“Practising wisely”: de Canadà a Catalunya passant per Copenhaguen

5 Des
Johanna Caro Mendivelso

Seguim amb la temàtica del Preventing Overdiagnosis que vam veure en aquest altre post però des d’una perspectiva més pràctica amb experiències d’implementació per reduir pràctiques de poc valor i, per tant, el sobrediagnòstic i el sobretractament, en la línia del projecte Essencial d’AQuAS.

I és que ens continuen interessant temes d’aquest congrés. Des de la perspectiva d’implementació, es van realitzar tallers i comunicacions que van poder tractar aquests temes. Destacaria: “The difficult art of un-doing”, que va oferir un marc teòric d’implementació enfocat a “deixar de fer” amb una dinàmica de “role play” entre metges i pacients. Aquest taller, liderat per John Brodersen i Iona Heath, va exposar els desafiaments a què els professionals actualment s’enfronten a l’hora d’incorporar noves eines tant per comunicar aquests temes, com per utilitzar les decisions compartides en la seva pràctica clínica.

A mesura que augmenta l’evidència sobre aquests temes, el nou repte és saber com utilitzar aquest coneixement. A partir de l’experiència dels metges de família es van descriure exemples de visites clíniques que van demostrar com el coneixement dels conceptes de sobrediagnòstic i sobretractament poden integrar-se en el procés de decisions compartides en el moment de la consulta.

També durant el congrés va haver-hi una formació orientada als professionals que estaven interessats en aprendre sobre els conceptes bàsics del sobrediagnòstic i que desconeixien fins aquell moment. La major part eren professionals assistencials que tracten pacients en la seva pràctica clínica habitual. Aquest espai els va permetre adquirir aquest tipus de coneixement per poder integrar-lo en les seves visites.

Així mateix, es va presentar la iniciativa “Practising Wisely” dels metges de família de l’Ontario College (OFCP), que han desenvolupat una intervenció basada en tallers pràctics dirigits a metges de família per reduir la sobreutilització en atenció primària. Aquesta iniciativa va començar el 2011 i s’està implementant en la major part del Canadà.

L’objectiu és que els professionals puguin desenvolupar habilitats per mantenir converses complexes amb els seus pacients (per exemple, relacionades amb el sobrediagnòstic) i posar en pràctica el procés de decisions compartides.

El taller consta de quatre mòduls d’una hora i mitja i introdueix una reflexió sobre les proves diagnòstiques i els tractaments excessius, la detecció del càncer i la vigilància excessiva de la malaltia. S’aborden pràctiques clíniques de poc valor com ara les proves d’imatge en dolors lumbars, prescripció d’inhibidors de la bomba de protons i estatines, desprescipció en adults d’edat avançada i analítiques anuals en població sana. També es va presentar com es va dur a terme l’avaluació dels professionals centrada en l’adquisició de coneixements i de satisfacció per poder identificar barreres i possibles aspectes de millora en els tallers.

D’altra banda, també es van presentar experiències interesants desenvolupades a Catalunya. Carolina Requeijo, de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, va presentar la iniciativa de DianaSalud i l’impacte que ha tingut com a eina útil per millorar l’adequació de la pràctica clínica i la identificació de recomanacions que evitin pràctiques de poc valor. Així mateix, Karla Salas, des del mateix hospital, va mostrar els resultats d’una enquesta per avaluar el coneixement i l’aplicabilitat clínica de les recomanacions de les pràctiques de poc valor entre metges i gestors a Espanya.

En l’àmbit de l’atenció primària, Carles Brotons, de l’Equip d’Atenció Primària Barcelona Sardenya, va presentar els resultats d’un estudi sobre l’impacte d’utilitzar una guia americana, britànica i europea sobre l’avaluació del risc cardiovascular i Carles Llor, de l’institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, va presentar l’estudi de sobrediagnòstic de l’etiologia bacteriana en les exacerbacions agudes de malaltia pulmonar obstructiva crònica i les discrepàncies de les guies de pràctica clínica actuals a nivell estatal.

Finalment, aquest congrés va posar en relleu la necessitat d’utilitzar eines de comunicació per integrar els conceptes de sobrediagnòstic i sobretractament en la pràctica clínica i abordar aquests temes amb els pacients. Cada vegada són més les experiències sobre implementació d’intervencions per deixar de fer i l’adequació de la pràctica clínica, experiències que es presenten en aquest fòrum científic i que posen de manifest la seva rellevància en la provisió de serveis i en la qualitat de l’atenció sanitària, elements que són també l’horitzó del projecte Essencial.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Preventing Overdiagnosis 2018: tres elements clau per reduir el sobrediagnòstic

8 Nov
Johanna Caro Mendivelso

Aquest any la conferència anual del Preventing Overdiagnosis es va realitzar a Copenhaguen copatrocinada per l’Organització Mundial de la Salut i va comptar amb la participació d’aproximadament 30 països.

L’espai que es genera en aquesta conferència permet tractar el tema de com els professionals de la salut, investigadors i pacients poden implementar solucions als problemes relacionats amb el sobrediagnòstic, el sobretractament i la sobreutilització a partir de l’evidència disponible.

En general, els temes que es van tractar van ser la implementació de recomanacions per “deixar de fer”, el repte d’abordar el diagnòstic excessiu a la visita clínica, l’impacte del sobrediagnòstic, el fet de convertir la ciutadania en pacients  i el paper dels factors de risc en el diagnòstic excessiu.

John Brodersen, professor de medicina de família de la Universitat de Copenhaguen, inicia la conferència reflexionant sobre què és i què no és el sobrediagnòstic. En general, el sobrediagnòstic significa fer que les persones siguin pacients innecessàriament, s’identifiquen problemes que mai causarien danys o es medicalitzen experiències de la vida quotidiana a partir d’una ampliació de les definicions de les malalties. Aquest sobrediagnòstic pot desencadenar una cascada de tractaments excessius.

Posteriorment, Iona Heath, metgessa de família i membre del comitè organitzador del Preventing Overdiagnosis,  pregunta a l’audiència Why we are so afraid of normal?  (Per què tenim tanta por de ser normals?). Reflexiona sobre per què els metges tenen tendència a afanyar-se a fer un diagnòstic i posa de manifest que la feina de definició de “qui és normal” és tot un desafiament. Qui ha de definir qui és normal i en base a criteri?

Gisle Roksund, metge de família de Noruega planteja que la tendència general en medicina és: “troba-ho abans i fes més”. Així mateix, remarca que s’estan etiquetant persones com a malalts amb condicions “pre” quan no n’estan. Acaba dient que la vida mateixa és una condició de “premortalitat”.

Per la seva banda, Paul Glasziou, metge de família i professor de la Universitat de Bond Australia va presentar els tres punts clau per reduir el sobrediagnòstic: la reducció de la sobredetecció, la sobredefinició i la medicalització.  Juan Pablo Brito, endocrinòleg i investigador de la Clínica Mayo, en la seva conferència del diagnòstic centrat en la persona, parla d’un terme nou: extradiagnòstic; terme que es referiria a quan el diagnòstic no és apropiat per la biologia, el context o les preferències d’un pacient. El diagnòstic centrat en el pacient es basa en identificar el problema i dur a terme les accions per resoldre’l. És a dir, “arribar junts a una conclusió que tingui sentit intel·lectual, emocional i pràctic“.

En salut mental, Allen Frances, psiquiatra en els Estats Units, va esmentar que el sobrediagnòstic en psiquiatria podria evitar-se si els metges de família disposessin de més temps a la seva consulta per conèixer els seus pacients.

D’altra banda, Steven Woloshin i Lisa Schwartz, metges internistes i codirectors del Center for Medicine and Media en el The Dartmouth Institute, expliquen que algunes campanyes publicitàries poden ampliar les definicions de les malalties i això pot generar un sobrediagnòstic i una medicalització de les experiències de la vida. Aquestes reflexions posen de manifest la importància de l’existència d’una regulació sobre aquestes campanyes.

Finalment, el Preventing Overdiagnosis és un espai que permet compartir experiències tant teòriques com pràctiques de tot allò que actualment s’està duent a terme a nivell mundial respecte al sobrediagnòstic i al sobretractament.

Des d’AQuAS i en col·laboració amb professionals de la salut i societats científiques, el projecte Essencial intenta abordar aquests temes a Catalunya contextualitzant-los en el nostre entorn i intentant implementar recomanacions que eviten les pràctiques de poc valor.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).

Pràctiques clíniques de poc valor: els metges opinen!

19 Mai
Johanna Caro
Johanna Caro

Seguim amb la temàtica de sobrediagnòstic i sobretractament que ja vam veure en aquest post i en aquest altre post però des d’una altra perspectiva: la del professional de salut.

L’any 2015, AQuAS en col·laboració amb l’ICS va iniciar una experiència pilot per evitar pràctiques de poc valor en atenció primària. Amb l’objectiu d’explorar i descriure el coneixement i les opinions dels metges de família i pediatres sobre aquestes pràctiques, es va realitzar una enquesta en atenció primària. L’enquesta, que es contestava en línia de manera anònima, es va enviar a 735 professionals de la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, amb una taxa de resposta d’un 34%.

Figura 1. Detall de l’enquesta

Essencial - Cuestionario

Vegem alguns dels resultats de l’enquesta.

Quina és la situació de les pràctiques clíniques de poc valor?

El 69% dels metges d’atenció primària consideren que les pràctiques de poc valor en el nostre entorn són molt freqüents (9%) i freqüents (60%). En la seva pràctica clínica, aproximadament un 80% dels metges es troben en una situació de prendre una decisió sobre la sol·licitud d’una prova o prescripció d’un tractament innecessari almenys una vegada a la setmana.

Pregunta: Segons la seva opinió, la prescripció de proves, procediments i tractaments innecessaris en l’atenció sanitària del nostre entorn és:

Essencial-Enquesta 1Freqüència

Pregunta: A la seva consulta, amb quina freqüència es troba en una situació de prendre una decisió sobre la sol·licitud d’una prova o prescripció d’un tractament innecessari?

Essencial-Enquesta 2Freqüència

Quins són els motius?

Segons els metges, els principals motius de les pràctiques de poc valor són la manca de temps en la consulta (74%), la necessitat de tenir més informació (dubtes o incertesa per part del professional) (63%) i la demanda per part del pacient de prescripció d’una prova o tractament (37%).

Pregunta: Hi ha diverses raons perquè els clínics sol·liciten una prova o tractament innecessaris. En la seva pràctica clínica, quines de les següents raons pensa que tenen influència sobre aquesta decisió?

Essencial-Enquesta 3Raons

Es parla d’aquest tema a les consultes?

Els metges a la seva consulta parlen amb els seus pacients de manera freqüent (52%) dels potencials riscos de proves o tractaments, mentre que no parlen de manera freqüent (21%) dels seus costos.

Hi ha solucions?

Els metges pensen que els que estan en la millor posició per abordar l’excés de pràctiques clíniques de poc valor són els professionals clínics (88%), els elaboradors de guies de pràctica clínica (57%), el Departament de Salut, en termes de polítiques sanitàries (39%) i representants acadèmics/científics (33%).

Així mateix, consideren que les iniciatives més efectives per reduir aquestes pràctiques són: disposar de més temps de consulta per poder discutir amb el pacient les alternatives existents (87%), comptar amb suport del centre en cas de denúncies o queixes del pacient en no realitzar determinades proves (65%), integrar la informació del pacient i compartir-la entre els diferents nivells assistencials (64%), o realitzar una intervenció publicitària adreçada a conscienciar la ciutadania (62%).

Pregunta: En la seva opinió, com d’efectives poden ser les següents iniciatives per reduir el nombre de proves, procediments i tractaments innecessaris?

Essencial-Enquesta 4AccionsEfectives

A Catalunya, aquesta és la primera enquesta sobre coneixements i opinions de metges pel que fa a pràctiques de poc valor. És rellevant que aquestes pràctiques són molt freqüents en l’àmbit d’atenció primària. En un altre context, una enquesta als Estats Units de la iniciativa Choosing Wisely, va mostrar que els metges també consideren aquestes pràctiques freqüents i les afronten almenys una vegada per setmana. Entre les raons per les quals tenen lloc aquest tipus de pràctiques de poc valor es troba la preocupació per denúncies per mala praxi, la seguretat del professional (confirmació diagnòstica) i les peticions dels pacients.

Segons els resultats de la nostra enquesta, els metges són els que estan en la millor posició d’abordar el tema, però també l’organització sanitària hi té un paper fonamental. Pot ser que les pròpies característiques del sistema de salut i els professionals sanitaris no siguin conscients dels costos que suposen les proves, procediments o tractaments.

A partir d’aquesta enquesta i amb l’experiència en el projecte Essencial, considerem que cal una estratègia multifactorial –que inclogui aspectes organitzatius, a nivell del professional i del pacient– per reduir les pràctiques de poc valor.

Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).