Actualment, una de cada nou o deu persones en el món occidental supera el llindar dels 65 anys. L‘augment de l’esperança de vida, la reducció progressiva de la mortalitat, juntament amb la disminució de les taxes de fecunditat està provocant la inversió de les piràmides de poblacions, amb els consegüents problemes socials, econòmics i repercussió en l’estructura del sistema sanitari. És per aquest motiu que hi ha necessitat d’efectuar canvis en la provisió de serveis sanitari-socials (preventius i assistencials) cap a la gent gran.
Una manera de fer front a aquesta situació és promovent models integrats d’atenció sociosanitària facilitats per tecnologies i serveis innovadors, resultat de l’activitat R+D+I dels ecosistemes regionals. La compra pública d’innovació és un instrument que facilita l’adopció d’aquestes innovacions i el desenvolupament de polítiques tecnològiques. En el sector salut, per les seves característiques i accés al mercat, esdevé un element estratègic de la contractació pública per afavorir la innovació.
Malgrat el seu gran potencial, aquest és encara un mecanisme infrautilitzat al sud-oest d’Europa. És per això que el projecte PROCURA proposa desbloquejar aquest potencial i incrementar la utilització d’aquest instrument per part de les administracions públiques en l’àmbit sociosanitari i amb un especial enfocament en l’envelliment actiu.
Aquest projecte europeu, que va començar al mes d’abril de 2018 i està coordinat per la Gerència de Serveis Socials de Castella i Lleó, compta amb la implicació de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) com a soci formador en compra pública.
El primer dels objectius és crear una aliança duradora i autosostenible amb vistes a incrementar les oportunitats i iniciatives de compra pública d’innovació en el sud-oest d’Europa.
El segon objectiu -i on el paper d’AQuAS agafa més força- consisteix a elevar les capacitats dels agents que intervenen en els procediments de compra pública d’innovació a través d’un pla de formació i transferència del coneixement dirigit especialment a les autoritats públiques, centres generadors de coneixements i innovació oberta i PIMES.
Amb aquesta finalitat, s’han establert diferents activitats formatives que tindran lloc durant els 3 anys que dura el projecte. Les més recents van tenir lloc aquest passat mes de gener a Barcelona, en un esdeveniment de 2 dies i mig en què AQuAS va ser amfitriona. En aquest esdeveniment, els diferents agents van tenir l’oportunitat de conèixer l’ecosistema d’innovació de Catalunya a data d’avui.
Van visitar diversos dels principals hospitals, l’Hospital Vall d’Hebron, l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau i l’Hospital Sant Joan de Déu, on es van mostrar diferents projectes específics de compra pública d’innovació. De la mateixa manera, van visitar l’Institut Català de Salut, on se’ls va presentar la plataforma Innòbics, que permet gestionar de manera integral els processos de creació, desenvolupament i aplicació d’idees innovadores promogudes pels professionals de l’Institut Català de Salut. Finalment, i com no podia ser d’altra manera, van visitar també les instal·lacions d’AQuAS, on se’ls va donar a conèixer el treball que es realitza a l’Observatori d’Innovació en Gestió en Salut (OIGS), i com aquest ajuda als professionals a compartir les seves experiències innovadores en gestió.
Aquestes i futures activitats formatives (properament, a Coimbra, al maig) permetran assolir el tercer i últim objectiu del projecte, que és el d’incrementar la competitivitat de les regions i les empreses a través del llançament d’una experiència pionera en compra pública en l’àmbit sociosanitari, prevista per al 2020.
Sense allunyar-nos del projecte Essencial de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i les experiències d’implementació del projecte, avui seguim l’entrevista a Antoni Sánchez Hidalgo i Elena Medarde Barragán del Consorci Sanitari de Terrassa que vam començar la setmana passada des d’aquest mateix espai.
En l’anterior post vam posar el focus en la col·laboració entre nivells assistencials a l’hora de millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir de la identificació de pràctiques que no aporten valor i l’evitació d’aquestes pràctiques. Avui tractarem altres temes rellevants que van quedar pendents de desenvolupar.
En quin moment de la formació d’un metge considereu que estaria bé començar a reflexionar i sensibilitzar sobre els temes de prevenció quaternària, sobre l’impacte que pot tenir en l’atenció sanitària l’evitació, o no, de pràctiques clíniques que se sap que no aporten valor?
Durant el període formatiu al Grau de Medicina, a totes les assignatures clíniques caldria fer un resum final amb les pràctiques que no aporten valor.
I també durant la formació continuada del metge, des de cada organització fent servir el model de les Comissions de Millora de la Pràctica Clínica.
Sí, és una eina molt potent i valdria la pena impulsar-la molt més des del Departament de Salut.
Quan parleu amb els pacients, quins elements de comunicació creieu que són els més importants?
Els elements més importants són la comunicació verbal i no verbal, informar i escoltar alhora els pacients per consensuar el tractament en funció de les seves necessitats. La informació documental rellevant avalada per societats científiques i organismes oficials és una ajuda important per complementar els moments de conversa amb els pacients durant les visites.
Us heu trobat amb pacients que us demanen proves o tractaments diferents dels que vosalres o els vostres companys plantegeu?
Els pacients arriben cada vegada més informats. La nostra activitat clínica es centra sobretot en l’atenció mèdica pública. A la nostra especialitat solem trobar algun cas tot i que no és freqüent atès que gràcies a la coordinació amb atenció primària arriben peticions ja filtrades i moltes d’elles ja orientades. En els casos que això succeeix cal saber argumentar i convèncer sobre quina és la millor opció terapèutica en cada cas, basant la recomanació en elements que tinguin evidència.
Quina recomanació faríeu, des de la vostra experiència personal, sobre les iniciatives per “deixar de fer”?
Aquestes iniciatives requereixen un esforç continuat de difusió, d’anàlisi de resultat i de feedback als professionals de les nostres organitzacions. Hi ha el perill que, després de l’esforç en elaborar-les, quedin només en un document escrit o en una presentació de PowerPoint.
Un parell d’anys després d’haver rebut un premi d’Innovació en Gestió de la Unió Catalana d’Hospitals, quin balanç en feu?
Altres institucions han confiat en aquest model i aquest fet ens permet incorporar un formulari específic a les peticions d’ecocardiogrames fetes des d’atenció primària a la història clínica de l’eCAP.
D’aquesta manera es facilitarà la presa de decisions dels professionals de primària sobre les indicacions apropiades d’aquesta prova i permetrà endreçar millor la seva prioritat de programació.
Estem treballant en el projecte professionals de cardiologia, d’atenció primària, de sistemes d’informació de diferents territoris de Catalunya amb responsables de l’eCAP i de CatSalut i en breu engegarem la prova pilot. De ben segur que es podrà replicar a altres proves cardiològiques (ergometria i Holter d’arítmies) i a altres especialitats.
Quin repte professional us heu marcat per aquest 2019?
Els repte seria aconseguir mobilitzar més professionals de l’organització per treballar amb el model de Right Care millorant la difusió de les recomanacions i activitats de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica i oferint formació continuada.
(Podeu llegir la primera part d’aquesta entrevista aquí)
L’objectiu d’aquest tipus d’iniciatives és millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir de la identificació de pràctiques que no aporten valor i l’evitació d’aquestes pràctiques, tal com va explicar Cari Almazán des d’aquest mateix espai.
Avui entrevistem dos professionals del Consorci Sanitari de Terrassa: Antonio Sánchez Hidalgo -cap del Servei de Cardiologia i President de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica- i Elena Medarde Barragán -responsable d’innovació i secretària tècnica de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica-.
Quin és l’objectiu d’una Comissió de Millora de la Pràctica Clínica en un hospital?
L’objectiu principal de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica és posar en valor el moviment Right Care, promovent la millora de la pràctica assistencial tot identificant pràctiques clíniques que no aporten valor, creant i aplicant recomanacions per tal d’evitar-ne la seva realització amb la idea de millorar la qualitat assistencial i donar el màxim valor a la utilització de recursos. La Comissió es va crear el febrer de 2013 impulsada per la Direcció Assistencial.
Com s’aborden o minimitzen les pràctiques clíniques de poc valor o, directament, innecessàries?
La Comissió de Millora de la Pràctica Clínica està integrada per professionals assistencials i no assistencials (majoritàriament, no comandaments) de diferents àmbits del Consorci Sanitari de Terrassa: mèdic, quirúrgic, maternoinfantil, treball social, penitenciari, serveis centrals (farmàcia, radiologia), Control de Gestió i Direcció Assistencial.
La utilització de la metodologia Right Care promou la medicina basada en l’evidència i involucra els professionals en el procés de millora i en l’assoliment de canvis en la pràctica clínica, tot avaluant l’impacte de les recomanacions que fa.
Les propostes de les recomanacions sorgeixen de l’estudi intern, de propostes externes com les del projecte Essencial, DianaSalud, Choosing Wisely o Do not do, així com de propostes procedents del treball de col·laboració amb altres centres.
Funcionem amb aquesta metodologia de treball:
El projecte Essencial treballa amb recomanacions dirigides tant a l’atenció primària com a l’atenció especialitzada, què us sembla des del punt de vista del continuum assistencial?
La majoria de les malalties més prevalents requereixen d’un maneig coordinat entre nivells assistencials (primària i hospitalària), sobretot en la gestió dels pacients en l’àmbit ambulatori. No obstant això, cada vegada és més necessari aixecar la vista i incloure recomanacions que també incloguin l’atenció sociosanitària, ja que molts pacients precisen aquest tipus de serveis en algun moment del seu procés d’atenció.
Com a cardiòleg, puc posar l’exemple de l’experiència de coordinació amb atenció primària, que està permetent l’establiment de sinergies entre metges de família i cardiòlegs, potenciant l’abordatge de qualitat dels pacients amb cardiopaties, tot estimulant la formació i el lideratge dels metges de família en el maneig de les malalties cròniques cardiològiques estables amb suport del cardiologia.
Un dels objectius del grup de treball de la SCC i de la CAMFIC és elaborar guies de pràctica assistencial conjuntes i consensos per reduir la variabilitat de la pràctica clínica posant en valor la metodologia Right Care.
També estem treballant en revisar pràctiques clíniques que no aporten valor i en breu es publicarà una recomanació Essencial creada pel nostre grup.
Com va sorgir la idea de treballar de forma conjunta?
Treballar conjuntament va sorgir a partir de la preocupació de molts professionals d’atenció primària i de cardiologia envers l’increment de les malalties cardiovasculars i dels factors de risc cardiovascular a la nostra població.
Aquesta situació està comportant un augment de les consultes ambulatòries i el ingressos hospitalaris, amb el problema afegit freqüent de la fragmentació en l’atenció rebuda als pacients.
Aquestes dues societats estan fent un gran esforç a l’hora d’establir pactes entre els diferents nivells assistencials del territori que permetin atendre aquests pacients en l’entorn assistencial més adient en funció de les seves necessitats, promovent una actitud proactiva per racionalitzar la gestió d’aquests pacients ambulatoris, adequant el consum de recursos assistencials que requereixen.
També s’intenta estimular el lideratge dels professionals de medicina de família en el maneig de les malalties cròniques cardiològiques estables amb el suport dels professionals de cardiologia i, d’aquesta manera, podem afavorir que aquests darrers professionals centrin la seva activitat en el diagnòstic de nous casos i en aquells pacients més complexes que requereixin un tractament específic amb visites més freqüents.
Les recomanacions del projecte Essencial s’elaboren a partir de la col·laboració entre societats científiques, què n’opines?
Molts professionals tenen les seves societats com a garants de l’evidència científica i del coneixement no esbiaixat, les societats estan representades per líders clínics amb valor afegit. És important que les recomanacions estiguin avalades per les societats.
Malgrat això, a partir de la nostra experiència en la comissió, creiem que l’exploració sistemàtica de pràctiques que no aporten valor en els centres sanitaris pot ajudar a identificar oportunitats de millora i a aplicar les recomanacions o canvis necessaris amb més agilitat, ja que són els propis professionals que han identificat la necessitat els que ajuden a implementar la millora.
SUSTAIN és un projecte europeu Horizon2020 sobre atenció integrada per a gent gran que viu a casa amb necessitats complexes de salut i socials en què participen tretze iniciatives de set països europeus.
Es tracta d’un projecte que té per objectiu millorar l’atenció centrada en la persona, la coordinació d’equips professionals, el caràcter preventiu de l’atenció, la seguretat i l’eficiència.
A Catalunya, dues iniciatives locals (Integració social i sanitària de Sabadell Nord i Programa per a pacients crònics complexos, avançats i població geriàtrica d’Osona) han participat dissenyant i desenvolupant projectes de millora que han estat avaluats per AQuAS (podeu consultar l’informe i l’article)
Professionals involucrats en els grups motor de les dues iniciatives locals (Sabadell i Osona) d’atenció integrada salut i social -metgesses de família, treballadors i treballadores socials, infermeres, geriatres i personal directiu- es van trobar el passat 23 de gener de 2019 a l’AQuAS en la seva primera reunió conjunta.
Equip SUSTAIN Sabadell, Osona i AQuAS a Barcelona
Els professionals van poder compartir reflexions al voltant d’una pregunta: Què ha quedat del projecte SUSTAIN en el territori?
Aquest va ser el punt de partida per apuntar accions concretes per a fer sostenibles els projectes i comentar també aspectes de millora més enllà del projecte.
L’objectiu era identificar oportunitats a l’abast de les pròpies iniciatives locals i que servissin per generar un entorn més favorable per a l’atenció integrada salut i social centrada en la persona, tant de caràcter preventiu com reactiu.
I de la pluja d’idees que es va realitzar se’n pot extreure un heptàleg d’accions locals per a l’impuls de l’atenció integrada salut i social centrada en la persona. Veiem-ho en detall:
Prioritzar a nivell poblacional Acotar un grup poblacional per qui es considera més rellevant poder aplicar el nou mètode PIAI (Pla Individualitzat d’Atenció Integrada), per poder concentrar esforços en aquest grup, mentre el context no permeti escalar a tota la població de 65 i més anys. Una possibilitat seria la gent gran que viu a casa amb necessitats complexes salut i social que actualment rep atenció domiciliària de salut, o bé els casos que es coneixen des d’atenció primària de salut, però no són beneficiàries dels serveis socials d’atenció domiciliària, per trencar la barrera d’entrada a serveis socials o la manca de coneixement d’aquests serveis socials.
Donar continuïtat a la coordinació intersectorial, tot valorant la idoneïtat del nou mètode PIAI per a cada cas individual Continuar amb les reunions periòdiques de l’equip de professionals encarregat de l’avaluació multidimensional de necessitats per tal de planificar una atenció individualitzada i integrada salut i social (com a mínim de la tríada d’atenció primària medicina de família-infermeria-treball social). Aquestes reunions, proposades amb periodicitat mensual, servirien per a què els equips valorin d’entre les persones usuàries visitades recentment (al centre d’atenció primària salut, a domicili, als serveis socials locals, a l’atenció intermèdia en el cas d’Osona) quines es podrien beneficiar, especialment, de l’aproximació integrada i participativa SUSTAIN, amb possibilitats d’introduir canvis o objectius que millorin l’atenció i la seva qualitat de vida.
Convidar a professionals que no han participat en SUSTAIN a portar a terme el nou mètode PIAI, donant a aquests professionals les eines necessàries (temps, formació) per tal de familiaritzar-se amb l’aproximació d’atenció integrada salut i social centrada en la persona. En aquest sentit, es parla de la importància de “mantenir l’esperit SUSTAIN” i de poder treballar per involucrar mica en mica els professionals més reticents a introduir canvis en la seva manera de treballar.
Realitzar una anàlisi de les diferents capacitats i competències de cada professional dels equips d’atenció primària (medicina de família-infermeria-treball social-treball social sanitari), i realitzar una distribució de rols i responsabilitats ad hoc, que permeti potenciar les habilitats de cada individu. Això pot implicar que professionals que formalment ocupen la mateixa posició (per exemple, medicina de família) s’especialitzin en un o altre tipus d’atenció (urgències, elaboració de PIAI, patologies concretes), la qual cosa voldrà dir que caldrà acceptar que no necessàriament tots els professionals d’una posició han de fer el mateix: “no cal professionals de talla única”.
Potenciar la figura de portaveu de l’equip d’atenció, tant davant la persona usuària com a coordinadora interna de cada equip, remarcant que la persona usuària disposa d’un equip que es comunica per donar resposta el més aviat possible a les seves diferents necessitats. Es destaca l’oportunitat que tenen els treballadors i les treballadroes socials per actuar d’enllaç entre atenció primària salut, serveis socials locals i recursos comunitaris, tot coordinant les accions que es contemplin en els PIAI.
Estudiar quin pot ser l’encaix òptim de la figura del professional de treball social sanitari, que, en el cas de Sabadell, s’ha incorporat molt recentment. Caldrà realitzar una anàlisi amb el conjunt dels professionals que intervenen en l’atenció, però especialment amb els propis professionals de treball social (siguin contractats pels serveis socials locals, treballadors/es social sanitari o treballadors/es socials especialitzats a l’atenció intermèdia) per a entendre capacitats i perspectives sobre quina ha de ser la funció de cadascú tenint en compte les seves particularitats i l’entorn específic en el qual exerceixen (per exemple, eines i procediments específics que poden aplicar, quins sistemes d’informació són al seu abast, amb quins altres professionals estan en contacte directe).
Habilitar sistemes locals segurs i respectuosos amb la LOPD per tal d’intercanviar la informació mínima necessària per a realitzar l’avaluació multidimensional conjunta i compartir els PIAI entre els professionals més rellevants per a cada cas. Es menciona l’exemple del Sistema Integrat de Salut d’Osona (SISO), que permet als professionals d’atenció primària veure quines persones usuàries es troben ingressades als centres hospitalaris que formen part d’aquest sistema, o el mecanisme previst pel Consell Comarcal d’Osona per tal que els treballadors socials sanitaris empleats als centres de salut puguin consultar el grau de valoració de la dependència d’una persona usuària.
Acabem el post comentant que aquesta setmana hem particat a la conferència final del projecte a Brussel·les.
Representants de l’equip SUSTAIN Osona, Sabadell i AQuAS a Brusel·les
Entrada elaborada per Jillian Reynolds, Lina Masana, Nuri Cayuelas i Mireia Espallargues.
La setmana passada Barcelona va acollir el Mobile World Congress 2019. Des d’AQuAS vam assistir al Health and Wellness Summit que se celebra en el marc del 4YFN i es van tractar temes molt rellevants sobre tecnologia i salut digital posant el focus en intel·ligència artificial, analítica de dades, aspectes de seguretat, experiència d’usuari i sistemes de salut.
A banda del que es presentava vam poder llegir diferents experiències i notícies sobre la manca de dones entre les ponents.
I és per això que avui, 8 de març, Dia Internacional de les Dones, entrevistem a Rossana Alessandrello, enginyera electrònica especialitzada en bioenginyeria treballant en un món tecnològic i de salut, dos àmbits amb característiques pròpies. Li fa l’entrevista Dolores Ruiz Muñoz, tècnica de salut pública especialitzada en temes de gènere.
Com són les persones amb què treballes? Quines responsabilitats i quins rols acostumen a ocupar les dones en el teu sector?
Homes. Treballo en un món d’homes i diria que el rol de les dones en el món TIC planteja diferències. Mentre els homes es mostren més atrevits i temeraris, les dones no tant. La dona aporta l’element de factibilitat, aterra les idees. Sense dones, la meva sensació és que ells no farien res. Nosaltres ho aterrem tot en tots els sentis. Operativitzem plans de treball, des del punt de vista de la gestió, econòmic, legal i social.
Com han estat els o les teves caps?
Homes. I ho percebo com el meu propi límit. No soc prou atrevida. Jo faig que sigui possible però no aconsegueixo ser prou atrevida. Així és la meva realitat, el meu marc. La part creativa l’aporto jo però el “salt al buit” jo no el tinc. He treballat amb caps americans, suecs, catalans, d’empresa privada i pública. No semblaria una casualitat. No estic dient que no existeixin dones emprenedores tecnològiques, sí que n’hi ha. En la meva opinió, han assolit aquest lideratge perquè han pogut explotar el “salt al buit” d’un home per saltar elles també.
Com veus el futur?
Jo el veig bé, el futur. Per mi, la col·laboració home i dona és una col·laboració molt positiva, és una sinergia necessària. Només cal acceptar i considerar les diferències. Em considero emprenedora, he construït la meva carrera professional i això ha inclòs des d’oferir productes concrets a dirigir equips. He escollit i he dirigit la meva pròpia carrera i les meves decisions.
En el context d’innovació, tens la percepció que hi hagin biaixos de gènere? Per exemple en els temes sobre els quals es prioritza innovar, en la manera d’innovar, o en algun altre aspecte?
No hi ha biaixos. Cap biaix. Tots volem innovar. Potser hi ha un matís en el fet que la innovació femenina, jo diria que sempre està orientada a la millora i a l’impacte. En aquest aspecte sí que m’atreviria a dir que podem trobar diferències. Em ve al cap un exemple d’això, seria el cas de Bill Gates quan planteja la creació d’un sistema operatiu sense saber gaire segurament en aquell moment en les implicacions que ha tingut a llarg termini. Les dones, segons el meu punt de vista, treballem amb una creativitat que sempre inclou una motivació, una finalitat, un objectiu. No és un paradigma d’innovar per innovar. L’altre paradigma seria “el repte pel repte”.
La major part dels projectes de compra publica d’innovació que estem treballant des d’AQuAS van ser iniciats per homes. S’hauria d’avaluar si és perquè les dones no estan en els càrrecs adients o si és per alguna altra raó. Al mateix temps, la majoria de les Pimes tecnològiques que liciten a aquests projectes estan liderades per homes.
Què opines de les polítiques de quotes?
Crec que s’han de fer altres coses. Hi ha tota una qüestió de formació, d’educació, de preparar de manera igual en la defensa de les idees, d’incentivar aquest aspecte des de petites. L’Escola té una funció en això i ha d’anar més enllà. I els mitjans de comunicació, també.
He estat moltes vegades “la dona” de la reunió i m’han tractat diferent per aquesta raó. Constantment em passen coses que a un home crec que no li passarien. Ara fa poc, en una reunió em fan fer un petó al front com “agraïment” per una idea. Fa més temps, en una altra reunió recordo que estava embarassada i que em van presentar amb la frase “Està embarassada, cuideu-la bé”. Estic segura que són experiències sorgides d’una “naturalitat afectiva” que he normalitzat, com a dona, per poder tirar endavant professionalment. D’anècdotes d’aquestes, en tinc moltes; diria que en alguns sectors, com ara el meu que combina TIC i salut, de moment les coses són bastant d’aquesta manera encara.
Voldries comentar alguna cosa que no t’hagi preguntat?
Sí. Tinc l’experiència de no haver pogut optar a una posició de responsabilitat per estar de baixa de maternitat. Era una empresa americana en un moment de canvis i fusions. En aquell moment, vaig viure que en el “món masculí” no s’acceptava que poguessis no ser-hi sempre. Espero que les coses hagin canviat.
Moltes gràcies, Rossana i Lola!
Ara fa un any publicàvem des d’aquest espai un text d’Iria Caamiña sobre la necessitat de posar-nos les ulleres de gènere. Seguim al mateix lloc?
Des d’AQuAS, apostem fort per incorporar la perspectiva de gènere en el nostre dia a dia i en les nostres línies de treball. Perspectiva de gènere? Sí, i tant. I també noves tecnologies, recerca, avaluació, analítica de dades i innovació.
Volem acabar aquest text amb aquest video d’EIT Health sobre dona i innovació en salut.
El projecte ACT@Scale sorgeix de la necessitat d’aprofundir en els resultats i les conclusions aportades amb el projecte previ Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment(2013-2015) i segueix les línies estratègiques proposades per l’Associació Europea sobre Envelliment Actiu i Saludable (EIP on AHA).
Aquest nou projecte, ACT@Scale, neix al mes de març de 2016 en el marc del programa Horitzó 2020 essent finançat per la Unió Europea. L’objectiu es centra en transformar els processos de salut i la prestació de serveis en relació amb l’atenció integrada i el telemonitoratge.
Com ho hem treballat?
Diferents regions d’Europa, la indústria i institucions acadèmiques innovadores hem treballat conjuntament durant aquests darrers tres anys. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ha estat un dels socis del consorci, liderant el paquet de treball de Change Management, Stakeholder management i Staff Engagement.
De forma conjunta amb 15 socis de 8 països de la Unió Europea, i associats amb la coordinació de Philips Healthcare, hem treballat de forma col·laborativa per tal de consolidar i escalar les millors pràctiques identificades en l’atenció integrada i el telemonitoratge i per tal que puguin ser transferides a altres regions europees.
País Basc, Dinamarca, Països Baixos, Escòcia, Alemanya i Catalunya han aportat un total de 15 programes d’atenció integrada innovadors i referents en bones pràctiques de salut. Específicament, Catalunya ha participat aportant cinc programes referents en bones practiques en atenció integrada: Programa d’atenció al pacient crònic, de Badalona Serveis Assistencials; Atenció sociosanitària, de MUTUAM; Atenció al pacient fràgil, del Parc Sanitari Pere Virgili; Atenció al pacient crònic complex, de l’Hospital Clínic de Barcelona i Promoció de l’activitat física, també de l’Hospital Clínic de Barcelona.
ACT@Scale ha desenvolupat un marc d’avaluació basat en l’experiència, la pràctica i l’evidència, fonamentat en el marc teòric Donabedian. La implementació dels programes s’ha fonamentat en la metodologia col·laborativa (Plan-Do-Study-Act), i per tal d’avaluar els processos d’implementació i escalabilitat, la recerca s’ha fonamentat en quatre paquets de treball:
Change Management and Stakeholder Management, liderat per l’AQuAS
Què hem après en relació amb el Change Management, Stakeholder i Staff Engagement?
En relació amb l’Stakeholder Management, els líders dels programes que van respondre els qüestionaris van estar d’acord que, per tal de millorar la qualitat de l’atenció integrada i disminuir la resistència al canvi per part dels stakeholders, és necessària la introducció d’estratègies participatives i de co-creació, on tots els stakeholders identificats es sentin part del procés.
Quant al Change Management, en relació amb el lideratge, noves estratègies de comunicació han de ser incorporades i haurien d’estar basades en metodologia col·laborativa, que permet detectar i prioritzar les necessitats, implementar-les i fer el seguiment i l’avaluació en els processos de canvi iniciats.
En relació amb l’Staff Engagement, podem confirmar que la implementació dels programes d’atenció integrada és un procés dinàmic en què els riscos potencials han de ser identificats i, per tant, l’avaluació i el redisseny ha de ser un procés continu.
L’atenció integrada contribueix a la creació de nous escenaris de salut, uns en fase de canvi i d’altres encara desconeguts. Aquests nous escenaris ens haurien de fer reflexionar sobre la necessitat de definir nous perfils professionals, noves competències i nous actors i “actrius “.
Un parell de dies després de la presentació de Seleccionem, la nova eina de decisions compartides en esclerosi múltiple, al Departament de Salut és una ocasió perfecta per recuperar les paraules d’Angela Coulter, d’Informed Medical Decisions Foundation, sobre la implicació dels pacients i les eines de decisions compartides.
Angela Coulter
Cal felicitar el Departament de Salut de Catalunya pel llançament de la web Decisions compartides orientada a ajudar els pacients a prendre decisions sobre la cura de la seva salut. Actualment, Internet ofereix la possibilitat de trobar grans quantitats d’informació sobre salut i atenció sanitària però de vegades Internet també pot donar lloc a confusions, malentesos i consells poc fiables. Per això és especialment important garantir que les persones tinguin accés a una informació fiable que els ajudi a prendre decisions sobre la seva salut.
Tots volem que l’atenció sanitària sigui receptiva a les nostres necessitats i desitjos. Volem que ens escoltin, que ens donin explicacions clares i que considerin seriosament els nostres valors i preferències. Som molts els que voldríem poder influir en qualsevol decisió que ens afecti i això inclou també les decisions sobre els tractaments a què ens sotmetem.
Les qüestions clau per a les quals volem respostes són les següents:
Quines són les meves opcions?
Quins són els avantatges i els possibles perjudicis?
Quina probabilitat hi ha que es donin aquests avantatges i perjudicis?
Com poden ajudar-me a prendre la decisió que més em convé?
Compartir la presa de decisions és bàsic en una perspectiva centrada en el pacient. Implica que els professionals de la salut i els pacients treballin conjuntament en la selecció de proves, tractaments, gestió i tria de serveis de suport sanitari, basant-se en les proves clíniques i en les preferències informades dels pacients. Requereix que es compti amb informació basada en les proves sobre les opcions, els resultats i les incerteses, així com amb l’assessorament que recolzi les decisions i una perspectiva sistemàtica per tal de fer constar i implementar les preferències dels pacients.
La presa de decisions compartides es recomana en moltes situacions habituals: gent que ha de prendre decisions importants sobre els seus tractaments en els casos en què hi ha més d’una opció disponible, decisions sobre proves i exploracions mèdiques i estratègies preventives, opcions relatives a la maternitat, decisions sobre l’atenció i els serveis de suport en malalties de llarga durada, planificació d’atenció preventiva en casos de problemes de salut mental i per a cures terminals.
S’ha demostrat que disposar d’informació fiable i contrastada amb les proves realitzades millora el coneixement de les persones i la seva capacitat per participar en les decisions sobre la seva atenció i que millora la qualitat i l’adequació de la presa de decisions en matèria clínica. I, en tant que es tracta d’una perspectiva col·laborativa per planificar l’atenció en malalties de llarga durada, ens pot reportar millors resultats de salut.
La recollida d’informació és només el primer pas. També haurem de recopilar dades i xifres per ajudar a les persones a considerar les seves opcions; els metges, les infermeres i la resta de professionals de la salut han d’implicar els pacients en un procés de deliberació per determinar a quin curs d’acció volen optar. Caldrà fomentar converses de qualitat en les quals ambdues parts es comuniquin bé i comparteixin informació. La comunicació dels riscos reals, la determinació de les preferències i el suport a les decisions són habilitats essencials dels professionals de la salut. I després, naturalment, hi ha d’haver un compromís tant dels professionals com del pacient per tal de dur a terme les decisions que s’hagin pogut prendre de comú acord.
Implementar la presa de decisions compartides és tot un repte. Difereix molt de la perspectiva tradicional segons la qual el personal clínic es veu a si mateix com a l’expert i és l’únic sobre qui recau la decisió i, a la vegada, no es reconeix o es menysté el coneixement, l’experiència i les preferències dels pacients.
Abans era habitual esperar que els pacients tinguessin un paper passiu i seguissin les ordres dels metges però aquesta perspectiva caduca està començant a desaparèixer i a donar lloc a demandes des d’una perspectiva més col·laborativa. És una molt bona notícia! Els pacients “s’han fet adults” i els sistemes sanitaris s’han d’adaptar i satisfer les seves expectatives i els han d’ajudar a convertir-se en coproductors de salut experts, hàbils i confiats.
En la vostra opinió, quin balanç de beneficis i de riscos en termes de seguretat dels pacients plantegen els estudis fets amb dades reals, els anomenats Real World Data?
Beneficis? Tots. És necessària la informació derivada de l’entorn assistencial real per prendre decisions. Els assajos clínics aleatoritzats, com a Gold Standard de la millor evidència científica han estat els que fins ara han definit l’eficàcia i la seguretat de les intervencions terapèutiques. Però suposen un cost molt elevat i, a més a més, van dirigits a grups molt seleccionats de pacients. Els estudis i les anàlisis derivades del món real, els coneguts com a Real World Data, permeten conèixer l’efectivitat i la seguretat de les intervencions en grups de pacients que normalment s’exclouen dels assajos (embarassades, gent gran, pacients amb moltes comorbiditats que són la majoria…).
Hi ha una sèrie de limitacions i obstacles que impedeixen que els Real World Data substitueixin els assajos clínics. D’una banda, aspectes legals i ètics i de garantia de qualitat de les dades. D’altra banda, no es pot assumir el biaix que suposa no aleatoritzar en el cas dels Real World Data. Abans de prendre decisions, ens hem d’assegurar que no hi ha factors de confusió.
Els Real World Data complementen la informació dels assajos clínics en la pràctica clínica habitual.
Fa unes setmanes vam comptar amb la visita de Lucian Leape, autor del famosíssim llibre “To Err is Human” a Barcelona. Vam tenir la sort de poder sentir-lo en una xerrada a AQuAS, vau poder escoltar-lo?
No, malauradament no vam poder assistir-hi. Llàstima perquè ens consta que va ser una bona revisió del que hem après en les darreres dos dècades en l’àmbit de la seguretat clínica i es van apuntar bones recomanacions de futur.
Què us sembla que va aportar l’informe To Err is Human, publicat ara ja fa 20 anys?
Va ser la revolució en l’àmbit de la seguretat. Un canvi de paradigma que es manté avui en dia.
L’informe To Err is Human denunciava els milers de morts als Estats Units degudes a esdeveniments adversos que es podien prevenir! Persones que morien als hospitals per motius aliens a la malaltia que havia motivat el seu ingrés. El més importat és que aquests esdeveniments, aquestes morts, es podien prevenir. Una millor formació, una millor organització del treball, conèixer i analitzar els riscos, el treball en equip, entre d’altres factors, està demostrat que són elements que contribueixen a disminuir la taxa d’esdeveniments i la seva severitat.
De quina manera el programa PADRIS ha tingut impacte en el vostre dia a dia?
L’any 2016 es va publicar MIMIC-III, una gran base de dades desidentificada de pacients d’UCI de l’Hospital Universitari de Harvard generada i mantinguda per investigadors del Massachusetts Institute of Technology. Ells van publicar aquesta base de dades amb l’objectiu de democratitzar la recerca. La idea és que després de realitzar un curs de formació sobre el tractament de dades per recerca, s’acrediti que ets un investigador en actiu i signis un document d’ús; en definitiva fer que un investigador pugui accedir a una gran base de dades per fer recerca. A més, ells animen els investigadors a compartir el codi (la metodologia informàtica) que han aplicat a les dades per arribar als resultats que publiquen. Tot plegat fa que els estudis siguin més transparents i reproduïbles, cosa que incrementa l’excel·lència de la producció científica.
Gràcies a la nostra experiència en extreure dades del sistema d’informació clínica per desenvolupar la nostra eina de gestió de la unitat, ens vam plantejar el repte de generar la nostra pròpia base de dades per fer recerca. Un cop generada, vam contactar amb el programa PADRIS perquè ens assessorés en temes de protocols d’anonimització de les dades i metodologies per accedir-hi per fer recerca. En tot moment van mostrar un gran interès pel projecte i ens van ajudar a dur-lo a terme, de manera que el paper del programa PADRIS va ser determinant per poder fer possible el Datathon Tarragona 2018. I actualment seguim en contacte per definir estratègies de futur sobre com donar accés a aquestes dades per projectes de recerca sense violar cap llei de protecció de dades i com aconseguir ampliar la base amb dades d’altres UCIs del territori català.
Si tinguessiu l’oportunitat de fer una recomanació a uns altres investigadors que volguessin fer recerca, quina recomanació li faríeu?
Li recomanaríem que col·laborés amb experts en altres àmbits, sobretot relacionats amb la tecnologia de dades i l’estadística. Estem arribant a un punt de sofisticació i volum de dades que fa necessari treballar amb equips multidisciplinaris per poder treure el màxim profit i el millor coneixement possible de les dades. Els datathons són un gran exemple d’això, el paper del clínic és determinant per definir l’objectiu i anar validant els resultats que van apareixent quan s’apliquen els algoritmes d’avantguarda per part dels científics de dades. Al mateix temps, el paper dels científics de dades és també determinant a l’hora de suggerir i aplicar metodologies complexes i allunyades de l’estadística tradicional aplicada dins de l’entorn clínic.
Quin repte professional us agradaria assolir durant aquest 2019?
El repte professional últim per al 2019 és el mateix que el de cada any: millorar l’assistència als pacients que ingressin a la UCI. Per aconseguir-ho, tenim alguns reptes molt concrets a la nostra unitat. D’una banda, seguir desenvolupant la nostra eina d’explotació de dades que permet fer una anàlisi dels processos i resultats que anem obtenint en el dia a dia, i així ser conscients d’on hem de focalitzar l’atenció per millorar. D’altra banda, aprofitar l’ús secundari de les dades per fer recerca i generar algoritmes d’aprenentatge automàtic que siguin capaços d’ajudar el metge a prendre les decisions més encertades, més adequades, segons el perfil de cada malalt.
(Podeu llegir la primera part d’aquesta entrevista aquí)
El programa PADRIS contribueix a la millora de la salut de les persones facilitant als investigadors dels centres de recerca de Catalunya la reutilització de la informació anonimitzada de salut d’acord amb el marc legal i els principis establerts.
Ho veiem a la pràctica, a partir de l’experiència d’un professional?
Avui entrevistem Maria Bodí (@mariabodi23), metge del servei de Medicina Intensiva i Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnologia, de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, experts en gestió clínica i aspectes de qualitat i seguretat de l’atenció sanitària. Com molts professionals de la salut, combinen l’activitat assistencial amb la recerca.
María Bodí
Com és el teu dia a dia?
Com a cap de Servei de Medicina Intensiva de l’hospital, en el meu dia a dia, la tasca fonamental se centra en la direcció del servei i l’organització de l’assistència al pacient crític, coordinant el treball dels professionals implicats. En el servei treballen més de 150 persones incloent professionals de medicina (especialistes en medicina intensiva, metges interns residents), infermeria, auxiliars d’infermeria, zeladors, fisioterapeutes i secretaria. Es tracta, a més, d’un servei que participa i col·labora en la docència dels graus de medicina, infermeria i fisioteràpia.
Tracto de facilitar que els professionals participin en l’estratègia del servei i tot això requereix articular i coordinar tots els esforços, amb un objectiu clar, i donar una assistència de qualitat als nostres pacients. És necessari facilitar i coordinar que els professionals participin en l’assistència, la gestió, la docència i la recerca en major o en menor grau. Això garantirà el compromís del treballador en l’estratègia del servei i de l’organització.
Si ens centrem en el col·lectiu mèdic, cada membre de l’equip es responsabilitza d’una àrea en concret de la nostra especialitat, de manera que facilitem la formació continuada de tot l’equip, l’avaluació dels resultats i el compromís en tirar endavant les accions que derivin de l’anàlisi dels nostres resultats.
L’experiència del format de Datathon que es va fer, què et va semblar?
La Datathon va ser el resultat de tot un recorregut fet en els darrers anys en el camp de l’ús secundari de les dades de la història clínica dels pacients per a la gestió i per a la recerca de primer nivell. L’experiència va ser molt bona. Ciència pura. Metges, tecnòlegs i tecnologia al servei de l’anàlisi de les dades de la vida real, per buscar la millor evidència científica.
En els darrers tres anys, el nostre grup ha aprofundit en l’estudi de les dades i també en l’avaluació de la qualitat i la seguretat de les dades per al seu ús secundari. Els nostres avenços ens han permès col·laborar amb altres equips punters, com ara l’equip del Dr. Leo Celi del Massachusetts Institute of Technology amb qui vam organitzar aquest esdeveniment.
De quina manera penses que es pot millorar la qualitat assistencial en les unitats de cures intensives?
Hem d’anar cap a la excel·lència. Abordar totes les dimensions de la qualitat assistencial. Millorar l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència. Però si parlem de bons resultats i eficients, no parlem en termes de número d’actuacions a un cost determinat. Parlem d’aportar valor al pacient, a l’equip de treball, a l’organització, al sistema sanitari, i a la societat. Com fer-ho?
El nostre grup ha treballat en desenvolupar la metodologia per poder disposar d’indicadors de qualitat automàtics. Això ha estat possible perquè tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.) estan connectats al sistema d’informació clínica, on s’integra també la informació de la història clínica de l’hospital, del laboratori, de les proves d’imatge, i on els professionals inclouen tota la informació de forma ordenada.
D’aquesta manera, mitjançant aquests indicadors dissenyats amb tecnologia innovadora, és possible avaluar processos assistencials i resultats. Si el professional participa en el disseny del procés assistencial, en la planificació, i coneix com s’estan fent les coses i quins resultats tenim, s’implica i es compromet amb els objectius del servei i de l’organització.
Així mateix, es requereix passar de la medicina reactiva cap a la medicina predictiva, preventiva i personalitzada. Tenim dades per començar a treballar en aquesta línia. Malgrat això, la dimensionalitat i la complexitat d’aquestes dades impedeix que els mètodes d’intel·ligència artificial siguin fàcils de traduir en models clínicament rellevants. L’aplicació de mètodes predictius d’avantguarda i la manipulació de dades requereix habilitats de col·laboració entre professionals experts del domini mèdic i del tecnològic i nous models de tractament i anàlisi de dades.
Hem llegit que es pot avaluar, en temps real, el risc en una unitat de cures intensives. Sembla difícil d’imaginar, què ens en pots dir?
Així és. Partim de la base que disposem de les dades emmagatzemades de tots els pacients que han ingressat en una UCI, o en més d’una UCI. Si la combinació d’un grup de variables (demogràfiques, clíniques, resultats de laboratori) ha suposat l’aparició d’una complicació o d’un esdeveniment advers, un model informàtic entrenat amb aquestes dades pot predir, si detecta de nou la combinació d’aquest grup de variables, el risc que aparegui la mateixa complicació o esdeveniment. Aquesta és la base de la medicina predictiva.
D’acord, però, per a què serveix, a la pràctica, l’avaluació d’aquest càlcul del risc?
Pot anar des d’analitzar el risc o predir l’aparició d’una complicació en el curs d’una malaltia, un problema relacionat amb la seguretat, un esdeveniment advers, la necessitat o l’increment de la dosi d’un determinat fàrmac o una teràpia específica. Pot predir la probabilitat de milloria o d’empitjorament, i fins i tot, el risc de morir d’un pacient per una malaltia.
La medicina ja disposava de calculadores de risc de morir per una malaltia basant-se en bases de dades completades a través del registres manuals per part del professional. Però ara, l’automatització del registre de les dades -i un exemple d’això són els sistemes d’informació clínica a les nostres UCIs-, la metodologia actual basada en big data i la intel·ligència artificial permet un detall molt superior a l’hora d’avaluar riscos.
Quan es parla de passar a un model sanitari basat en valor, què vol dir exactament?
Es tracta d’una organització del treball al voltant de les condicions específiques del pacient i que optimitza la seva cura. Es tracta de pagar a les organitzacions i als hospitals pel valor que aporten. Els resultats i el seu cost són els components clau del valor que el sistema sanitari i els professionals aportem als pacients. Però si parlem de resultats no considerem únicament si el pacient surt viu de la UCI, o no. Els resultats es mesuren en termes de qualitat, de capacitat de tornar a incorporar-se a la seva vida, al seu treball, etc.
Per això, per impulsar l’esforç de millora, ens hem de basar en el treball multidisciplinari i el model sanitari basat en valor suposa canviar el model de negoci de l’organització i fer una inversió en sistemes de mesurament, d’anàlisi de resultats clínics i de costos.
Quina importància li dones al fet que les dades s’obtinguin automàticament i no manualment?
Permet analitzar-les des d’una única font de dades, minimitza els errors i no requereix temps del professional en la introducció d’aquestes dades.
Com s’inclouen automàticament les dades?
A la UCI, els sistemes d’informació clínica han permès integrar tota la informació, a més de les dades que els professionals inclouen de forma ordenada durant el procés d’atenció al pacient crític, s’integren resultats de laboratori, de proves d’imatge, informació de la història clínica, i les dades de tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.).
Què entenem per “ús secundari de les dades”?
L’ús primari és el que es fa dia a dia, a la capçalera del pacient, per prendre decisions quant a diagnòstic, tractament i planificació del procés d’atenció. Per exemple, d’acord a uns resultats de laboratori es determina si augmento la dosi d’un fàrmac.
Parlem d’ús secundari quan parlem d’utilitzar les dades per a la gestió o per a la recerca. L’objectiu final continua sent millorar l’atenció al pacient, evidentment.
El dia abans de fer 65 anys, el mes de novembre passat, vaig pujar els 238 graons de la piràmide del sol a Teotihuacan (a prop de Mèxic DF). Vaig pujar només amb un breu descans a mig camí. Al cim tenia dispnea però podia mantenir una conversa sense problemes. I vaig baixar d’esquena i agafat a la corda perquè el genoll esquerre no em permetia un descens convencional, de cara, però vaig baixar. Els éssers humans tenim tendència a fixar fites temporals d’una manera arbitrària. Fixar la majoria d’edat als 18 anys no té res a veure amb la maduresa de les persones. I tampoc no et fas gran als 65 anys. Per entendre això de “fer-se gran” potser seria més objectiu recordar, per exemple, “el primer dia que”…
..un metge resident o un estudiant et tracten de vostè.
…un desconegut, pel carrer, t’identifica com un “senyor”.
…una persona jove et deixa seure al metro o a l’autobús.
…trobes un llibre a la llibreria de vell i veus que en tens un d’igual, comprat fa molts anys (i recordes perfectament quan i on el vas comprar).
…ets conscient que ja no pots córrer.
…deixes passar un autobús o no baixes corrent les escales del metro per atrapar-lo.
…busques la barana per baixar una escala.
…reps una carta de l’Ajuntament dient que ja ets candidat a la “targeta rosa”.
…en una reunió professional et pregunten directament quant de temps et queda per jubilar-te.
…et valoren la teva presentació perquè coneixes bé la historia del problema.
…o et diuen que la barba et fa gran.
Tot això no et passa als 65 anys. Tot això et va passant de mica en mica, d’un manera irreversible. És la biologia. I pitjor els qui no hi arriben.
Per tot això la jubilació als 65 anys és un convenció sense cap lògica que la justifiqui. Hi ha gent que espera la jubilació amb candeletes per poder fer “les coses que li agraden”. Jo no entenc gaire això de la jubilació. Potser no entenc la jubilació amb data fixa (com la data de caducitat). En tot cas no veig la necessitat de jubilar-me per fer altres coses perquè a mi m’agrada molt allò que faig.
Una cosa molt diferent és rebutjar la jubilació per a mantenir el monopoli de l’espai, del temps i de les idees. El recanvi generacional és imprescindible. Amb els anys tots tendim a l’estabilitat i Darwin ens va ensenyar que els sistemes com més estables menys possibilitats de supervivència tenen. Un sistema estable té poca variabilitat i, per tant, poca capacitat de resposta a les situacions noves. La poca capacitat de resposta impedeix l’adaptació i per tant, t’aboca al futur dels dinosaures.
És molt més important parlar del recanvi generacional que de la jubilació. Algunes idees clau, al meu entendre:
Cap generació no té dret a prescriure la manera de viure als seus successors. Cada generació té el dret (i l’obligació) de viure com li sembli.
Cap generació no té dret a deixar l’espai que ha ocupat de manera que impedeixi que les generacions successives el dissenyin com millor els sembli.
Cap generació no té dret a exigir que les generacions successives corrin al seu ritme. Cadascú pot córrer a la velocitat que li sembli, però arriba un moment que les generacions que tenim més passat que futur no podem monopolitzar el tercer carril de l’autopista.
No cal plantejar la jubilació “a data fixa” però cal tenir ben clar que l’evolució natural et porta cap a la invisibilitat progressiva.
L’experiència NO genera coneixement. L’experiència és molt útil per identificar patrons més de pressa, per incrementar la “cartera de solucions”, o per fer amb precisió feines repetitives (encara que les màquines ens guanyaran molt aviat en tot això). Allò que genera coneixement és la curiositat, el pensament crític i picar pedra (picar molta pedra), és a dir, la perseverança.
Cada generació té l’obligació d’explicar què ha fet i per què ho ha fet. I exposar-ho a la consideració general. Això s’ha de fer no per esperar el reconeixement sinó per poder ser interpel·lat, per ajudar a aprendre dels errors i per evitar que d’altres facin reiteracions innecessàries.
Naturalment, cap generació no té el dret de definir l’agenda del recanvi generacional que han de seguir els seus successors. Opinar amb esperit crític, sempre. Però prescriure l’itinerari, a partir de l’experiència, és un flac favor al recanvi generacional.
Tot això no és una justificació per a la paràlisi. En aquest procés sempre hi ha reptes. Sempre és possible trobar “oceans blaus” per a navegar-hi. Joaquim Ma Puyal ha tornat a la ràdio. No l’he sentit cap dia, però he llegit unes declaracions en què afirmava que “a la meva edat un repte és un luxe”. En qualsevol moment podem (hem) de buscar reptes, però tenint en compte les regles del joc.
Un amic meu, en Josep Ma Monguet, m’explicava que va anar a visitar un amic seu, molt malalt. Diu que l’home, ara malalt, sempre havia estat molt actiu. Quan el va veure, el meu amic li va dir, fent servir un estereotip: “I ara, què fas?”. “Penso conceptes”, li va contestar. Al capdavall, és una sort poder seguir “pensant conceptes”.
Aquest projecte europeu, que va començar al mes d’abril de 2018 i està coordinat per la Gerència de Serveis Socials de Castella i Lleó, compta amb la implicació de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) com a soci formador en compra pública.
Sense allunyar-nos del 
