Com elaborar recomanacions per evitar pràctiques clíniques innecessàries: entre la formació, la comunicació i l’impacte

28 Mar

Sense allunyar-nos del projecte Essencial de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i les experiències d’implementació del projecte, avui seguim l’entrevista a Antoni Sánchez Hidalgo i Elena Medarde Barragán del Consorci Sanitari de Terrassa que vam començar la setmana passada des d’aquest mateix espai.

En l’anterior post vam posar el focus en la col·laboració entre nivells assistencials a l’hora de millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir de la identificació de pràctiques que no aporten valor i l’evitació d’aquestes pràctiques. Avui tractarem altres temes rellevants que van quedar pendents de desenvolupar.

En quin moment de la formació d’un metge considereu que estaria bé començar a reflexionar i sensibilitzar sobre els temes de prevenció quaternària, sobre l’impacte que pot tenir en l’atenció sanitària l’evitació, o no, de pràctiques clíniques que se sap que no aporten valor?

Durant el període formatiu al Grau de Medicina, a totes les assignatures clíniques caldria fer un resum final amb les pràctiques que no aporten valor.

I també durant la formació continuada del metge, des de cada organització fent servir el model de les Comissions de Millora de la Pràctica Clínica.

La informació del projecte Essencial compta amb una versió per a la ciutadania, ho coneixeu?

Sí, és una eina molt potent i valdria la pena impulsar-la molt més des del Departament de Salut.

Quan parleu amb els pacients, quins elements de comunicació creieu que són els més importants?

Els elements més importants són la comunicació verbal i no verbal, informar i escoltar alhora els pacients per consensuar el tractament en funció de les seves necessitats. La informació documental rellevant avalada per societats científiques i organismes oficials és una ajuda important per complementar els moments de conversa amb els pacients durant les visites.

Us heu trobat amb pacients que us demanen proves o tractaments diferents dels que vosalres o els vostres companys plantegeu?

Els pacients arriben cada vegada més informats. La nostra activitat clínica es centra sobretot en l’atenció mèdica pública. A la nostra especialitat solem trobar algun cas tot i que no és freqüent atès que gràcies a la coordinació amb atenció primària arriben peticions ja filtrades i moltes d’elles ja orientades. En els casos que això succeeix cal saber argumentar i convèncer sobre quina és la millor opció terapèutica en cada cas, basant la recomanació en elements que tinguin evidència.

Quina recomanació faríeu, des de la vostra experiència personal, sobre les iniciatives per “deixar de fer”?

Aquestes iniciatives requereixen un esforç continuat de difusió, d’anàlisi de resultat i de feedback als professionals de les nostres organitzacions. Hi ha el perill que, després de l’esforç en elaborar-les, quedin només en un document escrit o en una presentació de PowerPoint.

Un parell d’anys després d’haver rebut un premi d’Innovació en Gestió de la Unió Catalana d’Hospitals, quin balanç en feu?

Aquest premi i l’acreditació posterior per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (OIGS) va ser un reconeixement a la utilitat de les eines d’ajuda a la presa de decisions que des de fa 7 anys estan incorporades a la pràctica assistencial en la nostra organització.

Altres institucions han confiat en aquest model i aquest fet ens permet incorporar un formulari específic a les peticions d’ecocardiogrames fetes des d’atenció primària a la història clínica de l’eCAP.

D’aquesta manera es facilitarà la presa de decisions dels professionals de primària sobre les indicacions apropiades d’aquesta prova i permetrà endreçar millor la seva prioritat de programació.

Estem treballant en el projecte professionals de cardiologia, d’atenció primària, de sistemes d’informació de diferents territoris de Catalunya amb responsables de l’eCAP i de CatSalut i en breu engegarem la prova pilot. De ben segur que es podrà replicar a altres proves cardiològiques (ergometria i Holter d’arítmies) i a altres especialitats.

Quin repte professional us heu marcat per aquest 2019?

Els repte seria aconseguir mobilitzar més professionals de l’organització per treballar amb el model de Right Care millorant la difusió de les recomanacions i activitats de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica i oferint formació continuada.

(Podeu llegir la primera part d’aquesta entrevista aquí)

Com elaborar recomanacions per evitar pràctiques clíniques innecessàries: el repte de la col·laboració entre nivells assistencials

21 Mar
Elena Medarde i Antonio Sánchez Hidalgo

El projecte Essencial és una iniciativa catalana liderada des d’AQuAS en la línia d’altres iniciatives internacionals com Choosing Wisely, Do not do i Right Care.

L’objectiu d’aquest tipus d’iniciatives és millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir de la identificació de pràctiques que no aporten valor i l’evitació d’aquestes pràctiques, tal com va explicar Cari Almazán des d’aquest mateix espai.

Avui entrevistem dos professionals del Consorci Sanitari de Terrassa: Antonio Sánchez Hidalgo -cap del Servei de Cardiologia i President de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica- i Elena Medarde Barragán -responsable d’innovació i secretària tècnica de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica-.

Quin és l’objectiu d’una Comissió de Millora de la Pràctica Clínica en un hospital?

L’objectiu principal de la Comissió de Millora de la Pràctica Clínica  és posar en valor el moviment Right Care, promovent la millora de la pràctica assistencial tot identificant pràctiques clíniques que no aporten valor, creant i aplicant recomanacions per tal d’evitar-ne la seva realització amb la idea de millorar la qualitat assistencial i donar el màxim valor a la utilització de recursos. La Comissió es va crear el febrer de 2013 impulsada per la Direcció Assistencial.

Com s’aborden o minimitzen les pràctiques clíniques de poc valor o, directament, innecessàries?

La Comissió de Millora de la  Pràctica Clínica està integrada per professionals assistencials i no assistencials (majoritàriament, no comandaments) de diferents àmbits del Consorci Sanitari de Terrassa: mèdic, quirúrgic, maternoinfantil, treball social, penitenciari, serveis centrals (farmàcia, radiologia), Control de Gestió  i Direcció Assistencial.

La utilització de la metodologia Right Care promou la medicina basada en l’evidència i involucra els professionals en el procés de millora i en l’assoliment de canvis en la pràctica clínica, tot avaluant l’impacte de les recomanacions que fa.

Les propostes de les recomanacions sorgeixen de l’estudi intern, de propostes externes com les del projecte Essencial, DianaSalud, Choosing Wisely o Do not do, així com de propostes procedents del treball de col·laboració amb altres centres.

Funcionem amb aquesta metodologia de treball:

El projecte Essencial treballa amb recomanacions dirigides tant a l’atenció primària com a l’atenció especialitzada, què us sembla des del punt de vista del continuum assistencial?

La majoria de les malalties més prevalents requereixen d’un maneig coordinat entre nivells assistencials (primària i hospitalària), sobretot en la gestió dels pacients en l’àmbit ambulatori. No obstant això, cada vegada és més necessari aixecar la vista i incloure recomanacions que també incloguin l’atenció sociosanitària, ja que molts pacients precisen aquest tipus de serveis en algun moment del seu procés d’atenció.

Com a cardiòleg, puc posar l’exemple de l’experiència de coordinació amb atenció primària, que està permetent l’establiment de sinergies entre metges de família i cardiòlegs, potenciant l’abordatge de qualitat dels pacients amb cardiopaties, tot estimulant la formació i el lideratge dels metges de família en el maneig de les malalties cròniques cardiològiques estables amb suport del cardiologia.

Un dels objectius del grup de treball de la SCC i de la CAMFIC és elaborar guies de pràctica assistencial conjuntes i consensos per reduir la variabilitat de la pràctica clínica posant en valor la metodologia Right Care.

També estem treballant en revisar pràctiques clíniques que no aporten valor i en breu es publicarà una recomanació Essencial creada pel nostre grup.

Com va sorgir la idea de treballar de forma conjunta?

Treballar conjuntament va sorgir a partir de la preocupació de molts professionals d’atenció primària i de cardiologia envers l’increment de les malalties cardiovasculars i dels factors de risc cardiovascular a la nostra població.

Aquesta situació està comportant un augment de les consultes ambulatòries i el ingressos hospitalaris, amb el problema afegit freqüent de la fragmentació en l’atenció rebuda als pacients.

Aquestes dues societats estan fent un gran esforç a l’hora d’establir pactes entre els diferents nivells assistencials del territori que permetin atendre aquests pacients en l’entorn assistencial més adient en funció de les seves necessitats, promovent una  actitud proactiva per racionalitzar la gestió d’aquests pacients ambulatoris, adequant el  consum de recursos assistencials que requereixen.

També s’intenta estimular el lideratge dels professionals de medicina de família en el maneig de les malalties cròniques cardiològiques estables amb el suport dels professionals de cardiologia i, d’aquesta manera, podem afavorir que aquests darrers professionals centrin la seva activitat en el diagnòstic de nous casos i en aquells pacients més complexes que requereixin un tractament específic amb visites més freqüents.

Les recomanacions del projecte Essencial s’elaboren a partir de la col·laboració entre societats científiques, què n’opines?

Molts professionals tenen les seves societats com a garants de l’evidència científica i del coneixement no esbiaixat, les societats estan representades per líders clínics amb valor afegit. És important que les recomanacions estiguin avalades per les societats.

Malgrat això, a partir de la nostra experiència en la comissió, creiem que  l’exploració sistemàtica de pràctiques que no aporten valor en els centres sanitaris pot ajudar a identificar oportunitats de millora i a aplicar les recomanacions o canvis necessaris amb més agilitat, ja que són els propis professionals que han identificat la necessitat els que ajuden a implementar la millora.

(Continuarà…)

“Practising wisely”: de Canadà a Catalunya passant per Copenhaguen

5 Des
Johanna Caro Mendivelso

Seguim amb la temàtica del Preventing Overdiagnosis que vam veure en aquest altre post però des d’una perspectiva més pràctica amb experiències d’implementació per reduir pràctiques de poc valor i, per tant, el sobrediagnòstic i el sobretractament, en la línia del projecte Essencial d’AQuAS.

I és que ens continuen interessant temes d’aquest congrés. Des de la perspectiva d’implementació, es van realitzar tallers i comunicacions que van poder tractar aquests temes. Destacaria: “The difficult art of un-doing”, que va oferir un marc teòric d’implementació enfocat a “deixar de fer” amb una dinàmica de “role play” entre metges i pacients. Aquest taller, liderat per John Brodersen i Iona Heath, va exposar els desafiaments a què els professionals actualment s’enfronten a l’hora d’incorporar noves eines tant per comunicar aquests temes, com per utilitzar les decisions compartides en la seva pràctica clínica.

A mesura que augmenta l’evidència sobre aquests temes, el nou repte és saber com utilitzar aquest coneixement. A partir de l’experiència dels metges de família es van descriure exemples de visites clíniques que van demostrar com el coneixement dels conceptes de sobrediagnòstic i sobretractament poden integrar-se en el procés de decisions compartides en el moment de la consulta.

També durant el congrés va haver-hi una formació orientada als professionals que estaven interessats en aprendre sobre els conceptes bàsics del sobrediagnòstic i que desconeixien fins aquell moment. La major part eren professionals assistencials que tracten pacients en la seva pràctica clínica habitual. Aquest espai els va permetre adquirir aquest tipus de coneixement per poder integrar-lo en les seves visites.

Així mateix, es va presentar la iniciativa “Practising Wisely” dels metges de família de l’Ontario College (OFCP), que han desenvolupat una intervenció basada en tallers pràctics dirigits a metges de família per reduir la sobreutilització en atenció primària. Aquesta iniciativa va començar el 2011 i s’està implementant en la major part del Canadà.

L’objectiu és que els professionals puguin desenvolupar habilitats per mantenir converses complexes amb els seus pacients (per exemple, relacionades amb el sobrediagnòstic) i posar en pràctica el procés de decisions compartides.

El taller consta de quatre mòduls d’una hora i mitja i introdueix una reflexió sobre les proves diagnòstiques i els tractaments excessius, la detecció del càncer i la vigilància excessiva de la malaltia. S’aborden pràctiques clíniques de poc valor com ara les proves d’imatge en dolors lumbars, prescripció d’inhibidors de la bomba de protons i estatines, desprescipció en adults d’edat avançada i analítiques anuals en població sana. També es va presentar com es va dur a terme l’avaluació dels professionals centrada en l’adquisició de coneixements i de satisfacció per poder identificar barreres i possibles aspectes de millora en els tallers.

D’altra banda, també es van presentar experiències interesants desenvolupades a Catalunya. Carolina Requeijo, de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va presentar la iniciativa de DianaSalud i l’impacte que ha tingut com a eina útil per millorar l’adequació de la pràctica clínica i la identificació de recomanacions que evitin pràctiques de poc valor. Així mateix, Karla Salas, des del mateix hospital, va mostrar els resultats d’una enquesta per avaluar el coneixement i l’aplicabilitat clínica de les recomanacions de les pràctiques de poc valor entre metges i gestors a Espanya.

En l’àmbit de l’atenció primària, Carles Brotons, de l’Equip d’Atenció Primària Barcelona Sardenya, va presentar els resultats d’un estudi sobre l’impacte d’utilitzar una guia americana, britànica i europea sobre l’avaluació del risc cardiovascular i Carles Llor, de l’institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, va presentar l’estudi de sobrediagnòstic de l’etiologia bacteriana en les exacerbacions agudes de malaltia pulmonar obstructiva crònica i les discrepàncies de les guies de pràctica clínica actuals a nivell estatal.

Finalment, aquest congrés va posar en relleu la necessitat d’utilitzar eines de comunicació per integrar els conceptes de sobrediagnòstic i sobretractament en la pràctica clínica i abordar aquests temes amb els pacients. Cada vegada són més les experiències sobre implementació d’intervencions per deixar de fer i l’adequació de la pràctica clínica, experiències que es presenten en aquest fòrum científic i que posen de manifest la seva rellevància en la provisió de serveis i en la qualitat de l’atenció sanitària, elements que són també l’horitzó del projecte Essencial.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Preventing Overdiagnosis 2018: tres elements clau per reduir el sobrediagnòstic

8 Nov
Johanna Caro Mendivelso

Aquest any la conferència anual del Preventing Overdiagnosis es va realitzar a Copenhaguen copatrocinada per l’Organització Mundial de la Salut i va comptar amb la participació d’aproximadament 30 països.

L’espai que es genera en aquesta conferència permet tractar el tema de com els professionals de la salut, investigadors i pacients poden implementar solucions als problemes relacionats amb el sobrediagnòstic, el sobretractament i la sobreutilització a partir de l’evidència disponible.

En general, els temes que es van tractar van ser la implementació de recomanacions per “deixar de fer”, el repte d’abordar el diagnòstic excessiu a la visita clínica, l’impacte del sobrediagnòstic, el fet de convertir la ciutadania en pacients  i el paper dels factors de risc en el diagnòstic excessiu.

John Brodersen, professor de medicina de família de la Universitat de Copenhaguen, inicia la conferència reflexionant sobre què és i què no és el sobrediagnòstic. En general, el sobrediagnòstic significa fer que les persones siguin pacients innecessàriament, s’identifiquen problemes que mai causarien danys o es medicalitzen experiències de la vida quotidiana a partir d’una ampliació de les definicions de les malalties. Aquest sobrediagnòstic pot desencadenar una cascada de tractaments excessius.

Posteriorment, Iona Heath, metgessa de família i membre del comitè organitzador del Preventing Overdiagnosis,  pregunta a l’audiència Why we are so afraid of normal?  (Per què tenim tanta por de ser normals?). Reflexiona sobre per què els metges tenen tendència a afanyar-se a fer un diagnòstic i posa de manifest que la feina de definició de “qui és normal” és tot un desafiament. Qui ha de definir qui és normal i en base a criteri?

Gisle Roksund, metge de família de Noruega planteja que la tendència general en medicina és: “troba-ho abans i fes més”. Així mateix, remarca que s’estan etiquetant persones com a malalts amb condicions “pre” quan no n’estan. Acaba dient que la vida mateixa és una condició de “premortalitat”.

Per la seva banda, Paul Glasziou, metge de família i professor de la Universitat de Bond Australia va presentar els tres punts clau per reduir el sobrediagnòstic: la reducció de la sobredetecció, la sobredefinició i la medicalització.  Juan Pablo Brito, endocrinòleg i investigador de la Clínica Mayo, en la seva conferència del diagnòstic centrat en la persona, parla d’un terme nou: extradiagnòstic; terme que es referiria a quan el diagnòstic no és apropiat per la biologia, el context o les preferències d’un pacient. El diagnòstic centrat en el pacient es basa en identificar el problema i dur a terme les accions per resoldre’l. És a dir, “arribar junts a una conclusió que tingui sentit intel·lectual, emocional i pràctic“.

En salut mental, Allen Frances, psiquiatra en els Estats Units, va esmentar que el sobrediagnòstic en psiquiatria podria evitar-se si els metges de família disposessin de més temps a la seva consulta per conèixer els seus pacients.

D’altra banda, Steven Woloshin i Lisa Schwartz, metges internistes i codirectors del Center for Medicine and Media en el The Dartmouth Institute, expliquen que algunes campanyes publicitàries poden ampliar les definicions de les malalties i això pot generar un sobrediagnòstic i una medicalització de les experiències de la vida. Aquestes reflexions posen de manifest la importància de l’existència d’una regulació sobre aquestes campanyes.

Finalment, el Preventing Overdiagnosis és un espai que permet compartir experiències tant teòriques com pràctiques de tot allò que actualment s’està duent a terme a nivell mundial respecte al sobrediagnòstic i al sobretractament.

Des d’AQuAS i en col·laboració amb professionals de la salut i societats científiques, el projecte Essencial intenta abordar aquests temes a Catalunya contextualitzant-los en el nostre entorn i intentant implementar recomanacions que eviten les pràctiques de poc valor.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Atenció centrada (especialment) en les persones

23 Ago

Cada vegada es parla més de l’atenció centrada en les persones, aquella que incorpora les preferències, les circumstàncies i els valors dels pacients, i també els resultats més relacionats amb la qualitat de vida de la persona, a més a més de les variables clíniques. Aquest serà el fil conductor del recorregut que us proposem avui en aquest post d’estiu. Esperem que us resulti inspirador.

Johanna Caro reflexionava des del Quebec (on es va fer l’any passat el congrés internacional Preventing Overdiagnosis) sobre els reptes del projecte Essencial i les pràctiques de poc valor.

“Els pacients són també decisors rellevants en relació a les seves necessitats i a la demanda de determinats serveis sanitaris. Per tant, el projecte ha d’anar acompanyat d’una estratègia de comunicació dirigida, no només als pacients, sinó a tota la ciutadania en general”

Cari Almazan justament va ser entrevistada en relació al projecte Essencial.

“A la pràctica mèdica habitual hi ha rutines que se sap que no aporten cap benefici al pacient i és complex entendre per què passen però encara és més complex tractar d’evitar-les”

Assumpció González Mestre destacava els punts forts dels programes de pacients i cuidadors experts (Pacient Expert Catalunya i Cuidador Expert Catalunya, respectivament).

“Aquest tipus de programes d’aprenentatge entre iguals aconsegueixen millorar la qualitat de vida de les persones que se situen a l’entorn d’una malaltia en el context de cronicitat a Catalunya, ja sigui com a pacients, com a cuidadors, o les dues coses a la vegada”

Gaietà Permanyer -ja esmentat fa uns dies en el context de recerca i premsa- reflexionava des de la seva experiència com a metge sobre la informació que es fa arribar a a la població.

“He presenciat el predomini creixent que actualment es reconeix a l’autonomia del ciutadà i al seu dret a prendre “decisions informades”. Aquesta postura, que ha portat a definir el segle XXI com “el segle dels pacients”, reconeix el seu dret a conèixer les dades professionals rellevants per prendre decisions autònomes correctes”

Felip Miralles i Joan Escarrabill van situar-nos en el procés de preparació del congrés XPatient que tindrà lloc el proper setembre i que parteix d’una visió innovadora a l’hora de potenciar l’apoderament del pacient i del cuidador.

“Hi ha moltes estratègies per identificar les necessitats no cobertes dels pacients i dels seus cuidadors”

Finalment, Montse Moharra va donar valor a la importància del llenguatge i de la comunicació per aconseguir l’èxit en facilitar l’accés a la informació de manera clara i entenedora.

“S’incrementa la necessitat de proporcionar-la (la informació en salut) amb un format comprensible i assegurar que el missatge mèdic que rep el pacient sigui vàlid”

Tenim mols reptes que se sumen a molts altres reptes, antics i nous, en una realitat canviant, que se sumen a les limitacions i també a les oportunitats pròpies d’un sistema de salut, d’un procés de malaltia, d’una persona i de tot el conjunt de la població.

Com adaptem el llenguatge mèdic per millorar la comunicació amb el pacient

12 Jul
Montse Moharra

Què tenen d’especial les recomanacions per a pacients del projecte Essencial, un dels projectes de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)?

Cada vegada més hi ha una demanda creixent per tenir accés a la informació en salut de manera més clara i entenedora per part dels pacients i per tant s’incrementa la necessitat de proporcionar-la amb un format comprensible i assegurar que el missatge mèdic que rep el pacient sigui vàlid. Això, a més, també facilitarà el diàleg entre ambdues parts i millorarà el fet que els pacients puguin entendre millor la seva malaltia, les opcions de tractament, els possibles efectes secundaris i segurament també tindrà un impacte en l’apoderament del pacient per prendre part més activa en la presa de decisions del seu procés terapèutic.

L’ús de la terminologia mèdica és un dels factors, entre d’altres, que impedeix una bona comunicació entre el professional de la salut i el pacient, pot ser a causa d’un nivell baix de comprensió en salut, el que anomenem “alfabetització” o bé també per la mateixa complexitat de la terminologia mèdica especialitzada, la qual compta amb un ampli ventall de diferents especialitats clíniques que s’expressen a través d’una terminologia específica i on sovint trobem altres termes que s’utilitzen en altres coneixements com la farmàcia o la biologia.

Segurament també, però, un dels motius pels quals la informació mèdica no es comunica amb èxit és justament l’allau terminològica que es concentra en una mateix text amb una semàntica poc transparent per al pacient. A més, per la pròpia evolució de la medicina, constantment s’incorpora nova terminologia, se’n modifica d’altra i també s’abandona l’ús d’alguns altres termes. Per tant, la variació terminològica, així com també l’ús de frases massa llargues, concentració de terminologia no explicada, l’ús de les sigles, els símbols, les abreviatures són algunes de les barreres que dificulten la comprensió.

El projecte Essencial que elabora recomanacions per evitar les pràctiques clíniques innecessàries des de fa 5 anys, va començar a adaptar la informació per als pacients l’any 2014 i actualment hi ha un total de vint-i-dos recomanacions per a pacients disponibles en català i castellà. De fet, són un exemple clar de com s’adapta la terminologia mèdica per tal que la recomanació clínica s’entengui millor i arribi als pacients. Per això se segueix un procés d’adaptació lingüística que fa que el text sigui més fàcil de llegir, així com també s’adapta el contingut, la forma i la imatge gràfica. Aquest format fa que les fitxes per a pacients compleixen uns requisits mínims de lectura. El procés compta també amb la participació del grup de comunicació del Consell Consultiu de Pacients que van dissenyar el format de les fitxes i validen regularment el seu contingut.

La finalitat final és, doncs, apropar el llenguatge mèdic als pacients per tal que el missatge sigui vàlid considerant les barreres lingüístiques, cognitives i culturals que poden provocar incomprensió de la informació.

Entrada elaborada per Montse Moharra.

Debat sobre el valor de la pràctica clínica i la formació dels metges amb Vinay Prasad

12 Abr
Jordi Varela

Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors d’Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar.

És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia, Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

Vinay Prasad

El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.

Per altra banda, Prasad i Cifu, en el llibre, fan una proposta per modificar de manera significativa els programes formatius de les facultats de medicina, amb la finalitat de formar uns nous metges més exigents amb el rigor científic, més crítics amb les pràctiques d’escàs valor, més sensibles a les necessitats dels pacients i més orientats a l’avaluació dels resultats. La fórmula proposada és ben senzilla: les ciències clíniques haurien de ser la prioritat, mentre que les bàsiques (com les entenem avui) haurien de ser complementàries.

No es tracta d’estudiar models per després comprovar-los (sistema actual), sinó de fer-ho al revés: a partir dels aprenentatges de la clínica s’haurien de revisar (o acceptar) les teories.

Donada la transcendència de la proposta, hem cregut oportú organitzar, en el mateix marc de la Jornada, un segon debat moderat per Xavier Bayona, comptant amb tres autoritats acadèmiques en la formació de metges: Francesc Cardellach (Universitat de Barcelona), Ramon Pujol (Universitat de Vic) i Milagros García Barbero, presidenta de la Sociedad Española de Educación Médica, a més, lògicament, d’invitar a Vinay Prasad a afegir-s’hi.

S’adjunta programa de la Jornada, amb el clar propòsit d’animar a tots els lectors d’aquest  blog a inscriure-s’hi, ja que si tenim l’oportunitat d’escoltar i preguntar a Vinay Prasad, i a tots els ponents convidats, no l’hauríem de deixar escapar.

Entrada elaborada per Jordi Varela (@gesclinvarela), president de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Què fem amb les pràctiques mèdiques de poc valor?

8 Feb
Cari Almazán

El projecte Essencial té per objectiu millorar la qualitat de l’atenció sanitària mitjançant l’aportació d’evidència als professionals que els resulti útil per a prendre decisions informades en el seu dia a dia.

La particularitat d’aquest projecte és que això es fa identificant pràctiques de poc valor habituals en el sistema de salut i amb una estratègia per aconseguir evitar aquestes pràctiques.

Cari Almazán, responsable d’aquest projecte, respon preguntes en una entrevista.

Què és el projecte Essencial?

Cari: Es tracta d’un projecte del Departament de Salut de Catalunya liderat des de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), en què participen investigadors d’AQuAS, professionals de la salut, societats científiques i el Consell Consultiu de Pacients. Cadascú, des del seu rol, treballa amb un objectiu clar: millorar la qualitat de l’atenció sanitària a partir d’una estratègia molt concreta d’identificar pràctiques de poc valor i facilitar informació als professionals per ajudar-los a deixar de fer tot allò que no aporta un benefici en salut al pacient.

Què és una pràctica de poc valor?

Cari: A la pràctica mèdica habitual hi ha rutines que se sap que no aporten cap benefici al pacient i és complex entendre per què passen però encara és més complex tractar d’evitar-les. Segurament hi ha resistències al canvi i hem de fer molta feina explicant aquest projecte.

Com funciona el projecte Essencial?

Cari: Funcionem a diferents nivells i tractem de ser sistemàtics i transparents. Això implica un recorregut de treball que inclou: identificar pràctiques de poc valor, trobar el coneixement (l’evidència), comunicar i implementar el projecte.

Si una rutina no aporta cap benefici al pacient, per què es fa?

Cari: Justament preguntem això als professionals d’atenció primària, entre moltes altres coses. Destaca allò de “perquè sempre s’ha fet així” o “perquè m’ho demana el pacient”. Hi ha una certa tendència -jo diria que humana- de voler-nos sentir útils. Tant el professional com el pacient se senten millor però, a vegades, hi ha evidència que indica que aquest “sentir-se millor” no va acompanyat d’un benefici per al pacient. Això s’ha d’explicar molt bé.

Quin rol té el projecte Essencial en el dia a dia d’un professional de la salut i d’un potencial pacient?

Cari: Hi ha molts projectes alineats amb aquesta iniciativa per millorar la qualitat de l’atenció sanitària. En aquest context, el projecte Essencial se situa com una eina del sistema de salut per ajudar a la presa de decisions del professional de la salut. El projecte Essencial vol ser útil, d’aquesta manera, al sistema de salut i als professionals. A més, per a un potencial pacient, conèixer aquest projecte també pot contribuir a entendre per què un professional de la salut no recomana una determinada prova diagnòstica o tractament.

No em queda clar si el projecte està dirigit a professionals o a ciutadania

Cari: El projecte Essencial va dirigit a tota la població. D’una banda, als professionals per tal que disposin d’aquesta eina però també a la ciutadania. Per què no? Altra cosa és que els ciutadans vulguin aquesta informació.

Els ciutadans troben interessant disposar de tota aquesta informació?

Cari: No ho sabem, els ho hauríem de preguntar. Coneixem experiències on no queda clar que la informació que es facilita sigui la informació que la ciutadania vol però des d’AQuAS creiem que és un exercici de responsabilitat compartir coneixement i metodologia.

Qui tria les recomanacions?

Cari: Es trien conjuntament amb la implicació de les diferents societats científiques. Ara mateix hi ha en marxa un procés participatiu per prioritzar pràctiques clíniques de poc valor en el marc de la III Jornada d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva. En la jornada del projecte Essencial de l’any passat es va fer una priorització de temes per a les recomanacions a partir de la participació dels professionals que van assistir a la jornada. La idea és que siguin els professionals els que puguin identificar quan i on tenen lloc pràctiques d’aquest tipus.

Qui elabora els continguts del projecte Essencial?

Cari: Els continguts que acompanyen cada recomanació són el resultat de la participació de molts professionals experts en diferents disciplines. Hi ha validació posterior d’aquests continguts. Pel que fa als vídeos, els elaboren professionals d’AQuAS i professionals de la salut que expliquen en primera persona d’una manera divulgativa la idea clau de cada recomanació.

Què destacaries del projecte Essencial?

Cari: Oferim de manera sistemàtica cada recomanació, treball col·laboratiu amb els professionals sanitaris, bibliografia i fitxes per a pacients, tema sobre el qual aprofundirem properament des d’aquí. Potser, el que destacaria més és que tot això forma part d’un compromís per apropar la cultura d’avaluació i la cultura del Choosing Wisely a tots nivells: ciutadania, professionals i sistema de salut.

Les pràctiques clíniques de poc valor des de la perspectiva de la ciutadania

13 Oct

Durant la cinquena edició del congrés internacional Preventing Overdiagnosis es van abordar estratègies per implementar solucions per evitar el sobrediagnòstic i la sobreutilització a partir de l’evidència científica disponible.

En aquesta edició celebrada a la ciutat de Quebec (i que l’any passat s’havia celebrat a Barcelona), a més a més de la implicació dels professionals i de les organitzacions, els pacients van tenir l’oportunitat de participar més activament.

Es van mostrar experiències en diferents àmbits assistencials sobre l’ús de les millors pràctiques per comunicar i apoderar els pacients i també per assolir una millor comprensió del concepte de decisions compartides.

Diferents iniciatives mundials van abordar les millors pràctiques per apoderar la ciutadania en temes relacionats amb pràctiques de poc valor, sobrediagnòstic i sobretractament. Es van compartir experiències i es va iniciar el debat al voltant de temes fonamentals com la comunicació i la participació dels pacients.

En els darrers anys, el projecte Essencial ha estudiat la perspectiva dels professionals sanitaris sobre les pràctiques de poc valor, les seves causes i possibles solucions per evitar-les.

L’equip Essencial compta amb la implicació de Cari Almazán, Johanna Caro, Liliana Arroyo i Hortènsia Aguado

Per exemple, en un post anterior, vam explicar els resultats d’una enquesta que vam realitzar en l’àmbit de l’atenció primària a professionals. Els resultats d’aquesta enquesta van evidenciar la necessitat d’implicar i apoderar més a la població. Els pacients són també decisors rellevants en relació a les seves necessitats i a la demanda de determinats serveis sanitaris. Per tant, el projecte ha d’anar acompanyat d’una estratègia de comunicació dirigida, no només als pacients, sinó a tota la ciutadania en general.

Per això, des del projecte Essencial ens ha interessat conèixer, a més de la perspectiva dels professionals, l’opinió dels pacients. En el congrés internacional Preventing Overdiagnosis 2017, vam participar explicant com es va realitzar una primera aproximació exploratòria per detectar les creences, actituds i percepcions dels pacients sobre els elements més importants a la consulta, les pràctiques de poc valor i els components essencials d’una comunicació efectiva entre professionals i pacients. La finalitat era comprendre la posició de les persones abans d’iniciar possibles intervencions entre la ciutadania i la determinació de les eines i els canals més efectius de comunicació.

A Catalunya, a finals de l’any 2016, AQuAS va realitzar el primer estudi qualitatiu exploratori utilitzant un grup focal amb pares de nens assignats a un equip d’atenció primària. Les pràctiques de poc valor en pediatria estan associades a un sobrediagnòstic freqüentment relacionat amb antibiòtics, broncodilatadors, antitèrmics, proves d’imatge, entre d’altres. Aquests escenaris s’han traslladat a la discussió amb els pacients. En total van participar set dones, mares i àvia, de 14 nens.

El primer punt a discutir van ser els elements més importants a la consulta amb els professionals sanitaris. Es va trobar que el tracte (29%) i la informació rebuda (28%) per part dels professionals són els elements més importants (representen aquests dos elements, aproximadament, el 60% de les mencions fetes pels participants en l’estudi). Després, la relació amb el professional (15%) sovint lligada al grau de confiança, sentir que s’atenen les demandes o necessitats (12%), la informació sol·licitada (9%) i el diagnòstic (5%).

Els participants no coneixien el concepte de pràctica de poc valor però sí que reconeixien situacions de prescripció de medicaments excessiva o de sol·licitud de proves innecessàries, especialment en els serveis d’urgències i en les consultes privadas.

Respecte a la comunicació, les participants van expressar que valoraven que els professionals es comuniquessin de manera simple i directa, explicant les raons de les decisions que es prenien. Així mateix, els va semblar important rebre per part dels professionals informació en paper, que poguessin consultar després a casa. Van expressar que els agradaria que hi haguessin més sessions informatives o grups comunitaris on s’expliquessin aquest tipus de temes i poder tenir així un major coneixement sobre aquest tipus de pràctiques.

En el nostre context, aquest és el primer estudi exploratori per identificar pràctiques de poc valor i estratègies de comunicació amb la ciutadania; es tracta de l’inici d’una sèrie d’estudis en la població.  Malgrat això, una de les limitacions amb què ens vam trobar va ser el fet que la participació va ser més baixa que l’esperada. Tot i que el terme “pràctica de poc valor” no és conegut, els participants identifiquen situacions on han viscut situacions d’aquest tipus.

És important remarcar com els pacients valoren el tracte i la informació rebuda, així como la relació professional-pacient. De la mateixa manera, els pacients reconeixen la necessitat de les habilitats de comunicació dels professionals i la necessitats d’eines de suport per assolir una comunicació efectiva.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

 

Sistemes de salut perfectes, pràctiques de molt i de poc valor i recerca qualitativa

4 Ago

La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.

Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.

I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.

Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.

La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.

Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.

Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.

Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)