CatSalut para proyectos de CPI.
Hospitales catalanes (Hospital Universitari de Bellvitge, Mútua Terrassa y Hospital Sant Pau) y hospitales ingleses (Liverpool Heart and Chest Hospital i Countess of Chester Hospital) emprenden bajo el liderazgo clínico y administrativo de Sant Pau, y bajo la coordinación de AQuAS, una licitación conjunta que se publicará a finales de este 2018. Esta licitación permitirá contratar un servicio que haga efectivo el seguimiento remoto en todos los pacientes con marcapasos, que fomente su activación, que permita seleccionar aquellos dispositivos más adecuados en cada paciente, que facilite la coordinación entre niveles asistenciales y permita la gestión del cambio con las TIC que sean necesarias: todo un servicio integral en la línea de lo que reclama el Pla de Salut.
Este estimulante proyecto permite tratar de forma práctica cuestiones cruciales para la reorientación del modelo de atención y obliga a afrontar los condicionantes del marco regulador de la contratación pública, hacer contínuos ejercicios de evaluación de riesgos, pero sobre todo, el proyecto RITMOCORE obliga a gestionar la complexidad de entornos multidisciplinares (medicina, enfermería, contratación, finanzas, etc.) que representa una oportunidad muy enriquecedora y un reto a la vez.
La complejidad és indefectiblemente una fuente de innovación y dotarnos de instrumentos para explorar todo su potencial en beneficio de los servicios a las personas es nuestra responsabilidad. La sociedad, el entorno asistencial y la colaboración con el mundo privado son realidades altamente complejas y nos ofrecen contínuas oportunidades para generar, adoptar y extender la innovación.
El mercado europeo de productos sanitarios ha resultado ámpliamente afectado por la irruptiva aparición de un nuevo marco legislativo con las nuevas regulaciones (2017/745 y 2017/746). El matiz entre directiva y regulación es fundamental -dicen- pero dejamos este tema para otra ocasión. Este nuevo marco en el ámbito de los productos sanitarios viene caracterizado, entre otras cuestiones, por:
Un control más estricto de los productos sanitarios de alto riesgo (por ejemplo, ciertos productos implantables)
El refuerzo de las reglas de evidencia clínica incluyendo un procedimiento coordionado a nivel europeo para la autorización de investigaciones clínicas multicéntricas
El fortalecimiento de los requerimentos y la cordinación entre países europeus en vigilancia y aspectos de post-venta
En este contexto de importantes movimientos, la comunidad de evaluación está claramente activa. Así, el pasado 19 de junio, en el congreso internacional de evaluación de tecnologías médicas HTAi, se celebró un pánel sobre productos sanitarios donde se presentó un nuevo e innovador programa italiano para productos sanitaros.
El programa, exponiendo el trabajo realizado durante unos años de definición y fase piloto, incluye tres grupos de trabajo: valoración (appraisal), metodología y monitorización. En otro panel muy relacionado con el anterior, en el campo de la metodología, destacó la presentación de las categorías para decidir en qué invertir y en qué desinvertir.
Si hablamos de monitorización y recogida de información, destacó, por ejemplo, el debate sobre la necesidad de las evaluaciones tempranas (early assessments) por el hecho que el ciclo de vida de un producto sanitario suele ser muy corto.
El incremento relevante de nuevos productos disponibles y todos los objectos de trabajo anteriormente mencionados son algunos de los hechos que posicionan la importancia que tiene la evaluación específica de productos sanitarios.
La importancia de las evaluaciones de productos sanitario es, por tanto, indiscutible. En el grupo de trabajo de producción conjunta de EUnetHTA JA3 -con participación de AQuAS– están planificadas tantas o más evaluaciones de «otras tecnologías» (productos sanitarios, intervenciones sanitarias, …) que de las conocidas evaluaciones de medicamentos. En cierto sentido, se equipara el número de una y otra necesidad. La importancia de la evaluación de las «otras tecnologías» se vio precisamente reflejada en el congreso HTAi con una presentación de Wim Goettsch, director de EUnetHTA.
La determinación y priorización de los productos para ser evaluados (a modo de Horizon Scanning), así como el equilibro entre innovación y desinversión, son también temas extensamente abordados y en debate continuo. De este modo, en la red española de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias REDETS (donde AQuAS también participa activamente) y con el liderazgo de Avalia-T, se determinó una herramienta de acceso público que ayuda a la aproximación de este tema: la herramienta PriTec.
La evaluación, en definitiva, puede ayudar directamente a la práctica, a la gestión y a la sostenibilidad de los diferentes sistemas de salud. En conclusión, se abren nuevas oportunidades para la mejora de la toma de decisiones en el ámbito de los productos sanitarios y una parte de éstas passan por la demostración de la eficiencia a través de la utilización y definición adecuada de evaluaciones de tecnologías médicas (HTA).
Desde el año 2001, AQuAS (la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) se encarga de evaluar las propuestas de proyectos de investigación que optan a recibir financiación de la Fundación La Marató de TV3. Se trata de priorizar la investigación de más calidad según una metodología cuantitativa y cualitativa en un proceso que dura meses y que concluye con una reunión presencial de expertos internacionales. Esta metodología se publica cada año y está a disposición de toda la ciudadanía. La próxima reunión de expertos tendrá lugar en septiembre.
Fotografía de grupo de la reunión final con expertos internacionales para la evaluación de la convocatoria FMTV3 sobre Diabetes. Barcelona, septiembre 2016. De izquierda a derecha y de arriba abajo: Gerald Tomking (Diabetes Institution of Ireland), Joan MV Pons (AQuAS), Johann Wojta (Medical University of Vienna), Stephan Zipfel (University of Tuebingen), Karlheinz Friedrich (University Hospital Jena), Maite Solans (AQuAS), Harold de Valk (University Medical Centre Utrecht), Hans-Georg Joost (German Institute of Human Nutrition), Juergen Eckel (German Diabetes Center), Ernest Vinyoles (observador externo), Anna Monsó (observadora externa), Gabriel Capellà (observador externo), Jaume Reventós (observador externo), Bea Ortega (AQuAS), Esther Vizcaino (AQuAS), Núria Radó (AQuAS)
La evaluación de la investigación que se lleva a cabo desde AQuAS contempla tres momentos diferentes del ciclo de la investigación. La evaluación de las propuestas de investigación (evaluación ex-ante), la evaluación durante la investigación (evaluación ongoing) y la evaluación una vez la investigación ya ha finalizado (evaluación ex-post). AQuAS cuenta con experiencia de largo recorrido en todos estos estadios de la investigación.
El hecho que en una misma institución se haga evaluación de la investigación y evaluación del sistema de salud tiene un carácter totalmente excepcional y es una de las fortalezas de AQuAS. Los dos tipos de evaluaciones se benefician mutuamente de esta situación por los aprendizajes que se generan.
Otro ámbito de investigación donde AQuAS ha sido pionera es la evaluación del impacto de la investigación. Este año se celebrará la escuela internacional de impacto de la investigación (ISRIA, por sus siglas en inglés) en Dinamarca (más información aquí).
Desde el año pasado también se evalúa la convocatoria PERIS, que representa una novedad importante y una buena inyección para la investigación biomédica catalana. Sobre esta convocatoria, vale la pena destacar la voluntad y la determinación para situar las personas en el centro de la investigación y el hecho que justamente ahora nos encontramos en un momento muy potente porque la analítica de datos abre muchas oportunidades en investigación.
Además de todo esto, hay un trabajo de fondo -que necesitará años- y que tiene que ver con cuestiones de investigación y género.
Evolución Almetrics de este artículo: 220 (26/8/2016), 258 (31/8/2017).
El artículo lidera las publicaciones de esta revista en impacto.
Datos destacados:
Sobre cuestiones de investigación y género, retomamos el tema desde este blog con otro post con el objetivo de invitar a la reflexión y estar atentas a la realidad que nos rodea, dentro y fuera del ámbito de investigación.
Desde AQuAS la pregunta es cómo un equipo tan pequeño en número pero tan grande en implicación lleva adelante el complejo engranaje de la evaluación integral de diversas convocatorias de investigación, el impacto de la investigación y además hace investigación sobre la implicación de la ciudadanía en la investigación, la investigación en los medios de comunicación y las ya comentadas cuestiones de investigación y género.
En resumen , mucho trabajo hecho y mucho trabajo en marcha en estos momentos con la implicación al 100% del equipo de investigació de AQuAS y de muchos otros colaboradores y expertos.
La gestión de la información es clave para el sistema sanitario desde el punto de vista de una mayor integración entre pacientes y profesionales de diferentes niveles. La información compartida, la transparencia, la evaluación y la readaptación de los procesos asistenciales han de ser líneas de actuación prioritarias con el objetivo de situar el paciente como eje central de las diferentes interacciones con los profesionales de diferentes ámbitos.
La expansión de las tecnologías de la información ha creado nuevas oportunidades para que las personas participen activamente en la monitorización de los procesos asistenciales ofreciendo una oportunidad única para facilitar la comunicación y mejorar el compromiso del paciente. El nuevo modelo de atención que propone el Plan de Salud de Cataluña 2016-2020 está orientado a un mayor enfoque hacia los pacientes y para ello se han desarrollado herramientas que facilitan la relación entre el ciudadano y el sistema sanitario.
En Cataluña disponemos, desde 2009, de la carpeta personal de salud, Cat@Salut La Meva Salut (LMS), accessible con certificado digital o usando un usuario y una contraseña que se facilitan en el centro de atención primaria de referencia del ciudadano.
La Meva Salut es un espacio digital personal, de consulta y relación, que pone a disposición de los ciudadanos -de forma segura y confidencial- información relevante de salud generada en los centros asistenciales públicos de Cataluña, como el plan de medicación vigente, vacunas administradas, diagnósticos, informes clínicos, resultados de pruebas y exploraciones complementarias.
Si pensamos en La Meva Salut, podemos decir que se trata de un proyecto estratégico que favorece la participación y la co-responsabilización de los ciudadanos en la prevención y en el cuidado de su salud, fomentando el conocimiento de sus patologías y haciendo posible que participen en el proceso clínico de atención.
La Meva Salut ofrece servicios transversales y estratégicos del Departamento de Salud catalán pero tambien permite a los diferentes proveedores de salud incorporar servicios más personalizados de acuerdo con las necesidades más específicas de los pacientes de cada entidad y que se homologan en La Meva Salut.
De este modo, La Meva Salut ofrece una única puerta de entrada al sistema de salud virtual permitiendo al ciudadano, que se identifica una sola vez, usar servicios de diferentes centros de forma integrada y personalizada. Algunos de estos servicios, ya en unso, son: cambio de médico de atención primaria, solicitud de visita al médico de atención primaria y a los servicios de vacunación internacional, servicio de comunidades de pacientes (permite crear grupos de pacientes para compartir opinión y tratar diferentes patologías con un administrador que suele ser un profesional de la salud), seguimiento de pacientes con patologías crónicas, entre otros.
Los servicios transversales más destacables que ha puesto a disposición el Departamento de Salud son:
Consulta de lista de espera quirúrgica
Consulta de visitas y pruebas pendientes de cualquier proveedor sanitario de forma integrada
Obtención del carnet de donante de órganos
Consulta del documento de voluntades anticipadas
Incorporación por parte del paciente de variables clínicas en su historia clínica
Servicio de mail seguro, eConsulta.
Los objetivos de La Meva Salut y del servicio eConsulta se alinean con Modelo de Atención no presencial del Departamento de Salud de Cataluña, que pretende garantizar, mejorar y facilitar el acceso al Sistema Sanitario Catalán y ofrecer opciones de atención no presencial buscando más comodidad tanto para los profesionales como para los ciudadanos en el proceso de atención.
Datos de acceso a La Meva Salut
La eConsulta es una herramienta de comunicación no presencial asíncrona y bidireccional entre ciudadano y profesional de salud que complementa la atención presencial. El acceso por parte de los ciudadanos sólo es posible desde La Meva Salut, en un entorno seguro que garantiza la confidencialidad en la comunicación. Se autentica el ciudadano en cada acceso y el profesional sólo puede consultar y responder desde su estación de trabajo; de este modo, la información queda registrada en los repositorios de Salud incorporándose en la historia clínica electrónica del ciudadano.
Éste es un nuevo canal de comunicación ágil para resolver consultas del ciudadano de forma virtual. Puede iniciar la conversación tanto el profesional como el paciente. Se facilita, así, el acceso de los ciudadanos al sistema sanitario y se da respuesta a una parte de la demanda asistencial sin concertar entrevistas presenciales, con el ahorro de trámites y tiempo que ésto supone para ciudadanos y profesionales.
Datos de uso de eConsulta en la atención primaria de Cataluña*
¿Qué aportan estas dos herramientas, La Meva Salut y eConsulta, al profesional?
Podemos responder esta pregunta de forma muy sintética y clara:
Estas herramientas representan un nuevo modelo de relación con el ciudadano donde éste está invitado a participar en el proceso asistencial y, además, tiene la posibilidad de añadir información (a través de La Meva Salut)
El nuevo canal de comunicación generado con estas herramientas permite el envío de forma segura de notificaciones, documentos y, en definitiva, establecer un tipo de relación no presencial con los pacientes. En modelos como el de Kaiser Permanente en los Estados Unidos se ha reducido de forma considerable la cifra de visitas presenciales.
Telemonitorización de algunas patologías crónicas
Sustituir visitas presenciales por visitas virtuales como la actualización del plan de medicación online, resultatdos de pruebas normales y el seguimiento de algunos tipos de patologías
Como sucede ante cualquier cambio, la incorporación de las tecnologías en los procesos, a pesar de aportar beneficios claros, requiere la necesidad de adaptación a los nuevos usos.
Esta nueva forma de interacción entre pacientes y sistema sanitario ha llegado para quedarse como ha pasado en otros sectores, como el de la banca, por ejemplo, donde han cambiado los procesos de forma significativa.
Por otro lado, las tecnologías incrementan los niveles de seguridad de acceso a la información, permiten generar alertas de resultados patológicos, herramientas de apoyo a la decisión clínica, una mejor autogestión de agendas con el uso de eConsulta, sustituyendo tareas de poco valor añadido por otras que requieran una interpretación clínica y dedicación a pacientes que necesiten más tiempo y conocimiento.
El reto en Cataluña es el despliegue de un nuevo modelo de atención que promueva el uso de servicios en línea, con el objetivo – una vez implementado- que ésto cambie fundamentalmente el proceso de cuidados en los centros sanitarios, empoderando los pacientes y consiguiendo una práctica más segura.
Con un desarrollo preciso y el trabajo conjunto de profesionales y ciudadanos, cada uno desde su rol, estos servicios se pueden incorporar con éxito en la organización de la atención sanitaria.
Entrada elaborada por Òscar Solans (@osolans), responsable funcional eSalut en el Departamento de Salud de Cataluña.
La primera convocatòria d’ajuts en recerca i innovació del Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut (PERIS) 2016-2020 ha prioritzat programes d’impuls del talent i de l’ocupabilitat i programes de coneixement d’excel·lència amb un pressupost de 20 milions d’euros (el pressupost total del PERIS és de 42 milions d’euros a l’any durant els propers quatre anys).
Aquesta ha estat una bona oportunitat per a la massa crítica d’investigadors en salut d’aquest país.
En aquest sentit, es van obrir, en concurrència competitiva, quatre accions instrumentals per finançar:
1) La incorporació de científics i tecnòlegs a grups de recerca del país.
2) La intensificació de professionals d’infermeria per tal d’alliberar part de la seva jornada assistencial per fer recerca.
3) Projectes de recerca orientats a l’atenció primària.
4) Grans programes al voltant de quatre temàtiques: medicina personalitzada, medicina regenerativa, recerca clínica cooperativa independent i estudis de cohorts.
Com s’han avaluat les convocatòries del PERIS per determinar quines sol·licituds són finançables?
Les bases de l’avaluació les defineixen l’ordre de bases, valgui la redundància, i les bases de cada convocatòria. Aquest és l’instrument que marca les regles del joc per determinar quins projectes o persones seran susceptibles de rebre finançament. Sempre caldrà descartar-ne alguns i triar els que, segons uns criteris determinats i els recursos disponibles, siguin considerats finançables.
Determinar quins criteris es fan servir i com es valoren és una poderosa eina de política científica per dissenyar el sistema de recerca al qual s’aspira: l’excel·lència, la temàtica, la disciplina, l’edat dels sol·licitants, la territorialitat de les organitzacions o l’impacte previst són diferents variables a tenir en compte a l’hora de determinar qui és mereixedor de poder desenvolupar la seva recerca.
L’equip de recerca d’AQuAS ha rebut l’encàrrec de gestionar aquest procés d’avaluació. És per això que vam acompanyar al Director General de Recerca i Innovació del Departament de Salut, el Dr. Toni Andreu, en les presentacions públiques que va fer a diversos instituts de recerca sanitària vinculats als hospitals. Ens va impressionar l’assistència a aquestes sessions informatives.
L’avaluació s’ha fet per panell d’experts involucrant a un total de 42 professionals de la recerca de tot Catalunya i Espanya. Ha estat una tasca intensa perquè s’han rebut més de 490 sol·licituds d’altíssim nivell.
Acabada l’avaluació d’aquesta primera convocatòria, mirem enrere i ens sembla més encertat que mai que el logo del PERIS tingui les persones al centre.
El logo del PERIS és coherent amb el contingut del pla ja que està efectivament dissenyat per fomentar la recerca amb les persones al centre, involucrant i motivant una gran varietat de perfils professionals.
El PERIS ha estat un catalitzador de mobilització del sistema de salut i de la recerca en salut fins i tot abans del tret de sortida, en les presentacions informatives plenes de gom a gom, i en la implicació dels ponents en els panells d’avaluació, treballant fins a altes hores de la nit.
Aquesta primera experiència ens permet recollir aprenentatges que, de ben segur, ens faran millorar en les properes edicions.
Implicar les persones de l’agència avaluadora sanitària de Catalunya (AQuAS) no ha estat difícil. Som aquí, amb ganes de contribuir en aquest projecte estratègic a través d’una eina clau per a la selecció, el retiment de comptes, l’anàlisi contínua i les oportunitats de millora, que és l’avaluació.
Laura Muñoz (Atlas de variaciones SISCAT), Laia Domingo (RaCat), Olga Martínez (RaCat)
Actualmente, si vives en las Terres de l’Ebre y tienes que ser intervenido para ponerte una prótesis de rodilla, es muy probable que el tipo de técnica que se utilice sea la que conserva el ligamento cruzado posterior. En cambio, si te vas a vivir a Girona, las posibilidades de que te pongan este mismo tipo de prótesis serán mucho menores y, en cambio, será más probable que el tipo de técnica escogida sea la estabilizada posterior.
Si vives en Girona y presentas un problema respiratorio susceptible de ser tratado con CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas) en domicilio, tendrás más probabilidades de que te prescriban esta terapia que si vives en Lleida o en Terres de l’Ebre; si vives en Lleida, en cambio, tendrás más probabilidades de que te prescriban oxigenoterapia domiciliaria que si resides en Terres de l’Ebre en caso de tener alguna enfermedad respiratoria que podría beneficiarse de este tratamiento; y si vives en los barrios de la costa de Barcelona tendrás más probabilidades de que te prescriban ventilación mecánica a domicilio que si vives en un barrio más interior de la ciudad para aquellos transtornos respiratorios de la ventilación que pudieran necesitar este apoyo.
¿Por qué ocurre esto? No hay evidencia sobre la idoneidad de un tipo de intervención sobre otra, simplemente los profesionales sanitarios de un territorio son más propensos que los de otro en el momento de elegir un tipo de técnica u otra. Esta variabilidad pone de manifiesto la existencia de escuelas ligadas a determinados centros hospitalarios que condicionan la elección del tipo de intervención o de técnica.
El objetivo de estos atlas es identificar, describir y reducir la variabilidad que pueda resultar en un mayor bienestar, calidad y un mejor uso de los recursos disponibles. Hasta día de hoy, se han elaborado 7 atlas, en los que se ha analizado la variación en las intervenciones por artroplastias de rodilla y cadera, la variabilidad en las terapias respiratorias a domicilio (oxigenoterapia, ventilación mecánica y presión positiva continua en las vías aéreas), la variación en la trombólisis intravenosa en pacientes con ictus isquémico y la variabilidad en el tratamiento sustitutivo renal en pacientes con insuficiencia renal crónica (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal).
Una de las fuentes de datos de este estudio -de hecho, la más utilizada- es el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria (CMBD-AH) y los resultados se presentan en forma de tasas de actividad, razones de uso estandarizadas y estadísticos de variabilidad, aquí podéis ver la metodología que hay detrás de esta iniciativa. La estrategia básica de todos los análisis es comparar las tasas de uso (numerador: por ejemplo, ingresos hospitalarios) de los habitantes de un territorio (denominador: por ejemplo, área básica de salud), con independencia del centro donde hayan sido tratados o ingresados. Además, tanto las tasas como las razones de uso son plasmadas en mapas para una mejor visualización de los datos, otro punto interesante actualmente.
Aparte de todo esto, es importante destacar que todos los atlas incluyen acciones y recomendaciones para los planificadores (Departamento de Salud), aseguradora (CatSalut), proveedores y profesionales, elaboradas por un equipo singular de expertos con los que se discuten los resultados de los atlas.
Este año hemos decidido dar un paso más y convertir las publicaciones que hasta ahora teníamos en formato estático (PDF), en publicaciones dinámicas que facilitan una mayor interacción con los datos y, por tanto, una visión más global de la práctica clínica analizada.
El año que viene podréis saber si hay variación en el territorio catalán con respecto a las hospitalizaciones por cirugía de espalda, en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal y en la cirugía oncológica digestiva (cáncer de esófago, páncreas, hígado, estómago y recto).
No podemos terminar este post sin dar las gracias a todos los ponentes que hicieron posible, el pasado 21 de noviembre, la Jornada de presentación de los Atlas de variaciones de la práctica clínica del SISCAT, y en especial a Enrique Bernal-Delgado, profesional clave en la iniciativa del análisis y el mapeo de las variaciones en la práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud español.
En cuanto a AQuAS, es una de nuestras líneas de trabajo, iniciada ya hace tiempo y que recientemente ha generado publicaciones, como este artículo sobre enfermedades respiratorias y este artículo sobre enfermedad renal.
Y yo me pregunto… ahora que tenemos las herramientas para poder identificar y describir la variabilidad de las prácticas clínicas que se realizan en Cataluña, ¿por qué no intentamos explicarla? Los atlas de variaciones de la práctica clínica del SISCAT son una herramienta clave para plantearnos preguntas.
Con su muerte, la figura del doctor Joan Rodés (1938-2017) será rememorada por muchas personas y desde diferentes ámbitos, pues ha sido una vida llena a rebosar, como persona para aquellos que han tenido la suerte de conocerlo y como médico, investigador, gestor y asesor (de políticos). En cualquiera de las tareas profesionales donde ha actuado, con las responsabilidades que fue asumiendo al largo de la vida, ha dejado su huella y los laudatorios de estos días lo demuestran claramente.
Para AQuAS (primeramente AATM), Joan Rodés ha sido una figura transcendental y no es retórico lo que digo. Con la creación el 1994 de la Agencia, presidió su consejo científico asesor y, a finales del 1999, cuando la institución pasó a llamarse Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica, en catalán Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM), a presidir su consejo de administración, cargo que ocupó hasta el 2010. Fue en ese período (2000-2006) que, por mis responsabilidades dentro de la Agencia como director, pude conocer de cerca a este gran personaje, un homenot que diría Josep Pla, que ha sido Joan. Entonces nos veíamos a menudo, reportaba frecuentemente con él, además de las reuniones, más o menos trimestrales, del consejo de administración. Lo hice en aquel minúsculo despacho del servicio de hepatología del Hospital Clínic y después en el de director general del Hospital Clínic.
En cada una de las distinas posiciones que ocupó siempre estuvo atento -y mucho- a los temas de la Agencia siendo un gran facilitador de sus actividades. Esto era así, sin duda, porque Joan Rodés fue de los primeros convencidos de la relevancia de informar bien sobre las decisiones que se toman en los servicios sanitarios, con el conocimiento más actualizado y más preciso disponible, no sólo por lo que se refiere a los beneficios y riesgos para la salud de las intervenciones médicas, sinó tambien considerando su impacto económico, ético y social. Para él, y copio literalmente palabras suyas en el Informativo AATRM 10 años de Agencia, de noviembre de 2004:
“la evaluación crítica y el aprendizaje constante son herramientas básicas que es necesario mantener y potenciar, no solamente en la Agencia, en su trabajo cotidiano, sinó también para todos los múltiples actores y partícipes del sistema sanitario (profesionales, gestores, políticos y ciudadanos) que quieren seguir sosteniendo este elemento tan importante de nuestro bienestar social”
Mencionaba su papel facilitador como máximo representante de la Agencia con su apoyo constante a las actividades que ésta desarrollaba, pero también por su amplia experiencia y red de relaciones que contribuyeron a la solidez de muchas iniciativas que entonces se iniciaron, especialmente en el campo de la investigación y de su evaluación. Lo he podido hablar con él posteriormente muchas veces, nunca percibí una actitud intervencionista o dirigista; al contrario, siempre dejando hacer y donde cada uno tiene que hacer la tarea que le corresponde (los técnicos y el director de la Agencia, el consejo científico y el consejo de administración) facilitando la de los demás.
Siempre ha sido para mí una gran satisfacción -diría un privilegio- haber mantenido el contacto en comidas y encuentros, incluso en el último período cuando la enfermedad respiratoria se acentuó, pero todavía iba de vez en cuando al IDIBAPS. No puedo dejar de decir que en esos momentos cuando hablábamos de todo (medicina, ciencia, política, sociedad, pasado, presente y futuro) nos reíamos mucho. Como antes y ahora que te has ido, te tengo y te tendré bien presente.
Entrada elaborada por Joan MV Pons.
Joan Rodés presidiendo un Consejo de Administración de la AATRM el año 2004
Mark Britnell es un experto internacional en sistemas sanitarios que ha tenido varios cargos de responsabilidad en el NHS y que actualmente realiza tareas de consultoría para distintos países. Con toda esta experiencia, en 2015 ha escrito un libro de título tan inspirador como En la búsqueda del sistema sanitario perfecto (1). En él examina los dilemas a los que se enfrentan los gobiernos, esos desafíos globales como las transiciones demográficas, epidemiológicas, tecnológicas y económicas, y los que son más específicos de cada país.
Una parte importante del libro, más de la mitad, se dedica a examinar países concretos agrupados por continentes: la zona asiática incluida Australia (con grandes países desde Japón, China y la India a pequeños enclaves bastante poblados como Singapur y Hong Kong), África y Oriente Medio (solo tres ejemplos bastante distintos como Qatar, Israel y Sudáfrica), Europa (desde Rusia hasta Portugal pasando por los nórdicos, los alemanes, italianos, franceses e ingleses) y las Américas (del norte como Canadá, EE. UU. y México y del sur como Brasil). Es una lástima, sin embargo, que de la península ibérica solamente habla de los vecinos occidentales (los orientales, pero dando toda la vuelta).
Su conocimiento, sin duda, es de primera mano, dadas las conferencias y consultorías que ha hecho por todo el mundo. A menudo, como dice, le preguntan: ¿qué país tiene el mejor sistema sanitario? Desde el informe de la OMS del año 2000, Health systems: improving performance (2), se han publicado, con metodologías y resultados diferentes, distintos rankings de países según la valoración que se da a su sistema sanitario. La siguiente tabla lo ejemplifica.
Hoy en día proliferan los rankings, y así puede verse por las universidades y centros o instituciones de investigación. Los indicadores pueden ser diversos, pero parece ser que siempre es posible encontrar el ranking que más le favorece a uno. Las universidades públicas catalanas son un buen ejemplo de ello, puesto que cada una hace publicidad de su posición -que nunca es de excelencia en comparación con otras universidades no necesariamente anglosajonas- en el ranking que más las destaca respecto al resto de universidades del país.
Britnell, volviendo a lo nuestro, después de tantos rankings, conferencias y asesorías, también hace su propuesta de cuál podría ser el mejor sistema sanitario tomando de los distintos países lo mejor que tienen. Si el mundo pudiera tener un sistema sanitario perfecto, debería tener las siguientes características:
– Los valores y la atención sanitaria universal (Reino Unido)
– La atención primaria (Israel)
– Los servicios comunitarios (Brasil)
– La salud mental y del bienestar (Australia)
– La promoción de la salud (países escandinavos)
– El empoderamiento de pacientes y comunidades (algunos países africanos)
– La investigación y el desarrollo (de los Estados Unidos)
– La innovación y formas nuevas de trabajar (la India)
– Las tecnologías de la información y la comunicación (Singapur)
– La capacidad de elección (Francia)
– El financiamiento (Suiza)
– La atención a la ancianidad (Japón)
Una de las cosas que hacemos más a menudo los humanos es dar por supuesto un hecho, una situación o lo que piensa otra persona. Damos por supuesto que nuestra circunstancia es representativa de la circunstancia general, que una persona, por el simple hecho de tener estudios universitarios, tiene una capacidad de comprensión global (incluso de las enfermedades, los procedimientos diagnósticos o de los tratamientos sobre los que nunca ha oído nada) o que todos los profesionales, médicos o de enfermería, piensan de una forma homogénea. Esto nos lleva a menudo a generalizar. Lo hacemos de una forma cotidiana. ¿Quién nunca ha dicho alguna frase como esta?: “todos los hombres son…”, “los residentes no son como antes…”, “los polacos son…”. Las suposiciones, por otra parte, no se sitúan muy lejos de los prejuicios. Dicen que una vez le preguntaron a Winston Churchill (1874-1965) qué opinaba de los franceses, “No lo sé -dijo-, no los conozco todos”.
No es extraño, pues, que esta tendencia a las suposiciones también se manifieste en el momento de valorar las necesidades o los valores de las personas enfermas. De una manera general, el funcionamiento de las organizaciones sanitarias gira entorno a los profesionales (añadiendo a ello criterios de eficiencia, no siempre contrastados). En este contexto, nos fiamos demasiado de la experiencia profesional para traducir e identificar las necesidades de las personas enfermas. Pero, ¿sabemos realmente lo que interesa de verdad a una persona cuando está enferma?
Las encuestas de satisfacción son un primer paso para acercarnos a la perspectiva de quien utiliza un servicio. La satisfacción es una construcción muy global que se hace el usuario de un servicio y que se relaciona mucho con las expectativas. Además, muy a menudo lo que da más satisfacción no se relaciona necesariamente con los elementos clave del servicio recibido o con la calidad real del servicio recibido. Las habilidades comunicativas del profesional que ofrece un servicio se pueden relacionar con un alto grado de satisfacción, sin que haya relación directa con los resultados obtenidos. Los incompetentes simpáticos son un peligro precisamente porque la pátina de las formas es capaz de disfrazar las consecuencias.
Si solo usamos las encuestas de satisfacción para valorar la perspectiva de la persona que utiliza el servicio es posible que tengamos poca capacidad de discriminación. En la práctica no deja de ser curioso que en las encuestas de satisfacción en el ámbito de la salud se identifiquen sistemáticamente los mismos problemas y no se pase a la acción. El elemento clave es estar seguros de la relevancia del feedback de las personas que tienen contacto con los servicios sanitarios.
Una de las barreras para dar valor al feedback de los pacientes es el escepticismo de los profesionales sobre el grado de conocimiento que tienen, tanto de la organización sanitaria como de los aspectos técnicos. Ahora bien, lo que no se debe confundir es que una cosa es “no saber qué quieres” y otra, muy diferente, “saber perfectamente lo que no te gusta”.
Las personas enfermas (y las personas que las cuidan) saben perfectamente “lo que no les gusta”. Estas personas identifican perfectamente los “touch points”, o puntos de contacto, que pueden generar situaciones críticas, desagradables o inconvenientes (en este caso serían “pain points”, o «puntos dolorosos»). La mejor forma de identificar estas situaciones es preguntarlo explícitamente y no hacer suposiciones.
No hay una metodología única para recoger la perspectiva de las personas que padecen enfermedades. Se pueden usar métodos cuantitativos (encuestas de todo tipo: presenciales, online, telefónicas) o métodos cualitativos (entrevistas, grupos focales o análisis de las quejas y sugerencias).
Interesarse por el feedback sobre la atención que se ofrece está muy bien, pero no basta. Angela Coulter afirma que no es ético recoger datos sobre la experiencia del paciente y luego ignorar esta información. Por ello, cada vez más, hablar de la evaluación de la experiencia del paciente tiene una triple dimensión: un elemento clave en la evaluación de la calidad, una palanca de cambio muy potente y una estrategia para mejorar el empoderamiento del paciente.
Doyle et al ponen de manifiesto que la experiencia del paciente, la efectividad y la seguridad clínica están estrechamente relacionadas y sugieren que hay que considerar la experiencia del paciente como uno de los pilares de la calidad de la atención sanitaria.
La perspectiva de la persona enferma es muy importante para identificar las oportunidades de mejora en la prestación del servicio. Y el paso a la acción debe hacerse implicando a todo el mundo que tenga algún papel en el proceso asistencial. El concepto de “co-diseño” en el marco de la atención sanitaria se refiere a la cooperación entre profesionales y personas atendidas en el diseño de las transformaciones del servicio, desde el inicio de cualquier proceso de mejora y en todas direcciones. El «co-diseño» representa una reconceptualización radical sobre el papel de los pacientes en los procesos de innovación en la prestación de servicios.
Finalmente, la evaluación de la experiencia del paciente no puede desligarse de la información ni de la educación terapéutica que, al final, deben contribuir decisivamente a la activación de las personas enfermas en el cuidado de sí mismas, a través de un proceso deliberativo. Esta activación para hacer frente a la enfermedad, en un marco de decisiones compartidas, mejora los resultados clínicos y tiene impacto en el coste.
El vídeo sobre empatía de la Cleveland Clinic es un ejemplo que se puede poner para evitar las “suposiciones”: Empathy: The Human Connection to Patient Care. La solución es muy sencilla. En lugar de hacer suposiciones hay que observar y preguntar.
Entrada elaborada por Joan Escarrabill (@jescarrabill), director del Programa de Enfermedades Crónicas del Hospital Clínic de Barcelona.
Seguimos con la temática de sobrediagnóstico y sobretratamiento que ya vimos en este post y en este otro post pero hoy desde otra perspectiva: la del profesional de salud.
En el años 2015, AQuAS en colaboración con el ICS inició una experiencia piloto para evitar prácticas de poco valor en atención primaria. Con el objetivo de explorar y describir el conocimiento y las opiniones de los médicos de familia y pediatras sobre estas prácticas se realizó una encuesta en atención primaria. La encuesta, que se contestaba online de forma anónima, se envió a 735 profesionales de la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, con una tasa de respuesta de un 34%.
Figura 1. Detalle de la encuesta.
Veamos algunos de los resultados de la encuesta.
¿Cuál es la situación de las prácticas clínicas de poco valor?
El 69% de los médicos de la atención primaria consideran que las prácticas de poco valor en nuestro medio son muy frecuentes (9%) y frecuentes (60%). En su práctica clínica aproximadamente un 80% de los médicos se encuentran en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o prescripción de un tratamiento innecesario al menos una vez a la semana.
Pregunta: Según su opinión, la prescripción de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios en la atención sanitaria de nuestro entorno es:
Pregunta: En su consulta, con qué frecuencia se encuentra en una situación de tomar una decisión sobre la solicitud de una prueba o precripción de un tratamiento innecesarios?
¿Cuáles son los motivos?
Según los médicos, los principales motivos de las prácticas de poco valor son la falta de tiempo en la consulta (74%), necesidad de tener más información (dudas o incertidumbre por parte del profesional) (63%) y demanda por parte del paciente, de prescripción de una prueba o tratamiento (37%).
Pregunta: Hay varias razones para que los clínicos solicitan una prueba o tratamiento innecesario. En su práctica clínica, ¿cuáles de las siguientes razones piensa que tienen influencia sobre esta decisión?
¿Se habla de este tema en las consultas?
Los médicos en su consulta hablan a sus pacientes de manera frecuente (52%) de los potenciales riesgos de pruebas o tratamientos, mientras que no hablan de manera frecuente (21%) de los costes de los mismos.
¿Hay soluciones?
Los médicos piensan que quienes están en la mejor posición para abordar el exceso de prácticas clínicas de poco valor son los profesionales clínicos (88%), los elaboradores de las guías de práctica clínica (57%), el Departament de Salut, en términos de políticas sanitarias (39%) y representantes académicos/científicos (33%).
Así mismo, consideran que las iniciativas más efectivas para reducir estas prácticas son: disponer de más tiempo de consulta para poder discutir con el paciente las alternativas existentes (87%), contar con apoyo del centro en caso de denuncias o quejas del paciente al no realizar determinadadas pruebas (65%), integrar la información del paciente y compartirla entre los diferentes niveles asistenciales (64%), o realizar una intervención publicitaria dirigida a concienciar a la ciudadanía (62%).
Pregunta: En su opinión, ¿cuán efectivas pueden ser las siguientes iniciativas para reducir el número de pruebas, procedimientos y tratamientos innecesarios?
En Cataluña, esta es la primera encuesta sobre conocimientos y opiniones de médicos con respecto a prácticas de poco valor. Es relevante que estas prácticas son muy frecuentes en el ámbito de atención primaria. En otro contexto, una encuesta en Estados Unidos de la iniciativa Choosing Wisely, mostró que los médicos también consideran estas prácticas frecuentes y se enfrentan a ellas por lo menos una vez por semana. Entre las razones por las cuáles tienen lugar este tipo de prácticas de poco valor se encuentra la preocupación por denuncias por mala praxis, la seguridad del profesional (confirmación diagnóstica) y las peticiones de los pacientes.
Según los resultados de nuestra encuesta, los médicos son los que están en la mejor posición de abordar el tema pero también la organización sanitaria juega un papel fundamental. Puede ser que las propias características del sistema de salud y los profesionales sanitarios no sean conscientes de los costes que suponen las pruebas, procedimientos o tratamientos.
A partir de esta encuesta y con la experiencia en el proyecto Essencial, consideramos que es necesaria una estrategia multifactorial -que incluya aspectos organizativos, a nivel del profesional y del paciente- para reducir las prácticas de poco valor.
Entrada elaborada por Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).
