“Me sube la melatonina”

28 Jun
Joan MV Pons

Bé, diguem que a la cançó era la bilirubina el que pujava, com cantava Juan Luís Guerra en el seu merengue (1990):

Me sube la bilirrubina
¡Ay! Me sube la bilirrubina
Cuando te miro y no me miras
¡Ay! Cuando te miro y no me miras
Y no lo quita la aspirina
¡No! Ni un suero con penicilina
Es un amor que contamina
¡Ay! Me sube la bilirrubina

Ja es veu que és quelcom difícil de tractar, però tant se val, també podria haver estat la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, doncs l’enamorament tot ho altera i rimaria igual. De totes maneres, si hi ha alguna cosa que és millor que no pugi és la bilirubina, doncs hom pot acabar ictèric o, com deien abans, amb la fel sobreeixida.

El que és cert és que a tots ens comença a pujar la melatonina quan s’inicia al foscor, abans d’anar a dormir, seguint el ritme circadiari que marca el rellotge biològic hipotalàmic. La glàndula pineal, on Descartes creia que hi havia la connexió entre ment i cos, on ell ubicava l’ànima, segrega aquesta hormona que indueix el son i, per tant, funciona millor en els insomnis de conciliació, és a dir, retard en l’inici del son.

Cada dia, es descobreixen noves accions fisiològiques d’aquesta hormona que fa que quasi adquireixi la qualitat de “molècula miraculosa” per la seva ubiqüitat i nombre d’activitats en les quals participa (antioxidant, neuroprotectora, anticàncer, immunomoduladora, etc.).

La melatonina, que s’obté majoritàriament de forma sintètica, està comercialitzada com a medicament (comprimits d’alliberament perllongat de 2 mgr)  i com a suplement nutricional o alimentari (dosis inferiors a 2 mgr). Aquesta diferent consideració, que va de 0.02 mgr, ja resulta un xic xocant, més tenint en compte que sols hi ha un fàrmac amb melatonina i, pel contrari, són nombrosíssims els suplements que tenen melatonina (sola o amb combinació amb altres productes). Els requisits, en un cas o en l’altre, són ben desiguals, però mentre que hi ha països on la melatonina està comercialitzada sols com a suplement dietètic, en d’altres sols es troba com a fàrmac que necessitant recepta, i a Europa es pot trobar d’ambdues maneres. A Espanya cal recepta mèdica però no és un medicament finançat públicament i com a suplement, com dèiem, hi ha molts productes.

Com a medicament, està autoritzat per l’’European Medicines Agency (EMA), en majors de 55 anys i per al tractament de l’insomni primari durant un període limitat de temps. L’EMA considera que la melatonina és eficaç amb una grandària d’efecte petit, en una fracció petita de la població i amb un perfil de seguretat més favorable que d’altres hipnòtics.

Se sap que amb l’edat la secreció d’aquesta hormona disminueix, però totes les guies de pràctica clínica o recomanacions per a l’abordatge de l’insomni aconsellen primerament les mesures d’higiene del son, seguides o acompanyades d’intervencions psicològiques. Les dades de consum farmacològic mostren, tanmateix, un increment de les receptes de medicaments hipnòtics i sedants, especialment d’aquells derivats o relacionats amb les benzodiazepines.

L’EMA ha exigit més estudis a nivell pediàtric de la melatonina malgrat que hi ha dades que semblen favorables en nens amb trastorn per dèficit d’atenció/hiperactivitat i trastorn d’espectre autista i, sempre i quan, la higiene del son i les intervencions psicològiques hagin fracassat.

L’informe “La melatonina exògena en els trastorns del son: eficàcia i seguretat” elaborat per l’AQuAS parla d’aquests i altres temes relacionats, recollint la multiplicitat de productes de parafarmàcia que contenen melatonina.

Ser un suplement alimentari o un medicament implica una desigual exigència pel que fa a la seva autorització de comercialització per part de les agències reguladores (de seguretat alimentària, de medicaments) a Europa. És coneguda la variabilitat en la qualitat del producte, formulació, dosis i combinacions dels suplements i això, en part, explica l’heterogeneïtat entre estudis observada en algunes metanàlisis que també es recullen en l’informe.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

El projecte Essencial al Preventing Overdiagnosis

23 Set

podc2016-aquas-team AQuAS -l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya- ha estat implicada des de fa mesos en el congrés internacional Preventing Overdiagnosis que s’ha celebrat a Barcelona aquesta setmana. Molts professionals han estat treballant en l’organització de l’event i en la presentació de comunicacions i pòsters, l’activitat pròpia d’un event d’aquestes característiques.

El projecte Essencial està centrat en identificar pràctiques clíniques que no aporten valor clínic al pacient i establir recomanacions per evitar-les. Es tracta d’un projecte innovador, ambiciós i complex iniciat fa tres anys, que ha estat present en el congrés Preventing Overdiagnosis amb presentacions que han volgut reflexionar, especialment, al voltant de la implementació d’aquest projecte.

podc2016-oscar-garciaOscar Garcia (@oscargg11) i Iris Lumillo (@iris_eivissa) del CASAP de Castelldefels han presentat un projecte que té per objectiu reduir la prescripció mal indicada de benzodiazepines per tractar l’insomni en majors de 65 anys i la d’antidepressius en episodis lleus en adults sense factors de risc adicionals en un equip d’atenció primària. Per fer-ho, es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció que es va fer va consistir en sessions formatives amb material docent, pautes de deprescripció i proposta de tractaments alternatius. Els bons resultats d’aquest projecte fan plantejar, d’una banda, l’anàlisi a llarg termini i la previsió de sessions de recordatori i, d’altra banda, l’oportunitat de traslladar aquesta estratègia a altres nivells assistencials i integrar els pacients de manera habitual en aquest tipus d’estratègies.

podc2016-johanna-caroJohanna Caro (@jmcaro103) d’AQuAS ha presentat un estudi realitzat abans de la implementació del projecte Essencial en atenció primària. A partir d’una aproximació qualitativa es van utilitzar grups focals amb l’objectiu d’identificar a l’avançada les possibles causes de les pràctiques de poc valor. Es va treballar amb les visions i les perspectives de professionals de diferents indrets de Catalunya per promoure un grup variat quant a gènere, lloc de treball i disciplina professional incloent professionals de medicina de família, pediatria i infermeria. A partir d’aquest estudi sabem que les causes de les pràctiques de poc valor estan relacionades amb diferents factors com ara les característiques personals del metge, les demandes del pacient, aspectes de la relació metge-pacient, la falta de temps, la descoordinació entre primària i hospitals o la pressió de la indústria farmacèutica i dels mitjans de comunicació.

podc2016-dimelza-osorioDimelza Osorio (@dimelzaosorio) de l’Hospital Vall d’Hebron ha presentat una enquesta per conèixer el grau d’acord dels metges en relació amb les recomanacions del projecte Essencial i amb les recomanacions de la iniciativa de Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. L’enquesta estava dirigida a saber si els metges estaven d’acord, o no, amb algunes de les recomanacions, els motius del possible desacord, veure en quin percentatge consideraven que cada recomanació se seguia a l’hospital i si consideraven útil la recomanació. El repte d’iniciatives com aquesta és la de treballar en la línia de generar millors estratègies per reduir proves diagnòstiques en situacions que no aporten valor clínic.

podc2016-podc2016Un altre estudi presentat per Johanna Caro tenia per objectiu avaluar l’impacte de les recomanacions del projecte Essencial implementades en l’àmbit d’atenció primària. Es va realitzar un estudi abans-després i la intervenció va consistir en la identificació de líders clínics, en la selecció de recomanacions i en el seguiment d’indicadors de la implementació d’aquestes recomanacions. És d’hora per parlar d’impacte del projecte i per atribuir els canvis que s’hagin pogut produir però sí que està clara una de les idees clau del projecte: cal fer arribar i reforçar la cultura del projecte Essencial entre pacients, professionals i organitzacions.

podc2016-nuria-prat-roser-vallesRoser Vallès i Núria Prat (@NuriaPrat3) de la Direcció Atenció Primària Metropolitana Nord (ICS) han destacat el caràcter multidisciplinar de la implementació del projecte Essencial a atenció primària a partir d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb líders clínics per fomentar la implementació del projecte. A partir d’una selecció de recomanacions es va avaluar l’impacte d’aquesta intervenció per tal de proposar accions de millora per al futur. El tipus d’estudi que es va realitzar és un estudi prospectiu avaluatiu multicèntric abans-després que va incloure l’aplicació d’un model d’influència per a la gestió del canvi amb la participació de líders clínics, estratègies de comunicació i monitorització d’indicadors de seguiment.

podc2016-sant-rafael-posterFinalment, Anna Càrol Pérez Segarra, des de l’Hospital de Sant Rafael, ha presentat la importància d’una campanya de comunicació interna a l’hora d’implicar professionals mitjançant la Intranet de l’hospital i externa mitjançant la web de l’hospital a l’hora d’implicar els pacients en la implementació de les recomanacions del projecte Essencial. Els resultats d’aquest treball se centren en la reducció de les radiacions que han deixat de rebre els pacients gràcies al fet que l’hospital ha deixat de practicar de manera rutinària algunes proves, fet que és d’interès per als pacients en termes de seguretat. Els resultats d’aquest projecte posen de manifest la importància de plantejar-se les diferents accions que es duen a terme per valorar allò que aporten.

L’element en comú de totes aquestes línies de treball presentades és remarcar la importància de tirar endavant un projecte en equip, incloure l’avaluació de l’impacte del projecte per tal de poder dissenyar les millors estratègies i incloure-hi pacients i decissors clínics. Tot això sense oblidar que l’objectiu del projecte és millorar l’assistència als pacients. Avançar cap a una atenció mèdica on cada vegada hi hagi menys pràctiques de poc valor i cap a una societat coneixedora del concepte de “pràctica de poc valor” és el repte amb què treballen molts professionals actualment. El benefici que poden obtenir els pacients de tot plegat és el que els mou.