evidència científica

Millora de la qualitat assistencial a les unitats de cures intensives. El programa PADRIS a la Tarragona Datathon 2018 (segona part)

14 febr.

Avui continuem amb l’entrevista a Maria Bodí (@mariabodi23), metge del servei de Medicina Intensiva i Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnologia, de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, experts en gestió clínica i aspectes de qualitat i seguretat de l’atenció sanitària.

En la vostra opinió, quin balanç de beneficis i de riscos en termes de seguretat dels pacients plantegen els estudis fets amb dades reals, els anomenats Real World Data?

Beneficis? Tots. És necessària la informació derivada de l’entorn assistencial real per prendre decisions. Els assajos clínics aleatoritzats, com a Gold Standard de la millor evidència científica han estat els que fins ara han definit l’eficàcia i la seguretat de les intervencions terapèutiques. Però suposen un cost molt elevat i, a més a més, van dirigits a grups molt seleccionats de pacients. Els estudis i les anàlisis derivades del món real, els coneguts com a Real World Data, permeten conèixer l’efectivitat i la seguretat de les intervencions en grups de pacients que normalment s’exclouen dels assajos (embarassades, gent gran, pacients amb moltes comorbiditats que són la majoria…).

Hi ha una sèrie de limitacions i obstacles que impedeixen que els Real World Data substitueixin els assajos clínics. D’una banda, aspectes legals i ètics i de garantia de qualitat de les dades. D’altra banda, no es pot assumir el biaix que suposa no aleatoritzar en el cas dels Real World Data. Abans de prendre decisions, ens hem d’assegurar que no hi ha factors de confusió.

Els Real World Data complementen la informació dels assajos clínics en la pràctica clínica habitual.

Fa unes setmanes vam comptar amb la visita de Lucian Leape, autor del famosíssim llibre “To Err is Human” a Barcelona. Vam tenir la sort de poder sentir-lo en una xerrada a AQuAS, vau poder escoltar-lo?

No, malauradament no vam poder assistir-hi. Llàstima perquè ens consta que va ser una bona revisió del que hem après en les darreres dos dècades en l’àmbit de la seguretat clínica i es van apuntar bones recomanacions de futur.

Què us sembla que va aportar l’informe To Err is Human, publicat ara ja fa 20 anys?

Va ser la revolució en l’àmbit de la seguretat. Un canvi de paradigma que es manté avui en dia.

L’informe To Err is Human denunciava els milers de morts als Estats Units degudes a esdeveniments adversos que es podien prevenir! Persones que morien als hospitals per motius aliens a la malaltia que havia motivat el seu ingrés. El més importat és que aquests esdeveniments, aquestes morts, es podien prevenir. Una millor formació, una millor organització del treball, conèixer i analitzar els riscos, el treball en equip, entre d’altres factors, està demostrat que són elements que contribueixen a disminuir la taxa d’esdeveniments i la seva severitat.

De quina manera el programa PADRIS ha tingut impacte en el vostre dia a dia?

L’any 2016 es va publicar MIMIC-III, una gran base de dades desidentificada de pacients d’UCI de l’Hospital Universitari de Harvard generada i mantinguda per investigadors del Massachusetts Institute of Technology. Ells van publicar aquesta base de dades amb l’objectiu de democratitzar la recerca. La idea és que després de realitzar un curs de formació sobre el tractament de dades per recerca, s’acrediti que ets un investigador en actiu i signis un document d’ús; en definitiva fer que un investigador pugui accedir a una gran base de dades per fer recerca. A més, ells animen els investigadors a compartir el codi (la metodologia informàtica) que han aplicat a les dades per arribar als resultats que publiquen. Tot plegat fa que els estudis siguin més transparents i reproduïbles, cosa que incrementa l’excel·lència de la producció científica.

Gràcies a la nostra experiència en extreure dades del sistema d’informació clínica per desenvolupar la nostra eina de gestió de la unitat, ens vam plantejar el repte de generar la nostra pròpia base de dades per fer recerca. Un cop generada, vam contactar amb el programa PADRIS perquè ens assessorés en temes de protocols d’anonimització de les dades i metodologies per accedir-hi per fer recerca. En tot moment van mostrar un gran interès pel projecte i ens van ajudar a dur-lo a terme, de manera que el paper del programa PADRIS va ser determinant per poder fer possible el Datathon Tarragona 2018. I actualment seguim en contacte per definir estratègies de futur sobre com donar accés a aquestes dades per projectes de recerca sense violar cap llei de protecció de dades i com aconseguir ampliar la base amb dades d’altres UCIs del territori català.

Si tinguessiu l’oportunitat de fer una recomanació a uns altres investigadors que volguessin fer recerca, quina recomanació li faríeu?

Li recomanaríem que col·laborés amb experts en altres àmbits, sobretot relacionats amb la tecnologia de dades i l’estadística. Estem arribant a un punt de sofisticació i volum de dades que fa necessari treballar amb equips multidisciplinaris per poder treure el màxim profit i el millor coneixement possible de les dades. Els datathons són un gran exemple d’això, el paper del clínic és determinant per definir l’objectiu i anar validant els resultats que van apareixent quan s’apliquen els algoritmes d’avantguarda per part dels científics de dades. Al mateix temps, el paper dels científics de dades és també determinant a l’hora de suggerir i aplicar metodologies complexes i allunyades de l’estadística tradicional aplicada dins de l’entorn clínic.

Quin repte professional us agradaria assolir durant aquest 2019?

El repte professional últim per al 2019 és el mateix que el de cada any: millorar l’assistència als pacients que ingressin a la UCI. Per aconseguir-ho, tenim alguns reptes molt concrets a la nostra unitat. D’una banda, seguir desenvolupant la nostra eina d’explotació de dades que permet fer una anàlisi dels processos i resultats que anem obtenint en el dia a dia, i així ser conscients d’on hem de focalitzar l’atenció per millorar. D’altra banda, aprofitar l’ús secundari de les dades per fer recerca i generar algoritmes d’aprenentatge automàtic que siguin capaços d’ajudar el metge a prendre les decisions més encertades, més adequades, segons el perfil de cada malalt.

(Podeu llegir la primera part d’aquesta entrevista aquí)

Millora de la qualitat assistencial a les unitats de cures intensives. El programa PADRIS a la Tarragona Datathon 2018 (primera part)

7 febr.

El passat mes de novembre, AQuAS va tenir un rol rellevant amb el programa PADRIS a la Critical Care Data Analysis Summit and Tarragona Datathon 2018. Teníem pendent de parlar-ne des d’aleshores.

El programa PADRIS contribueix a la millora de la salut de les persones facilitant als investigadors dels centres de recerca de Catalunya la reutilització de la informació anonimitzada de salut d’acord amb el marc legal i els principis establerts.

Ho veiem a la pràctica, a partir de l’experiència d’un professional?

Avui entrevistem Maria Bodí (@mariabodi23), metge del servei de Medicina Intensiva i Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnologia, de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, experts en gestió clínica i aspectes de qualitat i seguretat de l’atenció sanitària. Com molts professionals de la salut, combinen l’activitat assistencial amb la recerca.

Com és el teu dia a dia?

Com a cap de Servei de Medicina Intensiva de l’hospital, en el meu dia a dia, la tasca fonamental se centra en la direcció del servei i l’organització de l’assistència al pacient crític, coordinant el treball dels professionals implicats. En el servei treballen més de 150 persones incloent professionals de medicina (especialistes en medicina intensiva, metges interns residents), infermeria, auxiliars d’infermeria, zeladors, fisioterapeutes i secretaria. Es tracta, a més, d’un servei que participa i col·labora en la docència dels graus de medicina, infermeria i fisioteràpia.

Tracto de facilitar que els professionals participin en l’estratègia del servei i tot això requereix articular i coordinar tots els esforços, amb un objectiu clar, i donar una assistència de qualitat als nostres pacients. És necessari facilitar i coordinar que els professionals participin en l’assistència, la gestió, la docència i la recerca en major o en menor grau. Això garantirà el compromís del treballador en l’estratègia del servei i de l’organització.

Si ens centrem en el col·lectiu mèdic, cada membre de l’equip es responsabilitza d’una àrea en concret de la nostra especialitat, de manera que facilitem la formació continuada de tot l’equip, l’avaluació dels resultats i el compromís en tirar endavant les accions que derivin de l’anàlisi dels nostres resultats.

L’experiència del format de Datathon que es va fer, què et va semblar?

La Datathon va ser el resultat de tot un recorregut fet en els darrers anys en el camp de l’ús secundari de les dades de la història clínica dels pacients per a la gestió i per a la recerca de primer nivell. L’experiència va ser molt bona. Ciència pura. Metges, tecnòlegs i tecnologia al servei de l’anàlisi de les dades de la vida real, per buscar la millor evidència científica.

En els darrers tres anys, el nostre grup ha aprofundit en l’estudi de les dades i també en l’avaluació de la qualitat i la seguretat de les dades per al seu ús secundari. Els nostres avenços ens han permès col·laborar amb altres equips punters, com ara l’equip del Dr. Leo Celi del Massachusetts Institute of Technology amb qui vam organitzar aquest esdeveniment.

De quina manera penses que es pot millorar la qualitat assistencial en les unitats de cures intensives?

Hem d’anar cap a la excel·lència. Abordar totes les dimensions de la qualitat assistencial. Millorar l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència. Però si parlem de bons resultats i eficients, no parlem en termes de número d’actuacions a un cost determinat. Parlem d’aportar valor al pacient, a l’equip de treball, a l’organització, al sistema sanitari, i a la societat. Com fer-ho?

El nostre grup ha treballat en desenvolupar la metodologia per poder disposar d’indicadors de qualitat automàtics. Això ha estat possible perquè tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.) estan connectats al sistema d’informació clínica, on s’integra també la informació de la història clínica de l’hospital, del laboratori, de les proves d’imatge, i on els professionals inclouen tota la informació de forma ordenada.

D’aquesta manera, mitjançant aquests indicadors dissenyats amb tecnologia innovadora, és possible avaluar processos assistencials i resultats. Si el professional participa en el disseny del procés assistencial, en la planificació, i coneix com s’estan fent les coses i quins resultats tenim, s’implica i es compromet amb els objectius del servei i de l’organització.

Així mateix, es requereix passar de la medicina reactiva cap a la medicina predictiva, preventiva i personalitzada. Tenim dades per començar a treballar en aquesta línia. Malgrat això, la dimensionalitat i la complexitat d’aquestes dades impedeix que els mètodes d’intel·ligència artificial siguin fàcils de traduir en models clínicament rellevants. L’aplicació de mètodes predictius d’avantguarda i la manipulació de dades requereix habilitats de col·laboració entre professionals experts del domini mèdic i del tecnològic i nous models de tractament i anàlisi de dades.

Hem llegit que es pot avaluar, en temps real, el risc en una unitat de cures intensives. Sembla difícil d’imaginar, què ens en pots dir?

Així és. Partim de la base que disposem de les dades emmagatzemades de tots els pacients que han ingressat en una UCI, o en més d’una UCI. Si la combinació d’un grup de variables (demogràfiques, clíniques, resultats de laboratori) ha suposat l’aparició d’una complicació o d’un esdeveniment advers, un model informàtic entrenat amb aquestes dades pot predir, si detecta de nou la combinació d’aquest grup de variables, el risc que aparegui la mateixa complicació o esdeveniment. Aquesta és la base de la medicina predictiva.

D’acord, però, per a què serveix, a la pràctica, l’avaluació d’aquest càlcul del risc?

Pot anar des d’analitzar el risc o predir l’aparició d’una complicació en el curs d’una malaltia, un problema relacionat amb la seguretat, un esdeveniment advers, la necessitat o l’increment de la dosi d’un determinat fàrmac o una teràpia específica. Pot predir la probabilitat de milloria o d’empitjorament, i fins i tot, el risc de morir d’un pacient per una malaltia.

La medicina ja disposava de calculadores de risc de morir per una malaltia basant-se en bases de dades completades a través del registres manuals per part del professional. Però ara, l’automatització del registre de les dades -i un exemple d’això són els sistemes d’informació clínica a les nostres UCIs-, la metodologia actual basada en big data i la intel·ligència artificial permet un detall molt superior a l’hora d’avaluar riscos.

Quan es parla de passar a un model sanitari basat en valor, què vol dir exactament?

Es tracta d’una organització del treball al voltant de les condicions específiques del pacient i que optimitza la seva cura. Es tracta de pagar a les organitzacions i als hospitals pel valor que aporten. Els resultats i el seu cost són els components clau del valor que el sistema sanitari i els professionals aportem als pacients. Però si parlem de resultats no considerem únicament si el pacient surt viu de la UCI, o no. Els resultats es mesuren en termes de qualitat, de capacitat de tornar a incorporar-se a la seva vida, al seu treball, etc.

Per això, per impulsar l’esforç de millora, ens hem de basar en el treball multidisciplinari i el model sanitari basat en valor suposa canviar el model de negoci de l’organització i fer una inversió en sistemes de mesurament, d’anàlisi de resultats clínics i de costos.

Quina importància li dones al fet que les dades s’obtinguin automàticament i no manualment?

Permet analitzar-les des d’una única font de dades, minimitza els errors i no requereix temps del professional en la introducció d’aquestes dades.

Com s’inclouen automàticament les dades?

A la UCI, els sistemes d’informació clínica han permès integrar tota la informació, a més de les dades que els professionals inclouen de forma ordenada durant el procés d’atenció al pacient crític, s’integren resultats de laboratori, de proves d’imatge, informació de la història clínica, i les dades de tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.).

Què entenem per “ús secundari de les dades”?

L’ús primari és el que es fa dia a dia, a la capçalera del pacient, per prendre decisions quant a diagnòstic, tractament i planificació del procés d’atenció. Per exemple, d’acord a uns resultats de laboratori es determina si augmento la dosi d’un fàrmac.

Parlem d’ús secundari quan parlem d’utilitzar les dades per a la gestió o per a la recerca. L’objectiu final continua sent millorar l’atenció al pacient, evidentment.

(Continuarà…)

Què fem amb les pràctiques mèdiques de poc valor?

8 febr.

El projecte Essencial té per objectiu millorar la qualitat de l’atenció sanitària mitjançant l’aportació d’evidència als professionals que els resulti útil per a prendre decisions informades en el seu dia a dia.

La particularitat d’aquest projecte és que això es fa identificant pràctiques de poc valor habituals en el sistema de salut i amb una estratègia per aconseguir evitar aquestes pràctiques.

Cari Almazán, responsable d’aquest projecte, respon preguntes en una entrevista.

Què és el projecte Essencial?

Cari: Es tracta d’un projecte del Departament de Salut de Catalunya liderat des de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), en què participen investigadors d’AQuAS, professionals de la salut, societats científiques i el Consell Consultiu de Pacients. Cadascú, des del seu rol, treballa amb un objectiu clar: millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir d’una estratègia molt concreta d’identificar pràctiques de poc valor i facilitar informació als professionals per ajudar-los a deixar de fer tot allò que no aporta un benefici en salut al pacient.

Què és una pràctica de poc valor?

Cari: A la pràctica mèdica habitual hi ha rutines que se sap que no aporten cap benefici al pacient i és complex entendre per què passen però encara és més complex tractar d’evitar-les. Segurament hi ha resistències al canvi i hem de fer molta feina explicant aquest projecte.

Com funciona el projecte Essencial?

Cari: Funcionem a diferents nivells i tractem de ser sistemàtics i transparents. Això implica un recorregut de treball que inclou: identificar pràctiques de poc valor, trobar el coneixement (l’evidència), comunicar i implementar el projecte.

Si una rutina no aporta cap benefici al pacient, per què es fa?

Cari: Justament preguntem això als professionals d’atenció primària, entre moltes altres coses. Destaca allò de “perquè sempre s’ha fet així” o “perquè m’ho demana el pacient”. Hi ha una certa tendència -jo diria que humana- de voler-nos sentir útils. Tant el professional com el pacient se senten millor però, a vegades, hi ha evidència que indica que aquest “sentir-se millor” no va acompanyat d’un benefici per al pacient. Això s’ha d’explicar molt bé.

Quin rol té el projecte Essencial en el dia a dia d’un professional de la salut i d’un potencial pacient?

Cari: Hi ha molts projectes alineats amb aquesta iniciativa per millorar la qualitat de l’atenció sanitària. En aquest context, el projecte Essencial se situa com una eina del sistema de salut per ajudar a la presa de decisions del professional de la salut. El projecte Essencial vol ser útil, d’aquesta manera, al sistema de salut i als professionals. A més, per a un potencial pacient, conèixer aquest projecte també pot contribuir a entendre per què un professional de la salut no recomana una determinada prova diagnòstica o tractament.

No em queda clar si el projecte està dirigit a professionals o a ciutadania

Cari: El projecte Essencial va dirigit a tota la població. D’una banda, als professionals per tal que disposin d’aquesta eina però també a la ciutadania. Per què no? Altra cosa és que els ciutadans vulguin aquesta informació.

Els ciutadans troben interessant disposar de tota aquesta informació?

Cari: No ho sabem, els ho hauríem de preguntar. Coneixem experiències on no queda clar que la informació que es facilita sigui la informació que la ciutadania vol però des d’AQuAS creiem que és un exercici de responsabilitat compartir coneixement i metodologia.

Qui tria les recomanacions?

Cari: Es trien conjuntament amb la implicació de les diferents societats científiques. Ara mateix hi ha en marxa un procés participatiu per prioritzar pràctiques clíniques de poc valor en el marc de la III Jornada d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva. En la jornada del projecte Essencial de l’any passat es va fer una priorització de temes per a les recomanacions a partir de la participació dels professionals que van assistir a la jornada. La idea és que siguin els professionals els que puguin identificar quan i on tenen lloc pràctiques d’aquest tipus.

Qui elabora els continguts del projecte Essencial?

Cari: Els continguts que acompanyen cada recomanació són el resultat de la participació de molts professionals experts en diferents disciplines. Hi ha validació posterior d’aquests continguts. Pel que fa als vídeos, els elaboren professionals d’AQuAS i professionals de la salut que expliquen en primera persona d’una manera divulgativa la idea clau de cada recomanació.

Què destacaries del projecte Essencial?

Cari: Oferim de manera sistemàtica cada recomanació, treball col·laboratiu amb els professionals sanitaris, bibliografia i fitxes per a pacients, tema sobre el qual aprofundirem properament des d’aquí. Potser, el que destacaria més és que tot això forma part d’un compromís per apropar la cultura d’avaluació i la cultura del Choosing Wisely a tots nivells: ciutadania, professionals i sistema de salut.

To drip or not to drip (and thus, ship); aquesta és la qüestió!!

14 des.

La demostració al 2015 de l’eficàcia de la trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic agut causat per l’obstrucció d’una gran artèria del cervell representa un canvi de paradigma atès que ens obliga a repensar els sistemes organitzats d’atenció de les persones amb ictus agut.

Aquests models organitzats, o sistemes de codi ictus com es coneixen en el nostre entorn, es van començar a desenvolupar entre finals dels 90 i inicis del 2000 com a resposta a les evidents dificultats observades en l’accés al tractament trombolític intravenós, un tractament altament temps dependent, degut eminentment al retard en l’arribada dels pacients als serveis d’urgències.

Encertadament, aquestes dificultats es van superar amb el desenvolupament de sistemes d’atenció organitzats que protocol·litzaven el trasllat ràpid d’aquests pacients a hospitals específicament designats i prealertats, preparats per gestionar aquests casos amb competència.

Recentment, disposem d’evidència científica que estableix que la trombectomia mecànica és el nou estàndard terapèutic en els casos d’ictus ocasionats per obstruccions de grans artèries cerebrals, clínicament més greus, on l’efecte de la trombòlisi intravenosa és molt limitat (taxes de revascularització màximes del 30%). La trombectomia mecànica, però, és un tractament altament especialitzat i complex que ha de ser realitzat, tan aviat com sigui possible, en centres d’elevada tecnologia per garantir uns resultats adequats.

Aquesta tendència recentralitzadora de la realització del tractament endovascular contrasta amb la descentralització que en el seu moment es va fer per assegurar un accés adequat al tractament trombolític que necessàriament ha de ser administrat en les primeres 4,5 hores posteriors a l’inici dels símptomes. És per aquest motiu que actualment es parla d’un canvi de paradigma per referir-se a l’obsolescència dels models assistencials de l’ictus desenvolupats en l’era de la trombòlisi, ara que ja som plenament en l’era de la trombectomia.

La situació actual és encara més complexa si tenim en compte el què els assaigs de trombectomia mecànica van establir: que la teràpia endovascular era millor que el tractament mèdic, incloent la trombòlisi intravenosa. En conseqüència, l’estàndard actual d’atenció estableix que, per als pacients sense contraindicacions per al tractament trombolític, aquest s’ha de fer al més aviat possible abans de la trombectomia.

En les àrees urbanes metropolitanes, majoritàriament cobertes per hospitals amb capacitat per realitzar tots dos tractaments, la translació dels resultats dels assaigs a la pràctica clínica no suposa un problema.

Ara bé, la pregunta és: què cal fer quan l’ictus succeeix en alguna de les àrees cobertes primàriament per centres sense capacitat endovascular? Hem d’aturar el pacient a l’hospital d’ictus més proper, prioritzant així la trombòlisi intravenosa, fins i tot si amb aquesta decisió estem endarrerint l’arribada del pacient al centre terciari d’ictus, l’únic amb capacitat per fer la trombectomia? O hem de traslladar aquests pacients directament al centre terciari d’ictus entenent que la trombectomia és l’única opció terapèutica vàlida en aquests casos, fins i tot si això significa endarrerir o negligir la trombòlisi intravenosa?

Aquesta és, de fet, la controvèrsia entre el model “drip-and-ship” que dóna prioritat a la trombòlisi, i el model “mother-ship” que recolza l’estratègia contrària i defensa el transport directe a l’hospital terciari on es pot fer tot el procés assistencial íntegre: des del diagnòstic ultraràpid a qualsevol tipus de teràpia de reperfusió.

Per acabar-ho d’adobar, cal tenir en compte que aquests models es basen en la selecció prehospitalària de pacients amb una elevada sospita d’ictus però sense confirmació ni del diagnòstic, ni dels subtipus d’ictus, isquèmic o hemorràgic.

En el moment actual, no disposem de l’evidència necessària per prioritzar el trasllat dels pacients amb ictus agut seguint el protocol “drip-and-ship” o “mother-ship” i és per aquest motiu que a Catalunya, des de principis d’enguany, s’està duent a terme l’estudi RACECAT (NCT02795962) que pretén donar resposta a aquesta controvèrsia.

Aquest estudi és possible gràcies a l’esforç d’un nombre molt elevat de professionals sanitaris: des dels responsables de l’atenció prehospitalària (SEM/112), específicament formats en l’ús de l’escala RACE (una escala per avaluar la gravetat de l’ictus i, per tant, aquells casos amb una major probabilitat de tenir una obstrucció de gran vas i susceptibles de ser tractats amb trombectomia mecànica), fins als responsables de l’atenció al cadascun dels 26 hospitals de la xarxa de codi ictus de Catalunya. Voleu saber-ne més? No us perdeu aquest video.

L’estudi RACECAT està en marxa i en un parell d’anys l’evidència derivada d’aquest estudi ens permetrà modificar els circuits assistencials en el cas d’un codi ictus greu per tal d’oferir el major benefici clínic a aquests pacients.

Entrada elaborada per Sònia Abilleira.

Crisi, desigualtats i polítiques: proposta de recorregut

7 set.

Malauradament, les desigualtats en salut segueixen sent un tema d’actualitat, també en el nostre país. La crisi dels darrers anys ha tornat a posar el focus en aquest tema.

Per aquest motiu avui us plantegem un recorregut pels diferents textos que hem publicat sobre aquest tema en aquest blog i, sobretot, us convidem a aprofundir en la lectura dels treballs originals que s’hi mencionen, bona part d’ells desenvolupats a AQuAS.

Al setembre de l’any passat, Luis Rajmil reflexionava en aquest post sobre les desigualtats socials de salut infantil i la crisi econòmica posant damunt de la taula els conceptes d’igualtat, d’equitat i de realitat.

“Actualment hi ha suficient informació acumulada que mostra que la trajectòria vital i les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors de gran influència en la salut i la participació social del futur adult”

Més endavant, l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població va publicar el seu tercer informe però abans es va publicar un post amb un recull de reflexions individuals al voltant d’aquesta iniciativa per part de Xavier Trabado, Angelina González i Andreu Segura centrant-se, respectivament, en els efectes de la crisi en la salut mental de les persones, la coordinació de diferents dispositius de l’atenció primària i especialitzada, la urgència de les actuacions de salut comunitària i la necessitat d’emprendre accions intersectorials.

“És urgent engegar processos de salut comunitària; processos en què la comunitat és la protagonista, que suposen el pas d’una atenció a la malaltia a una aproximació bio-psico-social, que impulsen el treball intersectorial i en xarxa amb els agents locals, amb qui es comparteix l’objectiu de millorar el benestar de la comunitat, que a partir de necessitats detectades i prioritzades de manera participativa i dels actius locals identificats, posen en marxa intervencions amb evidència i que s’avaluen”

En aquest altre post, Cristina Colls va presentar un interessant cas d’aplicació de l’evidència científica a l’acció política, que va tenir lloc amb la revisió de la dimensió socioeconòmica de la fórmula d’assignació de recursos a l’atenció primària.

“La desigualtat social es tradueix en una distribució desequilibrada de la població en el territori, concentrant els problemes socials més greus en determinats municipis o barris amb es unes necessitats d’atenció socials i sanitàries més elevades que la resta de territoris. És en aquest context que si es vol garantir l’equitat en l’assignació dels recursos cal posar més allà on hi ha més necessitat”

Finalment, el post més recent el van signar Anna García-Altés i Guillem López-Casasnovas. Es tracta d’un text que aporta elements per a la reflexió a partir de l’últim informe publicat des de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya sobre els efectes de la crisi en la salut de la població.

“Comprendre els mecanismes segons els quals les desigualtats socials incideixen en la salut poblacional, a efectes de com es poden combatre o neutralitzar de la manera més efectiva possible, a cada lloc i moment, continua sent una assignatura pendent de la nostra política social”

Esperem que us hagi resultat interessant la lectura d’aquest brevíssim recorregut per tots aquests treballs, iniciatives i anàlisis que volen ser útils en l’abordatge de les desigualtats.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Aquí prenem decisions junts

1 juny

Fa poc vaig ser a Barcelona, parlant amb un grup de persones interessades en la presa de decisions compartides (#decisionescompartidas) en una jornada organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) i l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS). La meva visita era la tercera parada d’un viatge que primer m’havia dut a Polònia i després a Holanda. En els tres països es viu un intens interès per les decisions compartides i en els tres hi ha esforços de diferent calibre per promoure’n la seva pràctica.

El que motiva aquest interès també és comú: la sensació que la implicació del pacient en les decisions compartides ha de reduir costos i millorar els desenllaços clínics. També és un fenomen general el fet que els metges se senten acorralats davant d’aquesta nova expectativa que s’afegeix a les agendes ja existents que competeixen en els magres 7 minuts per pacient.

Atesa aquesta realitat, les promeses sobre prendre decisions que reflecteixin millor la situació del pacient i com resoldre-la, en base a la participació informada del pacient, acaben delegant en el pacient la feina de prendre decisions a través d’eines en pàgines web o impreses. Compartir el procés de prendre decisions? Una poesia corporativa, un somni acadèmic.

Les presa de decisions compartides requereix que pacients i clínics treballin junts fins arribar a la conclusió sobre com procedir per millorar la decisió del pacient. La conclusió d’aquest esforç és un pla de cura. Per determinar aquest pla és important entendre quina és la situació del pacient i quina acció demana aquesta situació, així com quines són les opcions disponibles i que responen de millor manera a les demandes que la situació imposa.

La conclusió ha de tenir sentit intel·lectual, emocional i pràctic. És a dir, el pla ha de reflectir la millor ciència mèdica, ha de caure bé dins de les circumstàncies biològiques i biogràfiques del pacient i s’ha de poder implementar amb la mínima impertinència possible en la vida del pacient. Aquest treball no és per al pacient o per al clínic, sinó per a tots dos. Es tracta d’una tasca feixuga, es basa en la relació clínic-pacient i requereix temps.

Molts clínics em comenten que ells ja prenen decisions amb els seus pacients. Això no és evident quan veiem vídeos de visites mèdiques als Estats Units (durada d’entre 15-30 minuts). En aquestes visites mèdiques veiem clínics que interrompen pacients abans que hagin passat 11 segons des del moment que el pacient comença a parlar, que fan servir el sentit de l’humor per evitar situacions emocionals i que ofereixen recomanacions abans de conèixer la perspectiva del pacient.

Víctor M. Montori a la Jornada Decisions Compartides (SCGS i AQuAS). Barcelona, 19 de maig de 2017

Que els pacients vulguin participar o participin plenament en la presa de decisions tampoc no és evident i, malgrat això, els pacients reporten nivells alts de satisfacció pel que fa a la manera com es prenen les decisions. Una mirada crítica revela, però, que moltes decisions es prenen sense que els pacients se n’adonin, atès que es disfressen les decisions com els passos lògics en el maneig del problema i no com oportunitats per a què la veu del pacient, la seva perspectiva, experiència i coneixement contribueixin en el procés.

L’esforç per convertir la presa de decisions compartides del que és (un unicorni) en allò que hauria de ser (una rutina en la cura dels pacients) és molt gran i ple de dubtes. No hi ha cap país, segons el meu criteri, ni cap sistema de salut que estigui a l’avantguarda d’aquest tema. La rereguarda, per descomptat, està poblada per sistemes que encara tenen un deute gran amb la seva població i encara no han pogut garantir l’accés universal a una sanitat amb uns nivells mínims de qualitat i seguretat.

El que han de fer aquells que estiguin a l’avantguarda té a veure, segons la meva opinió, més amb l’actitud i l’oportunitat que amb eines i programes d’incentius i d’entrenament. I això últim ha de ser-hi per quan l’actitud i l’oportunitat es presentin.

En la meva visita a Barcelona vaig veure una gran voluntat però limitacions importants quant a l’actitud i l’oportunitat. En l’actitud hem de valorar com a professionals de la salut el que el pacient sap sobre el seu context, sobre la seva biologia i biografia i sobre la manera com vol viure.

Hem de reconèixer com d’essencial resulta que els plans de tractament tinguin sentit i que puguin ser implementats, especialment en pacients crònics. I hem de saber que les guies pràctiques i les altres eines de gestió de la cura són útils per guiar el nostre tractament de “pacients com aquest” però no són suficients per determinar el tractament per a “aquest pacient”.

Però l’actitud no és suficient. Hem de treballar, a més a més, en crear oportunitats de converses entre clínics i pacients i que aquestes oportunitats es converteixin en relacions terapèutiques. Crec que el nostre intel·lecte ha evolucionat prou per a la presa de decisions amb els altres. Així com crec en la democràcia deliberativa per a problemes socials, crec en la presa compartida de decisions per a problemes clínics.

Els problemes clínics no són senzills (com el problema de cuinar una galeta, amb recepta, ingredients coneguts i resultats esperats), no són problemes complicats (com volar un 747, amb algoritmes i retroalimentacions que permetin confiar en assolir el resultat desitjat) però són problemes complexos (com criar un fill, sense ingredients coneguts, sense receptes ni algoritmes, amb resultats a vegades inesperats).

Els problemes complexos no es poden resoldre només amb inversions tècniques. Es resolen dins de les relacions humanes. No es poden esperar resultats específics però sí que es pot respondre a situacions adverses amb resiliència. Sense el combustible de l’oportunitat per fer-ho, la flama de l’actitud favorable a la presa de decisions compartides acabarà per extingir-se.

La presa de decisions compartides requereix relacions humanes entre clínic i pacient per resoldre els problemes humans dels pacients amb resiliència. La resolució d’aquests problemes requereix, al seu torn, de la presa de decisions compartides per tal que la solució tingui sentit intel·lectual, emocional i pràctic en la vida del pacient.

A més de l’actitud i l’oportunitat, és important comptar amb les habilitats interpersonals (o entrenar-se per adquirir-les en la mesura del que és possible) per comunicar amb empatia amb el pacient, entendre la seva situació i avaluar cada opció raonable en el context d’una conversa.

En aquest context, eines basades en evidències dissenyades explícitament per donar suport a aquestes converses poden ser útils i facilitar la presa de decisions eficient en qualsevol context, des d’urgències fins a atenció especialitzada.

Sóc conscient que molts s’han motivat per participar en la presa de decisions compartides gràcies a l’entrenament o a l’ús d’eines per a la presa de decisions compartides, fet que fa important entendre què és necessari i on per motivar la “rutinització” de la presa de decisions compartides com a part de la cura dels pacients.

I tot aquest esforç, què aconsegueix? Molts col·legues escriuen que la presa de decisions compartides és capaç de millorar els desenllaços clínics, l’adherència al tractament, l’ús dels serveis i els costos de l’atenció. Potser també la presa de decisions compartides ajuda a prevenir l’escalfament global.

La meva apreciació crítica de l’evidència no permet percebre cap d’aquests beneficis amb suficient nivell de certesa. Això ens obliga a considerar per què, aleshores, ens hem d’esforçar per crear les condicions per a la presa de decisions compartides i per implementar-la rutinàriament en la pràctica.

Per a mi, com a clínic, la resposta passa per entendre l’objectiu del tractament, de la cura mèdica: permetre que cada pacient pugui aconseguir els seus somnis amb la menor interrupció patològica i la menor impertinència terapèutica. Per això hem de dissenyar tractaments que donin resposta a la situació del pacient -vista en alta resolució-, tractaments que tinguin sentit per al pacient. I això no ho pot fer el clínic sense el pacient.

Entrada elaborada per Víctor M. Montori (@vmontori) Professor de Medicina a la Clínica Mayo (Estats Units), Unitat KER, http://shareddecisions.mayoclinic.org

Evidència científica i pràctica clínica: el cas de les pròtesis de maluc a Catalunya

9 març

Artroplasties - Equip — Daniel Chaverri, Miquel Pons, Luis Lobo

L’artroplàstia total de maluc és una de les cirurgies que proporciona major satisfacció per la gran millora en la qualitat de vida que genera entre els pacients.

Tant és així que ha estat definida per alguns autors com la cirurgia del segle XX. Es tracta d’un procediment que consisteix en la substitució de l’articulació del maluc per una articulació artificial o pròtesi.

El motiu d’intervenció més comú és l’artrosi, una malaltia causada pel desgast del cartílag que acaba produint un mal funcionament de l’articulació. Es tracta d’un procés especialment comú en persones grans -majors de 65 anys- que cursa amb dolor i que pot limitar de manera important les activitat quotidianes de la persona.

En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties.

La legislació que regula la comercialització de dispositius sanitaris (medical devices en anglès), com ara les pròtesis, és més laxa que la que regula els fàrmacs de manera que no cal el mateix tipus d’estudi i, per tant, d’evidència científica per a la seva aprovació. Justament aquesta normativa està en procés de revisió i aviat estarà disponible una nova legislació al respecte.

Fa un parell d’anys, a la prestigiosa revista BMJ (British Medical Journal) es va publicar un article en el qual es mostrava que al Regne Unit el 24% de les pròtesis de maluc utilitzades no tenien cap evidència científica que recolzés la seva efectivitat clínica.

Arran d’aquesta publicació i aplicant la mateixa metodologia, des de l’Hospital Sant Rafael de Barcelona i amb la col·laboració del Registre Català d’Artroplàsties (RACat) de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), ens vam proposar analitzar quina era l’evidència científica de les pròtesis de maluc utilitzades en els hospitals públics de Catalunya que havien enviat les seves dades al RACat durant el període 2005-2013.

Vam fer-ho mitjançant una cerca en les diferents plataformes destacant l’Orthopaedic Data Evaluation Panel (ODEP), així com Tripdatabase, PubMed i Google acadèmic.

Després de l’anàlisi de les 18.816 còtiles o acetàbuls i de les 19.546 tiges femorals (els components principals de les pròtesis de maluc) recollides en el registre, la primera sorpresa va ser observar que s’havien utilitzat 123 models diferents de còtiles i 138 models diferents de tiges, molts d’aquests models en un nombre inferior a 10 unitats en el conjunt d’hospitals participants en el RACat durant el període d’estudi.

Pel fet de representar menys de l’1% dels implants utilitzats, aquests últims models mencionats van ser exclosos de l’estudi i es van estudiar, finalment, 74 models de còtiles i 75 models de tiges femorals.

Artroplàsties PTM

Els resultats de l’anàlisi -recentment publicats- van mostrar que menys del 50% dels components utilitzats tenien el màxim nivell d’evidència científica segons l’ODEP. Aquest nivell màxim s’obté quan hi ha estudis de més de 10 anys de seguiment amb un nombre de pròtesis avaluades superior a les 500 unitats.

També ens va cridar l’atenció que no es va poder trobar cap evidència de 18 models de còtiles i de 16 models de tiges que representaven el 13.56% i el 9.53%, respectivament, de tots els implants realitzats en aquest període de temps.

Artroplàsties -taula

Tots els estudis científics presenten limitacions i no sempre és possible poder oferir resultats taxatius. Som conscients d’això i del fet que les dades del nostre estudi són els resultats d’un treball de recerca que és possible que no pugui reflectir de manera absoluta com és la realitat dels hospitals públics catalans.

Però sí que volem remarcar que la tasca del cirurgià ortopèdic cada vegada ha de regir-se més en la medicina basada en l’evidència i aquest fet és, justament, una de les principals raons de ser dels registres d’artroplàsties: permetre realitzar estudis com el que hem pogut dur a terme des de l’Hospital Sant Rafael amb la mirada posada en la millora de l’atenció sanitària de les persones.

Entrada elaborada per Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo, Hospital Sant Rafael de Barcelona.