Indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat

10 Nov

En un post anterior parlàvem dels avantatges d’utilitzar indicadors en l’avaluació dels serveis sanitaris. Des de l’AQuAS, ja fa temps que s’està aplicant l’ús d’indicadors per avaluar  diferents processos i àmbits assistencials, sent una de les àrees principals d’interès l’avaluació de nous models i programes d’atenció als pacients crònics. Les intervencions en el camp de l’atenció a la cronicitat són extremadament complexes ja que es caracteritzen per la concurrència de múltiples actors i nivells assistencials i per diversos components amb una intensitat molt variable en l’ús dels instruments terapèutics i tecnològics. A més, la seva efectivitat està sovint vinculada a aspectes contextuals, la qual cosa dificulta atribuir l’efecte a un component particular del programa. Llavors, tenint en compte aquest nivell de complexitat, caldria preguntar-nos: per a què l’ús d’indicadors en aquest cas? La resposta és que aquests indicadors ens poden aportar una sèrie de beneficis respecte a altres aproximacions avaluatives, com són:

  • Incorporar l’opinió i el consens dels professionals
  • La possibilitat d’incloure indicadors d’estructura i procés permetent obtenir un coneixement de l’entorn i la realitat en què s’està duent a terme la iniciativa
  • Facilitar un tipus d’avaluació més accessible i comprensible per als professionals
  • Més simplicitat i rapidesa en l’avaluació i obtenció de resultats
  • Possibilitat de definir estàndards
  • Permetre establir comparacions i objectivar tendències
  • Identificar aquelles característiques o factors d’èxit que ens puguin definir quins models són més efectius, per a quins grups de pacients crònics, en quin context i amb quin cost

El primer projecte en què l’AQuAS va començar a utilitzar els indicadors de qualitat assistencial per a l’avaluació de la cronicitat es va iniciar el 2012 amb l’encàrrec del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunt d’indicadors que permetessin avaluar la qualitat dels programes integrats d’atenció a la cronicitat de l’àmbit sanitari, entenent per integrats aquells programes en què participen de forma coordinada diferents nivells assistencials.  Seguint la metodologia descrita en el post anterior (revisió bibliogràfica, establiment d’un marc teòric i opinió dels experts) es van obtenir un total de 18 indicadors, principalment de resultats intermedis i finals, que els experts van considerar com a rellevants i factibles per avaluar aquest tipus de programes i que actualment estan en fase d’implementació (veure taula 1 i web).

Taula 1: Indicadors valorats com a rellevats i factibles per a  l’avaluació dels programes integrats d’atenció a la cronicitat

indicadors-2-paint

A partir d’aquesta experiència, l’AQuAS ha desenvolupat una proposta d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat en el marc de l’estratègia per a l’abordatge de la cronicitat del Sistema Nacional de Salud, publicat recentment. Fruit d’aquest treball van sorgir un conjunt d’indicadors considerats clau per a l’avaluació entre els quals es repetien alguns anteriorment prioritzats com ara la polimedicació, els reingressos i les hospitalitzacions evitables, però se n’incorporen de nous més relacionats amb la vivència dels pacients, com la valoració de la qualitat de vida dels pacients i cuidadors, o dels estils de vida dels pacients (veure Taula 2).

Taula 2: Proposta d’indicadors prioritzats per a la promoció de la medició de forma homogènia al conjunt del Sistema Nacional de Salud per a l’avaluació de les estratègies d’atenció a la cronicitatindicadors-2-paint-2

Posteriorment, a partir de 2014 com a encàrrec de l’Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) i del PPAC (Dept.  Salut), s’ha treballat extensament en l’avaluació de models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Aquests models no només consideren els diferents nivells assistencials del sistema sanitari sinó que afegeixen els serveis socials, peça clau en l’assistència a aquest tipus de malalts. Els objectius del projecte eren descriure l’organització i funcionament d’aquestes experiències col·laboratives, identificar barreres i facilitadors, proposar un marc conceptual d’avaluació i definir un conjunt d’indicadors vàlids en aquest context a partir dels discursos dels participants i l’experiència en estudis previs d’avaluació. Els indicadors proposats continuen tenint en compte els indicadors clàssics però es consolida l’avaluació que inclou el punt de vista de les persones, no només del pacient, sinó també dels cuidadors i dels professionals, i fent èmfasi en l’avaluació d’aquestes accions coordinades dels serveis socials i sanitaris, per exemple considerant l’evitació de processos duplicats o la realització d’intervencions conjuntes d’atenció social i sanitària.

Destacar també en aquesta línia el treball que s’està fent en el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació, i excel·lència en els serveis socials i de salut) per definir un marc d’avaluació comú social i sanitari amb proposta d’indicadors (línia L6) i en què l’AQuAS també participa conjuntament amb altres professionals de diversos àmbits. El Fòrum és una eina que ha de facilitar el debat conceptual necessari per a la transformació dels models d’atenció social i sanitària actuals en favor d’un nou model d’atenció integrada.

Finalment, seguint amb aquesta àrea d’avaluació de la integració dels serveis sanitaris i socials, l’AQuAS participa des de 2015 en el projecte del programa europeu Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Aquest projecte europeu pretén comparar, avaluar i implementar estratègies de millora en diferents experiències d’atenció integrada adreçades a gent gran no institucionalitzada, és a dir, que resideixen als seus domicilis. Així mateix, es busca l’objectiu d’assegurar que les millors iniciatives d’atenció integrada en aquest àmbit siguin aplicables i adaptables a d’altres sistemes sanitaris i regions europees. En aquest projecte es treballarà de forma simultània en 7 països europeus en base a la definició i implementació d’un conjunt d’indicadors pendents de definir ajustat a aquest tipus de població i d’enfocament integrador.

Així doncs, els indicadors són eines útils per avaluar un àmbit tan extens i complex com el de la cronicitat, i poden ser aplicats des de perspectives més o menys àmplies, és a dir, tenint en compte només els diferents nivells assistencials del sistema sanitari, o incloent també els serveis socials. Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora.

Entrada elaborada per Noemí Robles, Laia Domingo i Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Estratificació i bases de dades de morbiditat (2a part)

31 Mar
Emili Vela

(Aquest post és la continuació d’aquest altre post)

Un element fonamental per tal de poder dur a terme l’estratificació de la població per grups de risc són els sistemes d’informació. Cal, doncs, disposar d’una base de dades que integri la informació recollida en els diferents registres sanitaris i per donar resposta a aquesta demanda, es va crear la base de dades de morbiditat poblacional.

La qüestió és que cada cop es fa més èmfasi en la necessitat de proporcionar als pacients una atenció social i sanitària integral i integrada, però l’anàlisi i l’avaluació d’aquesta atenció no es pot dur a terme correctament amb uns sistemes d’informació fragmentats, sinó que s’ha de fer a partir de la integració de les dades que contenen.

Estructura de la base de dades de morbiditat poblacional

La base de dades de morbiditat poblacional es fonamenta sobre un sistema de taules relacionades que pivoten al voltant de la taula d’usuaris, que recull les principals dades de l’assegurat (demogràfiques o estat de salut, per posar dos exemples).

Actualment hi ha tres taules més, la taula de diagnòstics, la de contactes amb serveis sanitaris i la de farmàcia, però aquest tipus d’estructura permet, amb relativa facilitat, incorporar tant informació de nous registres (consultes externes, diàlisi, teràpia respiratòria, etc.), com noves taules amb altra informació rellevant, com per exemple de resultats de determinacions clíniques:

Figura 1. Estructura i contingut de la base de dades de morbiditat poblacional. La taula de determinacions clíniques, en gris, encara no està implementada.

Taula d'assegurats

La base de dades de morbiditat poblacional integra la informació dels següents registres:

  • Registre Central d’Assegurats (RCA): gestionat des de la Gerència d’atenció ciutadana del CatSalut. Aquest registre proporciona fonamentalment tota la informació de residència, sociodemogràfica i de l’estat vital dels assegurats.
  • Registres del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD): gestionats per la Divisió d’anàlisi de la demanda i l’activitat del CatSalut. Aquests registres alimenten tant la taula de diagnòstics com la de contactes. Existeixen diferents registres per recollir la informació de les línies assistencials:
  • Hospitalització (CMBD-HA): informació proporcionada pels hospitals generals d’aguts (ingressos, cirurgia major ambulatòria, hospitalitzacions domiciliàries, hospital de dia) del període 2005-2014
  • Sociosanitari (CMBD-SS): informació de l’atenció proporcionada pels centres sociosanitaris d’internament (llarga i mitja estada i UFISS) i equips d’atenció ambulatòria (PADES) del període 2005-2014.
  • Hospitalització psiquiàtrica (CMBD-SMH): informació de l’atenció proporcionada pels hospitals monogràfics psiquiàtrics del període 2005-2014.
  • Salut mental ambulatòria (CMBD-SMP): informació de l’atenció proporcionada pels centres de salut mental ambulatòria del període 2005-2014.
  • Atenció primària (CMBD-AP): informació de l’atenció proporcionada pels equips d’atenció primària del període 2010-2014.
  • Urgències (CMBD-UR): informació de l’atenció a urgències (hospital i CUAP) del període 2013-2014.
  • Registre d’activitat de farmàcia (RAF): gestionat per la Gerència de farmàcia i del medicament del CatSalut. Aquest registre proporciona tota la informació de dispensació farmacèutica ambulatòria del període 2011-2014.
  • Registre de facturació de serveis sanitaris (RF): gestionat per la divisió de provisió de serveis assistencials. Aquest registre proporciona informació de tota aquella activitat finançada pel CatSalut, però que no compta amb un registre específic: consultes externes hospitalàries, diàlisi, oxigenoteràpia domiciliaria, rehabilitació o transport sanitari no urgent. Aquest registre proporciona fonamentalment informació a la taula de contactes pel període 2011-2014.

Les utilitats de la base de dades de morbiditat poblacional són múltiples, l’estratificació poblacional, l’anàlisi específic de determinats problemes de salut (fractura de fèmur, IC, MPOC,…), l’elaboració d’indicadors poblacionals d’eficiència en la utilització de recursos, etc.

Podem concloure que, pel volum de dades que integra, aquesta base de dades té les característiques d’un “big data” estructurat, amb una considerable capacitat de creixement i d’adaptació a nous requeriments i fonts de dades i ofereix unes enormes possibilitats d’anàlisi.

Entrada elaborada per Emili Vela, responsable dels Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat (MSIQ). Àrea d’Atenció Sanitària. CatSalut.

 

Indicadors per a l’avaluació dels serveis sanitaris

4 Feb

Què són i com es defineixen els indicadors?

En l’àmbit de l’avaluació clínica, i concretament de la qualitat assistencial, un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció, i, a través de diverses estratègies d’anàlisi, que el que es busca en darrera instància és la millora de la qualitat: avaluar per a millorar.

La metodologia que s’utilitza per a la construcció o desenvolupament d’indicadors per l’avaluació de la qualitat dels serveis destaca per la combinació de diferents metodologies. Per començar, a l’hora d’elaborar els indicadors, és habitual i recomanable partir d’un marc conceptual de referència, de forma que en aquest hi puguin quedar reflectits aspectes sobre l’enfocament de l’avaluació, les dimensions, atributs, àrees i aspectes clau de l’atenció propis de l’àmbit d’estudi, així com la població diana. Per altra banda, en el procés de definició dels indicadors es poden tenir en compte dues fonts: l’evidència científica i l’opinió dels experts.

La revisió de la bibliografia permet tenir en compte l’evidència científica disponible i l’experiència prèvia en l´ús de l’indicador. La revisió de l’evidència científica assegura la validesa, tant de constructe (l’indicador mesura el que té per objectiu mesurar), com de criteri (l’indicador es correlaciona fortament amb un resultat final o una altra mesura que es considera el mètode de referència –gold standard). A més, l’experiència prèvia en l’ús d’un indicador en concret aporta coneixement sobre l’acceptabilitat o utilitat del mateix. En general, als usuaris els sembla útil l’indicador si variacions en els seus valors són deguts a canvis en la qualitat assistencial i a l’inversa.

Respecte a l’opinió del experts, cal destacar els avantatges que aporta l’ús de tècniques de consens durant el procés d’identificació i selecció dels indicadors, una metodologia de treball altament participativa. Habitualment es parteix d’un consens més focalitzat (per exemple, un grup de professionals experts que es pot acompanyar de l’opinió també d’un grup pacients i usuaris) per estendre’s posteriorment a un grup més ampli de col·lectius relacionats. Així, la implicació d’un nombre important de participants en el consens dels indicadors reforça la incrustació (embededness) de l’estratègia avaluativa i la corresponsabilització, facilitant l’adopció i la utilització final dels mateixos.

Figura 1. Combinació de metodologies per a la construcció d’indicadors

Metodologia Construcció Indicadors

Com s’implementen?

Un cop definits els indicadors comptem amb diferents abordatges per a la seva implementació. Entre ells trobem l’anàlisi de l’acompliment (desempeño en castellà i performance en anglès) i la comparació entre unitats d’anàlisi (benchmarking en anglès) ja siguin aquestes organitzacions, centres, serveis, equips o professionals. En el primer cas es busca analitzar la relació entre els guanys en salut (en quantitat i qualitat, els outcomes) i els recursos emprats, és a dir, el valor de l’atenció sanitària. La idea és conèixer la distància (o el gap) que hi ha entre el que es pot aconseguir amb la tecnologia i els recursos actuals (eficàcia, el màxim potencial) i el que realment s’està aconseguint (efectivitat), ajustat pels recursos disponibles i altres variables que influeixen sobre el resultat.

Figura 2. Exemple de representació gràfica d’indicadors utilitzats per fer anàlisi d’acompliment (performance). En aquest cas es tractaria d’un mapejat per àrees bàsiques de salut (ABS) de les raons de casos observats/esperats de l’indicador objecte d’estudi.

MapejatFont: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalment, si fem un pas més enllà trobaríem en el benchmarking, que ens serveix per fer avaluacions comparatives. Bàsicament, consisteix en utilitzar com a “comparadors” o benchmarks aquells productes, serveis o processos de treball que pertanyen a organitzacions i que evidenciïn les millors pràctiques sobre l’àrea d’interès, amb el propòsit de transferir el coneixement de les millors pràctiques i la seva aplicació.

Figura 3.Exemple de representació gràfica d’un indicador utilitzat per fer comparacions entre unitats d’anàlisi (benchmarking)

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Font: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada per Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo.